林穎 蘇煥鈞 張霞 張泳

作者單位：1廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院眼視光科，柳州 545005；2山東省立醫(yī)院眼科，濟(jì)南 250000

中國(guó)已步入老齡化社會(huì)，隨著老年人眼健康的廣泛重視，老視的矯正已成為廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)準(zhǔn)分子激光治療老視涌現(xiàn)出了較多設(shè)計(jì)方案進(jìn)行老視補(bǔ)償。目前臨床上比較常用的是單眼視的方法設(shè)計(jì)，即在準(zhǔn)分子激光切削時(shí)主導(dǎo)眼全矯用于視遠(yuǎn)，非主導(dǎo)眼保留-1.50～-0.50 D用于視近。Q值調(diào)整的個(gè)性化老視手術(shù)則是通過(guò)非主視眼調(diào)整角膜Q值，在角膜表面形成非球面的角膜形態(tài)，增加眼的焦深，從而提高老視患者的近視力，調(diào)整以后中央?yún)^(qū)用于視近，周邊區(qū)用于視遠(yuǎn)。瞳孔大小對(duì)視功能有著重要影響，隨著年齡的增長(zhǎng)瞳孔的大小和反應(yīng)會(huì)有一定程度的改變；另外，瞳孔還受光照強(qiáng)度、調(diào)節(jié)、心理、藥物和疾病的影響，上訴這些因素都會(huì)影響老視激光手術(shù)后視功能和視覺(jué)質(zhì)量。迄今為止，老視激光手術(shù)后瞳孔對(duì)光反應(yīng)以及瞳孔與視覺(jué)質(zhì)量方面的研究較少，為此，本研究通過(guò)觀察老視屈光手術(shù)后瞳孔對(duì)光反應(yīng)的參數(shù)變化，評(píng)估不同瞳孔直徑患者老視屈光術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020 年1—12 月于廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院眼視光中心行飛秒激光聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond assisted laser in situkeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）治療的中度近視合并老視的患者60例（120眼），年齡39～49（43.5±3.3）歲，其中男29例，女31例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①戴近視全矯正鏡片，近視力小于0.4；近視度數(shù)≤-3.00 D且＞-6.00 D，散光小于1.50 D；②遠(yuǎn)距離最佳矯正視力（BCVA）不低于0.8；③屈光度數(shù)穩(wěn)定至少2 年；④瞳孔居中、正圓、直接及間接對(duì)光反射良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圓錐角膜或者疑似圓錐角膜；②角膜厚度≥500 μm；③白內(nèi)障、青光眼等眼部手術(shù)史，有年齡相關(guān)性黃斑變性，無(wú)糖尿病等嚴(yán)重的全身性疾病。本研究遵循赫爾辛基宣言，通過(guò)柳州市工人醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)證（批號(hào)：Z20200556），所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 眼部常規(guī)檢查

分別在術(shù)前，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月測(cè)量患者單眼的裸眼遠(yuǎn)視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力、近視力、眼壓、電腦驗(yàn)光、角膜地形圖、角膜厚度、眼前節(jié)、眼底。由于患者是單眼視矯正的手術(shù)設(shè)計(jì)，所以患者術(shù)后的比較是雙眼遠(yuǎn)視力（Uncorrected distance visual acuity,UCDVA）和近視力（Uncorrected near visual acuity,UCNVA）。

1.2.2 角膜前表面像差的測(cè)量

采用Pentacam眼前節(jié)測(cè)量評(píng)估系統(tǒng)（廣州達(dá)美康醫(yī)療器械有限公司），分別在術(shù)前，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月對(duì)3 組患者進(jìn)行像差測(cè)量，設(shè)定瞳孔直徑為8 mm。測(cè)量角膜前表面的高階像差均方根（Higher order root mean square aberration，RMSh）、垂直彗差（C7），水平彗差（C8）和球差（C12），每項(xiàng)指標(biāo)各測(cè)量3次，取其平均值。

1.2.3 動(dòng)態(tài)瞳孔測(cè)量?jī)x檢查

使用動(dòng)態(tài)瞳孔測(cè)量?jī)x（MonCV3 Metrovision，法國(guó)Perenchies公司）測(cè)量患者不同光照環(huán)境下瞳孔直徑和對(duì)光反應(yīng)的變化。本研究對(duì)患者眼球位置、雙眼位、瞳孔大小及眨眼情況等通過(guò)一個(gè)880 nm的近紅外燈和近紅外攝像頭進(jìn)行監(jiān)控。刺激條件：選用高亮度、高分辨率高刷新率的50 cm彩色光電刺激器。屏幕最大亮度為300 cd/m，最小亮度＜0.001 cd/m，雙眼同時(shí)進(jìn)行。在中間視覺(jué)光照環(huán)境（1 cd/m）下按瞳孔大小分為3 組：小瞳孔（Small pupil group，SPG）（≤5.5 mm）、中瞳孔（Medium pupil group，MPG）（5.6～6.4 mm）和大瞳孔（Large pupil group，LPG）（≥6.5 mm）。

