頊麗娟

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

甲狀腺癌作為臨床常見惡性腫瘤，隨著近些年人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，甲狀腺癌發(fā)病率逐漸升高，目前發(fā)病率已達(dá)到萬分之0.5，成為惡性腫瘤中發(fā)病率第4位。目前，對甲狀腺癌的治療以手術(shù)治療為主，且《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中提出，在切除原發(fā)病灶時，應(yīng)同時對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，以避免疾病的復(fù)發(fā)，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，由于甲狀旁腺結(jié)構(gòu)具有一定特殊性，在進(jìn)行甲狀腺切除手術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃等操作時，極易挫傷。誤切及血供障礙等原因損傷甲狀旁腺，進(jìn)而導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)暫時性或永久性甲狀旁腺功能低下，使患者出現(xiàn)四肢麻木、手足抽搐等低鈣血癥表現(xiàn)，影響患者日常生活。本文擬探討甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)治療的患者359例，其中男93例，女266例；年齡33～78歲，平均(43.16±9.89)歲；術(shù)后AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期289例，Ⅱ期47例，Ⅲ期21例，Ⅳa期2例；單發(fā)病灶301例，多發(fā)病灶58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后病理檢查，符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中關(guān)于甲狀腺癌的相關(guān)診斷；②患者符合甲狀腺癌手術(shù)相關(guān)指征，且初次接受甲狀腺癌手術(shù)治療；③患者能夠按時接受隨訪；④患者認(rèn)知功能正常，能夠配合相關(guān)護(hù)理及調(diào)查；⑤患者對本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往接受過頸部手術(shù)治療，②患者甲狀旁腺術(shù)前出現(xiàn)功能異常，③患者伴有其他惡性腫瘤或甲狀腺其他類型疾病。

1.2 治療方法

對患者行患側(cè)甲狀腺及頸部區(qū)域淋巴結(jié)切除，即將患者甲狀腺本體、峽部、對側(cè)甲狀腺大部、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、頸后三角、頜下三角及淋巴結(jié)一同切除。具體操作方式為：使患者保持仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，炎患者頸前環(huán)甲膜作橫向切口，逐層分離皮瓣、胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，使甲狀腺腺葉充分包括，之后根據(jù)患者病情，選擇相應(yīng)術(shù)式：①甲狀腺全切術(shù)。對患者上極血管進(jìn)行結(jié)扎，至甲狀腺背側(cè)，對甲狀腺真假背膜進(jìn)行精細(xì)解剖，并保留甲狀腺后背膜，對血管進(jìn)行保護(hù)，之后探查上極甲狀腺旁腺，由腺體分離。牽拉腺體側(cè)葉，甲狀旁腺位于腺體下極背側(cè)，緊貼背膜，向外側(cè)將甲狀旁腺及血管分離，原位保護(hù)甲狀旁腺及血供，對甲狀腺峽部進(jìn)行分離，使喉返神經(jīng)充分暴露，對喉返神經(jīng)及甲狀腺下血管及西寧精細(xì)分離，將甲狀腺整體切除。②單側(cè)腺體及對側(cè)近全切除術(shù)。操作步驟與甲狀腺全切除基本相同，僅保留喉返神經(jīng)入喉處附近的少量甲狀腺組織。③淋巴結(jié)清掃。將甲狀旁腺及滋養(yǎng)血管掀起，使喉返神經(jīng)充分暴露，對氣管食管溝及前方淋巴結(jié)脂肪組織進(jìn)行清掃，如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血供異常或出現(xiàn)淤血、破碎等情況，即發(fā)生甲狀旁腺損傷，應(yīng)進(jìn)行切開減壓或異位移植。術(shù)后經(jīng)靜脈緩慢給予患者20 ml濃度為10%的葡萄糖酸鈣，以避免低鈣血癥的發(fā)生。

1.3 研究方法

1

.

3

.

1

甲狀旁腺功能障礙判定 術(shù)后對患者甲狀旁腺素及血清鈣值進(jìn)行檢測，同時對患者體征進(jìn)行觀察，如患者甲狀旁腺素<15 pg/ml、血清鈣水平<2.0 mmol/L、或伴有面部、口周及四肢麻木，手足強(qiáng)直或抽搐等癥狀，即表明患者伴有甲狀旁腺功能障礙。對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，如患者癥狀持續(xù)時間<6個月，即判定為暫時性甲狀旁腺功能障礙，如持續(xù)時間≥6個月，即判定為永久性甲狀旁腺功能障礙。

1

.

3

.

2

相關(guān)因素調(diào)查 根據(jù)該院自制的《甲狀旁腺功能障礙危險因素調(diào)查表》，對患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：①基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、病理分期及病灶數(shù)量等；②術(shù)中操作，包括雙側(cè)全腺葉切除、淋巴結(jié)超聲刀清掃、雙側(cè)Ⅳ組淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺自體移植、甲狀旁腺淤血清除、術(shù)中鉗夾挫傷、誤切等。

1

.

