孫雪雁

大連市中心醫(yī)院 116021

近年來，隨著科技的發(fā)展及老齡化時代的到來，髖部骨折、退行性關(guān)節(jié)炎、 股骨頭壞死等關(guān)節(jié)疾病患者也日益增多〔1〕。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是一種可以有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，并使患者重新建立良好關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式，也是晚期髖關(guān)節(jié)疾病患者的主要治療方式〔2〕。有研究指出，THA患者絕大多數(shù)為老年患者，可能伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，容易導(dǎo)致其出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，因而除手術(shù)修復(fù)外還需配以優(yōu)質(zhì)的術(shù)后康復(fù)護理手段才可使治療效果最佳化〔3-5〕。格林模式〔6-7〕是一種獲得知識及行為變化的新型教育模式，在不斷實踐及更新下其在社區(qū)護理、高血壓、癌癥等多個領(lǐng)域均取得了良好的效果，但應(yīng)用于骨科康復(fù)及預(yù)后的研究較少。因此，本研究將基于格林模式的護理干預(yù)應(yīng)用于THA患者中，探討其對患者健康行為的影響，以期為THA患者的臨床護理做出參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年6月大連市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)患者93例作為研究對象，根據(jù)入院順序隨機為干預(yù)組47例和對照組46例。納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理診斷后，行單側(cè)THA手術(shù)；③具備良好的交流意識，可清晰表達自身意愿；④患者及家屬知情并自愿參與本研究。排除標準：①伴有認知功能障礙患者；②伴有惡性腫瘤患者；③病理性骨折患者；④有交流障礙，無法配合本研究患者。對照組男23例，女23例；平均年齡(61.9±13.2)歲；文化程度：初中及以下31例，高中10例，大專及以上5例；診斷類型：髖部骨折20例，股骨頭壞死17例，骨性關(guān)節(jié)炎7例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位2例。干預(yù)組男24例，女23例；平均年齡(62.1±11.1)歲；文化程度：初中及以下39例，高中5例，大專及以上3例；診斷類型：髖部骨折12例，股骨頭壞死18例，骨性關(guān)節(jié)炎16例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位1例。兩組患者性別、年齡、文化程度及診斷類型等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)術(shù)后康復(fù)護理。通過口頭宣教及現(xiàn)場演示等方式對患者進行健康教育，例如坐、臥、上下床、穿脫鞋、如廁等行為指導(dǎo)，同時發(fā)放THA健康宣教手冊，叮囑患者根據(jù)手冊內(nèi)容進行自我護理，在患者出院后告知患者及時復(fù)查及定時進行隨訪。

1.2.2干預(yù)組 給予基于格林模式的綜合性護理。組建干預(yù)小組，小組成員由2名骨科主治醫(yī)師、1名康復(fù)科主治醫(yī)師、2名骨科?？谱o士、1名營養(yǎng)師及1名心理咨詢師組成。小組成員通過查閱、檢索“基于格林模式的護理”相關(guān)資料、文獻及研究內(nèi)容，對小組成員進行統(tǒng)一培訓，并按照格林模式實施護理，具體內(nèi)容：(1)評估階段：通過對THA健康行為的影響因素進行探討，并通過問卷調(diào)查的形式了解兩組THA患者不良行為方面的問題，結(jié)合查閱資料、文獻及研究內(nèi)容與THA患者健康行為量表及基本資料情況進行評估。歸納患者健康行為的傾向因素、促成因素及強化因素3個方面。同時，通過面對面訪談的形式了解患者對于健康行為的認知及態(tài)度，分析出影響其健康行為的相關(guān)因素(傾向因素、促成因素及強化因素)，根據(jù)因素進行綜合性干預(yù)措施。(2)實施階段：①傾向因素：患者住院后由2名?？谱o士通過循環(huán)式授課的方式對患者進行健康行為的知識培訓。護士需提前告知授課時間、地點及內(nèi)容，并要求患者及其家屬共同參與，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識、思維錯誤認知、功能鍛煉方法等。同時發(fā)放健康教育手冊，著重講解有關(guān)THA相關(guān)知識。②促成因素：由骨科及康復(fù)科主治醫(yī)師負責實施治療、對患者提出問題進行解答及術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)工作，詳細講解術(shù)后康復(fù)各階段鍛煉內(nèi)容；營養(yǎng)師根據(jù)患者個體情況制定適合患者的個性化飲食標準；心理咨詢師評估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者情況采取針對性的心理干預(yù)；骨科專科護士負責在患者入院后進行健康宣教、收集及發(fā)放資料等護理工作?；颊叱鲈呵?，再次評估患者健康知識的掌握程度，對其中缺失內(nèi)容進行補充，提供相應(yīng)的資源，并建立群組為患者定時推送針對疾病的知識、用藥指導(dǎo)等內(nèi)容，每周定時發(fā)放健康行為指導(dǎo)視頻，并及時解答患者提出問題。③強化因素：幫助患者建立有效的家庭支持，對患者及其家屬進行同步式教育，教育內(nèi)容包括術(shù)后體位擺放、翻身、轉(zhuǎn)換的練習方法及注意事項等；日常飲食應(yīng)注意攝入適量的蛋白質(zhì)、鈣及維生素食物，控制體重；在條件允許下建議患者改善居家環(huán)境，如居住樓梯房患者是否有條件搬出、配置高座椅、穿襪器等輔助用具，并告知患者正確的沐浴方式；指導(dǎo)患者正確上下樓梯的辦法，有條件的患者可選用助行架、拐杖等輔助用具，指導(dǎo)患者坐車的正確辦法及注意事項；指導(dǎo)患者穿衣、褲、襪及撿取物品的正確行為方式；根據(jù)患者年齡制定適合患者的康復(fù)鍛煉方案，尤其針對老年患者需由輕至重、由易至難、由少至多，具體應(yīng)根據(jù)患者耐受度為原則。(3)評價階段：①過程評價：通過問卷調(diào)查形式評價患者出院時、術(shù)后1、3及6個月術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況、社會支持評分情況及健康行為評分情況。在每次評價后根據(jù)評價結(jié)果分析上一階段不足之處，進行改善并強化教育，在最后一次評價后再對遠期可能產(chǎn)生的結(jié)果進行評價，納入下一次干預(yù)過程中。