將患者置于統(tǒng)一黑暗環(huán)境中進(jìn)行暗適應(yīng)5 min，下頜置于下頜托上，額頭頂住額托，雙眼平視正前方刺激屏中心點(diǎn)，攝像頭獲取眼部實(shí)時(shí)圖像及不同光照環(huán)境下瞳孔直徑的變化。由暗到亮視覺(jué)環(huán)境依次測(cè)量，重復(fù)測(cè)量3次取其平均值。然后測(cè)量瞳孔對(duì)光反應(yīng)，眼部直視刺激點(diǎn)，100 cd/m，總強(qiáng)度20 cd.s/m的背景光點(diǎn)亮200 ms后熄滅3 300 ms，依次循環(huán)持續(xù)90 s，得到雙眼瞳孔反應(yīng)曲線及對(duì)光反應(yīng)變化。瞳孔對(duì)光反應(yīng)參數(shù)包括瞳孔初始直徑、收縮幅度、收縮持續(xù)時(shí)間、收縮速度、擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間和擴(kuò)張速度等。瞳孔對(duì)光反應(yīng)過(guò)程中，開(kāi)始的瞳孔直徑即為瞳孔起始直徑；瞳孔在收縮過(guò)程中的直徑變化為收縮幅度；瞳孔自開(kāi)始收縮到停止收縮所經(jīng)時(shí)間為收縮持續(xù)時(shí)間；瞳孔自開(kāi)始擴(kuò)張到停止擴(kuò)張所經(jīng)時(shí)間為擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間；瞳孔在單位時(shí)間（s）內(nèi)直徑變化為收縮或擴(kuò)張速度。

1.3 手術(shù)設(shè)計(jì)

采用主視眼屈光度全矯，而非主視眼根據(jù)每位患者年齡患者近距離用眼習(xí)慣，保留-1.50～-0.50 D球鏡度數(shù)?；颊吲浯魃鲜鰡窝垡暢C正鏡片，進(jìn)行雙眼遠(yuǎn)視力、近視力檢查，雙眼視覺(jué)功能檢查。根據(jù)上述檢查結(jié)果對(duì)保留的球鏡度數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。通過(guò)Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)得到角膜的e值，將雙眼e值以及切削目標(biāo)值輸入Wavelight EX500 型準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)的切削設(shè)計(jì)軟件中，選擇非球面性優(yōu)化切削的F-CAT模式，目標(biāo)Q值設(shè)為ΔQ＜0.6，C4 值隨之發(fā)生變化，進(jìn)而調(diào)整目標(biāo)球鏡度數(shù)，使C4值接近于Q值調(diào)整前的數(shù)值，切削深度盡量接近調(diào)整Q值前的切削深度。

使用德國(guó)Wavelight FS200飛秒激光系統(tǒng)制作角膜瓣，厚度為110 μm，Wavelight EX500 500Hz準(zhǔn)分子激光器進(jìn)行切削，光學(xué)區(qū)直徑為6.5 mm。所有手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.4 術(shù)后用藥

術(shù)后第1天給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，用藥2周；0.1%氟米龍滴眼液滴眼，每日4次，每周遞減1 次，持續(xù)用藥4 周；使用聚乙二醇滴眼液滴眼，每日4次，持續(xù)用藥3個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性病例對(duì)照研究。采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布且方差齊，以表示。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)瞳孔收縮反應(yīng)、視力、像差的變化，術(shù)前不同組間各瞳孔反射參數(shù)的比較采用ANOVA方差分析。采用LSD-

t

檢驗(yàn)兩兩比較，進(jìn)一步分析不同組間各瞳孔反射參數(shù)。以

P

＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組患者術(shù)前年齡、性別、等效球鏡度、散光、遠(yuǎn)近視力以及瞳孔反應(yīng)的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05），見(jiàn)表1—2。

2.2 術(shù)后視力

術(shù)后1 個(gè)月，3 組患者的UCDVA（

F

=1.38，

P

=0.054）和UCNVA（

F

=1.26，

P

=0.053）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)，MPG組和SPG組的UCDVA高于LPG組（術(shù)后3 個(gè)月：