3

.

3

觀察指標(biāo) 根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)甲狀旁腺功能異常，將患者分為損傷組及未損傷組，比較兩組患者相關(guān)危險因素，并對存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素開展多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)用表示，兩組比較差異采用

t

檢驗(yàn)，表達(dá)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用〔

n

(%)〕表示，兩組比較采用

χ

檢驗(yàn)，采用Logistic分析法進(jìn)行相關(guān)性分析，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中甲狀旁腺損傷發(fā)生率

359例患者中，共有26例患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能障礙，發(fā)生概為7.24%，見表1。

表1 術(shù)中甲狀旁腺損傷發(fā)生率

甲狀旁腺功能障礙類型患者數(shù)占功能障礙患者比例(%)占全部患者比例(%)暫時性功能障礙2596.156.96永久性功能障礙13.850.28總計(jì)26100.007.24

2.2 甲狀旁腺損傷單因素

損傷組于無損傷組患者在雙側(cè)全腺葉切除情況、雙側(cè)Ⅳ組淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)中鉗夾挫傷及術(shù)中誤切等因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

P

<0.05)，見表2。

表2 甲狀旁腺損傷單因素〔(%)〕

組別例數(shù)性別男女年齡<45歲≥45歲AJCC分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳa損傷組268(30.77)18(69.23)15(57.69)11(42.31)20(76.92)4(15.38)2(7.69)0(0.00)無損傷組33385(25.53)248(74.47)201(60.36)132(39.64)269(80.78)43(12.91)19(5.71)2(0.60)χ2值0.3982.8473.298P值0.2040.0930.392組別例數(shù)病灶數(shù)單發(fā)多發(fā)雙側(cè)全腺葉切除是否淋巴結(jié)超聲刀清掃是否雙側(cè)Ⅳ組淋巴結(jié)清掃是否損傷組2621(80.77)5(19.23)14(53.85)12(46.15)21(80.77)5(19.23)3(11.54)23(88.46)無損傷組333280(84.08)53(15.92)65(19.52)268(80.48)308(92.49)25(7.51)9(2.70)324(97.30)χ2值0.3347.2842.2196.393P值0.5020.0030.0910.001組別例數(shù)甲狀旁腺自體移植是否甲狀旁腺淤血清除是否術(shù)中鉗夾挫傷是否術(shù)中誤切是否損傷組263(11.54)23(88.46)4(15.38)22(84.62)24(92.31)2(7.69)23(88.46)3(11.54)無損傷組33325(7.51)308(92.49)39(11.71)294(88.29)3(0.90)330(99.10)5(1.50)328(98.50)χ2值1.3052.4828.0039.380P值0.9900.65100

2.3 甲狀旁腺損傷多因素

對患者進(jìn)行雙側(cè)全腺葉切除、雙側(cè)Ⅳ組淋巴結(jié)清掃等治療及術(shù)中存在鉗夾挫傷及誤切等為導(dǎo)致甲狀旁腺術(shù)中損傷的危險因素(

P

<0.05)，見表3。

表3 甲狀旁腺損傷多因素

危險因素βS.E.Waldχ2值P值OR95%CI雙側(cè)全腺葉切除1.6210.5478.7190.0035.1221.925～10.793雙側(cè)Ⅳ組淋巴結(jié)清掃3.1240.69710.8930.0015.7212.815～14.977術(shù)中鉗夾挫傷1.3230.21935.1650.0000.2670.173～0.416術(shù)中誤切1.6850.39418.3760.0005.3972495～11.671

3 討論

甲狀腺癌雖然為惡性腫瘤，但在進(jìn)行根治手術(shù)后，患者癥狀可顯著改善，且研究表明，患者術(shù)后5年生存率可達(dá)到90%，因此患者對術(shù)后生活質(zhì)量具有更高的要求。甲狀旁腺功能障礙作為甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥，主要由于手術(shù)過程中對甲狀旁腺造成損傷引起，該癥狀可導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，因此，采取有效措施在術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺，避免術(shù)中損傷的發(fā)生對提高治療效果具有重要意義。

本次研究結(jié)果顯示，359例患者中，共有26名患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能障礙，發(fā)生率為7.24%，且暫時性功能損傷發(fā)生率為6.96%，永久性功能損傷發(fā)生率為0.28%，該結(jié)果與倪幫高等的研究結(jié)果相似，均顯示多數(shù)患者功能損傷能夠在6個月內(nèi)好轉(zhuǎn)，且甲狀旁腺術(shù)中損傷發(fā)生率較大，采取相關(guān)護(hù)理及管控措施必要性較強(qiáng)。