1.3 觀察指標

①通過Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表〔8〕對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況進行評價，量表包括疼痛、功能、下肢畸形及髖關(guān)節(jié)活動范圍4個維度，總分為100分。<70分為差、70～79分為中、80～89分為良、≥90分為優(yōu)，得分越高則說明關(guān)節(jié)功能越好。②通過社會支持量表(SSRS)〔9〕對患者術(shù)后社會支持情況進行評價，量表共3個維度，即主觀支持、客觀支持及社會利用度，總分12～66分，<22分為低等水平，23～44分為中等水平，45～66分為高等水平。③通過健康促進生活方式量表〔10〕對患者健康行為情況進行評價，量表共6個維度，即健康責任、營養(yǎng)、自我實現(xiàn)、運動鍛煉、壓力應(yīng)對及人際關(guān)系，共52個條目，采用1～4分4級評分法，從1分“從不”到4分“經(jīng)?！边M行計分，總分52～208分，52～91分為差、92～131為一般、132～171分良好、172～208分為優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況比較

出院時，兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、3及6個月，干預(yù)組患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況比較(分，

2.2 兩組患者社會支持情況比較

出院時，兩組患者社會支持評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、3及6個月，干預(yù)組患者的社會支持評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者社會支持情況比較(分，

2.3 兩組患者健康行為情況比較

出院時，兩組患者健康行為評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、3及6個月，干預(yù)組患者的健康行為評分均明顯高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者健康行為情況比較(分，

3 討論

健康行為指個體為預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)疾病而采取的一系列健康行為〔11〕。THA患者通常為老年患者，同時關(guān)節(jié)疾病存在康復(fù)時間長、易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥等因素，因而針對THA患者的健康行為作出有效的干預(yù)措施具有重要意義。目前，國外THA患者健康行為研究多以關(guān)節(jié)功能、生活方式及心理等方面研究為主〔12-13〕，而具體干預(yù)性措施研究較少。國內(nèi)有關(guān)THA患者健康行為的調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔14〕，THA患者在術(shù)后1個月內(nèi)只能基本掌握正確的穿衣、上下樓、洗澡等健康行為，且只有17.05%的患者可以正確實施，而不良的行為一方面會影響患者傷口愈合，另一方面大大增加了THA術(shù)后感染的風險。而針對THA患者的護理干預(yù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔15〕，國內(nèi)對于THA患者健康行為的護理干預(yù)方面多注重在功能鍛煉及遵醫(yī)依從性方面，其實際應(yīng)用效果并不理想，這可能因為THA患者的健康行為受到疾病、患者本身及社會支持等多方面的影響。而常規(guī)的護理干預(yù)措施無法滿足以老年居多的THA患者的護理需求，因而需要尋找一種新型的護理干預(yù)措施來提高THA患者的健康行為。

目前，在國內(nèi)外健康教育與健康促進領(lǐng)域，格林模式被廣泛使用，是一種全面、綜合且成熟的護理干預(yù)措施〔16-18〕。該模式注重以多角度、多方向為原則，并結(jié)合心理、生物及社會多個層面進行綜合干預(yù)，打破了傳統(tǒng)的局限性醫(yī)學模式，確定了較高的臨床應(yīng)用效果。徐紅英等〔19〕將格林模式應(yīng)用于輕中度老年癡呆癥患者中發(fā)現(xiàn)，運用基于格林模式理論的護理措施，有效地改善了患者的認知功能、自理能力及生活質(zhì)量，從而提高了患者的護理效果。陸壽芬〔20〕等將格林模式的健康教育應(yīng)用于青光眼手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)，該模式促進了青光眼手術(shù)患者的健康行為養(yǎng)成，并增強了手術(shù)治療及康復(fù)護理依從性，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。以上研究均顯示基于格林模式的護理干預(yù)是一種促進患者健康行為養(yǎng)成，提高護理效果的有效手段。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3及6個月，干預(yù)組患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組，社會支持評分、健康行為評分也明顯高于對照組。以上結(jié)果說明了基于格林模式的護理干預(yù)可以有效提高患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能，提高患者的社會支持程度，提高了患者的健康行為。這也與劉靜〔21〕的研究結(jié)果一致?；诟窳帜Ｊ降淖o理干預(yù)，通過多方面、多方向的評估，了解THA患者術(shù)后健康行為的相關(guān)影響因素，根據(jù)其影響因素制定以傾向因素、促成因素及強化因素為核心的干預(yù)措施，同時從患者生理、心理及社會角度綜合進行干預(yù)，一方面，幫助患者有效學習及掌握了健康行為的相關(guān)知識與技能；另一方面，也利于幫助患者建立正確的行為習慣，從而提高患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能、社會支持水平及其生活質(zhì)量，這也是本次研究的目的所在。

綜上所述，基于格林模式的護理干預(yù)應(yīng)用于THA患者中，可明顯提高其健康行為，提高其社會支持水平，同時提高其關(guān)節(jié)功能，對促進患者術(shù)后康復(fù)具有重要臨床意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突