F

=10.62，

P

＜0.001；

F

=14.21，

P

＜0.001；術(shù)后6個(gè)月：

F

=14.88，

P

＜0.001；

F

=14.81，

P

＜0.001）；SPG組和MPG組的UCNVA均值優(yōu)于LPG組（術(shù)后3 個(gè)月：

F

=37.62，

P

＜0.001；

F

=25.62，

P

＜0.001；術(shù)后6個(gè)月：

F

=37.60，

P

＜0.001；

F

=38.11，

P

＜0.001），見(jiàn)表3。在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中，MPG組（95%）患者的近視力滿意度稍高于LPG組（89%）和SPG組（91%）。

2.3 瞳孔反應(yīng)變化

術(shù)后1、3、6個(gè)月，SPG組和MPG組患者的瞳孔收縮幅度、收縮速度和瞳孔收縮持續(xù)時(shí)間均大于LPG組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＜0.001）。術(shù)后1、3和6個(gè)月時(shí)，瞳孔收縮潛伏期在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；SPG組和MPG組瞳孔擴(kuò)張潛伏期優(yōu)于LPG組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間和擴(kuò)張速度間在3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，3組患者瞳孔收縮幅度有所變化，瞳孔收縮速度減慢，擴(kuò)張速度加快；至術(shù)后6個(gè)月時(shí)，3組患者的瞳孔反應(yīng)參數(shù)未恢復(fù)至術(shù)前水平，見(jiàn)表4。

表1.不同瞳孔大小3組患者FS-LASIK術(shù)前一般資料
Table 1.Preoperative general data of three groups of patients with different pupil sizes before FS-LASIK operation

LPG,large pupil group;MPG,medium pupil group;SPG,small pupil group.UCDVA,uncorrected distance visual acuity;UCNVA,uncorrected near visual acuity.

表2.不同瞳孔大小3組患者FS-LASIK術(shù)前瞳孔參數(shù)
Table 2.Pupil parameters of three groups of patients with different pupil sizes before FS-LASIK operation

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviations.LPG,large pupil group;MPG,medium pupil group;SPG,small pupil group.

表3.不同瞳孔大小3組患者FS-LASIK術(shù)后最佳矯正遠(yuǎn)視力和近視力比較（LogMAR）
Table 3.Comparision of the UCDVA and UCNVA in three different pupil sizes’ groups after FS-LASIK surgery (LogMAR)

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviations.LPG,large pupil group;MPG,medium pupil group;SPG,small pupil group.UCDVA,uncorrected distance visual acuity;UCNVA,uncorrected near visual acuity.

2.4 像差的變化

如表5 所示，術(shù)后6 個(gè)月，3 組患者非主視眼的RMSh均增加，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=20.57,

P

＜0.001）。3 組患者非主視眼C7 和C8 值均向正值方向變化，LPG組患者增加最多，3 組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（C7:

F

=13.54，

P

＜0.001；C8:

F

=17.46，

P

＜0.001）。術(shù)后6 個(gè)月，3組患者非主視眼C12 均增加，LPG組患者增加最多，3 組患者間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=15.27，

P

＜0.001）。

表4.不同瞳孔大小3組患者Q值調(diào)整 FS-LASIK術(shù)后瞳孔參數(shù)的變化
Table 4.Changes in pupil reaction parameters after Q-value adjustment FS-LASIK sugery among 3 different pupil sizes'groups

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviation.LPG,large pupil group;MPG,medium pupil group;SPG,small pupil group.,compared with LPG,＜0.001.

表5.不同瞳孔大小3組患者Q值調(diào)整 FS-LASIK術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月非主視眼像差的改變
Table 5.The changes of patients' nondominant eye aberration before and after Q-value adjustment FS-LASIK surgery

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviations.LPG,large pupil group;MPG,medium pupil group;SPG,small pupil group.,compared with preoperation,＜0.001.RMSh,root mean square of total higher-order aberration;C7,vertical coma;C8,horizontal coma;C12,spherical aberration.