本次研究中，以患者術(shù)中出現(xiàn)甲狀旁腺損傷為因變量，以自變量分析中存在顯著差異的因素為自變量開展Logistic回顧分析，結(jié)果顯示，對患者進(jìn)行雙側(cè)全腺葉切除、雙側(cè)Ⅳ組淋巴結(jié)清掃等治療及術(shù)中存在鉗夾挫傷及誤切等情況，為導(dǎo)致甲狀旁腺術(shù)中損傷的危險因素，其原因包括：①雙側(cè)全腺葉切除。由于甲狀旁腺與甲狀腺之間存在較多分值血管，且解剖位置變異性較強(qiáng)，因此極易與周圍淋巴組織混淆，因此如未能對被膜進(jìn)行精細(xì)解剖，極易導(dǎo)致在離斷甲狀腺上動脈時誤切甲狀旁腺，而實(shí)施雙側(cè)全腺葉切除治療的患者，更增加了甲狀旁腺損傷的概率，因此萬光俊等研究指出，如患者病情未累及雙側(cè)甲狀腺，可適當(dāng)調(diào)整手術(shù)時機(jī)，以避免甲狀旁腺功能受損。②雙側(cè)Ⅳ組淋巴結(jié)清掃。郗洪慶等研究發(fā)現(xiàn)，因甲狀旁腺處于甲狀腺腺葉背側(cè)的真假被膜之間，且下位甲狀旁腺多處于下動脈入腺體等部位，因此在進(jìn)行淋巴清掃時，極易損傷甲狀旁腺；同時，由于甲狀旁腺周圍淋巴組織較為豐富，且部分組織與淋巴融合，因此在進(jìn)行淋巴清掃時，極易造成誤切等情況的發(fā)生。③鉗夾挫傷。由于甲狀旁腺組織較為柔軟且脆性較高，因此術(shù)中盲目對其進(jìn)行牽拉及擠壓等操作時，極易損傷甲狀旁腺組織。另外，朱新等研究指出，在進(jìn)行電凝止血操作時，也極易損傷甲狀旁腺。④誤切。甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定度較差，導(dǎo)致其形態(tài)及位置的變化程度較高，且難以區(qū)別甲狀旁腺與周圍淋巴結(jié)及脂肪顆粒，因此極易導(dǎo)致誤切的發(fā)生。

根據(jù)以上危險因素，應(yīng)在進(jìn)行甲狀腺根治術(shù)時采取相應(yīng)干預(yù)措施：①合理選擇術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，合理調(diào)整手術(shù)方法，對單側(cè)病灶患者，應(yīng)盡可能采用單側(cè)全切術(shù)，以避免雙側(cè)全腺葉切除對患者產(chǎn)生的不良影響；②充分暴露術(shù)中視野，通過適當(dāng)將切口上移，提高甲狀腺上極的暴露程度，使醫(yī)務(wù)人員能夠更清晰地觀察甲狀腺及甲狀旁腺位置及形態(tài)，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性；③加強(qiáng)甲狀腺的識別程度，通過進(jìn)一步熟悉甲狀旁腺的結(jié)構(gòu)，區(qū)分甲狀旁腺與周圍組織，避免發(fā)生誤切。同時，鄭小東等研究指出，在術(shù)中使用淋巴示蹤劑納米碳對甲狀旁腺進(jìn)行影像學(xué)檢查，能夠通過甲狀旁腺負(fù)顯影達(dá)到準(zhǔn)確定位的效果，進(jìn)而有效避免誤切等情況的發(fā)生，且該技術(shù)在國內(nèi)專家共識中獲得A級推薦，提示可行性及有效性較強(qiáng)。④實(shí)施原位保護(hù)，在根治術(shù)中，盡可能避免將甲狀旁腺與甲狀腺同時切除，且在切除甲狀腺時，為2～3個旁腺進(jìn)行原位保留，以保證甲狀旁腺功能在術(shù)后不受手術(shù)影響，降低術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率。⑤淋巴結(jié)清掃前處理。在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，尤其進(jìn)行雙側(cè)Ⅳ組淋巴結(jié)清掃前，應(yīng)按層次對甲狀旁腺組織進(jìn)行細(xì)致分離，在分離過程中，加強(qiáng)對小血管的保護(hù)，以免因出血而影響視野，造成誤切。⑥誤切后處理。周剛等研究指出，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被誤切后，如能夠及時采取自體移植措施，能夠顯著降低或避免術(shù)后甲狀旁腺功能障礙的發(fā)生。同時，對已切除的甲狀旁腺，應(yīng)通過切取少量標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，確定為尚未被腫瘤侵犯的甲狀旁腺后，進(jìn)行自體移植，以避免發(fā)生醫(yī)源性腫瘤傳播。

綜上所述，甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險因素包括雙側(cè)全腺葉切除、雙側(cè)Ⅳ組淋巴結(jié)清掃、鉗夾挫傷及誤切等。針對該類因素，可通過調(diào)整手術(shù)方式、提高手術(shù)視野、加強(qiáng)甲狀腺的識別、原位保護(hù)、淋巴結(jié)清掃前處理等方式避免術(shù)中甲狀旁腺受到損傷。另外，在損傷后及時通過自體移植，能夠降低術(shù)后功能減退等情況的發(fā)生。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突