3 討論

激光老視手術(shù)是矯治老視的主要方法，具有較高的安全性和有效性，其中單眼視的方法是目前臨床上常用的方法之一。非主視眼引入的負(fù)性球差增加眼的焦深，從而提高老視患者的近視力，調(diào)整以后中央?yún)^(qū)用于看近，周邊區(qū)用于看遠(yuǎn)。有研究顯示，單眼視原理設(shè)計(jì)的老視手術(shù)能夠給患者帶來(lái)清晰的遠(yuǎn)近視力。Courtin等通過(guò)6個(gè)月的觀察顯示91%的患者可以獲得1.0 以上的遠(yuǎn)視力，83%的患者可以獲得J1 以上的近視力。但是很多研究都是針對(duì)6 mm瞳孔直徑，而非主視眼引入的負(fù)性球差，中央?yún)^(qū)用于看近，周邊區(qū)用于看遠(yuǎn)，如果瞳孔直徑過(guò)大或者過(guò)小將會(huì)影響老視手術(shù)后的效果。有研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者暗適應(yīng)下的瞳孔直徑將會(huì)減小，瞳孔對(duì)光反射的潛伏期延長(zhǎng)，而且反應(yīng)幅度減小、反應(yīng)速度降低。另有研究顯示LASIK術(shù)后1 個(gè)月患者的暗視瞳孔會(huì)較術(shù)前減小，尤其在中高度近視的患者中，瞳孔的變化會(huì)更加明顯，且隨著近視程度的加深，瞳孔直徑的減小會(huì)更加顯著。本研究為了排除度數(shù)對(duì)術(shù)后瞳孔的影響，故選擇中度近視的患者作為研究對(duì)象。本研究按照術(shù)前瞳孔大小將患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月SPG組和MPG組患者的收縮幅度、收縮速度和瞳孔收縮持續(xù)時(shí)間均大于LPG組，這與以往的研究結(jié)果相似。本研究推測(cè)近視患者在LASIK術(shù)后雙眼變?yōu)檎曆?，近距離工作時(shí)所需要調(diào)節(jié)增加，同時(shí)調(diào)節(jié)性集合也增加，從而導(dǎo)致瞳孔縮小。瞳孔大的患者由于進(jìn)入眼內(nèi)的光線較瞳孔小的患者多，因此造成視網(wǎng)膜周邊離焦增大。周邊離焦的增大會(huì)導(dǎo)致角膜垂直和水平徑向的屈光力增高，在一定程度上降低了視近所需要的調(diào)節(jié)，從而導(dǎo)致瞳孔大的患者在收縮潛伏期、收縮速度以及持續(xù)時(shí)間上低于瞳孔小的患者。

Q值引導(dǎo)個(gè)體化切削模式是基于角膜的非球面設(shè)計(jì)。通過(guò)設(shè)定目標(biāo)Q值補(bǔ)償激光切削后的生物機(jī)械效應(yīng)和余弦效應(yīng)，從而降低手術(shù)源性高階像差的引入。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)RMSh均較術(shù)前增加，與李慧等的研究是一致的。本研究SPG組和MPG組患者的RMSh、C7、C8和C12增加的幅度均較LPG組小，與以往的研究結(jié)果是相似的，隨著瞳孔直徑的增加，高階像差會(huì)逐步增加，其中球差增加最明顯，其次是彗差。隨著瞳孔直徑的增大，更多的周邊光線進(jìn)入眼內(nèi)，周邊光線和近軸光線不能聚焦在一個(gè)平面上，會(huì)干擾眼底的成像。因此，高階像差的增加會(huì)引起術(shù)后眩光、光暈等視覺(jué)質(zhì)量下降等問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，SPG組和MPG組患者的近視力滿意度高于LPG組。這也證實(shí)了隨著瞳孔的增大，高階像差的增加會(huì)導(dǎo)致視覺(jué)質(zhì)量的下降。

本研究中尚存在一定不足：如樣本量較少、研究時(shí)間較短。本研究只測(cè)量了術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月內(nèi)Q值調(diào)整的個(gè)性化老視手術(shù)后患者瞳孔反應(yīng)變化，未能對(duì)術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間瞳孔反應(yīng)以及屈光狀態(tài)等因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察，而且未能對(duì)主視眼和非主視眼瞳孔反應(yīng)的差異分別進(jìn)行比較。這些都有待于今后進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)Q值調(diào)整的個(gè)性化老視手術(shù)后，中、小瞳孔患者的收縮幅度、收縮速度和瞳孔收縮持續(xù)時(shí)間優(yōu)于大瞳孔患者，而且中、小瞳孔患者的RMSh、C7、C8和C12增加的幅度均低于大瞳孔患者，可為今后個(gè)體老視患者在手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)提供依據(jù)。本研究還存在一定不足之處，下一步將增長(zhǎng)隨訪時(shí)間以觀察超個(gè)性化老視手術(shù)后更遠(yuǎn)期的瞳孔反應(yīng)變化和像差變化，以期為臨床工作提供更充分的依據(jù)，最終使患者獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量。

利益沖突

本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

林穎：課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。蘇煥鈞、張泳：參與收集數(shù)據(jù)，修改論文并參與編輯部修改意見(jiàn)的修改。張霞：參與收集數(shù)據(jù)，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論