朱靜

濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 271100

下肢深靜脈血栓是由于靜脈壁受損、血流滯緩、血液高凝狀態(tài)等諸多因素導(dǎo)致靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)成血栓，該疾病臨床多表現(xiàn)為淺靜脈曲張、肢體突然腫脹、壓痛等，是臨床上發(fā)病率較高的疾病。心胸外科手術(shù)屬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中復(fù)雜、高尖端的外科手術(shù)，具有風(fēng)險(xiǎn)性大、并發(fā)癥較多的特點(diǎn)，其中下肢深靜脈血栓是該類手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一。心胸外科手術(shù)誘發(fā)下肢深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制主要為人體心胸臟器中蘊(yùn)含豐富的末梢神經(jīng)，且參與血容量及血壓調(diào)控，行心胸手術(shù)治療時(shí)，器械會(huì)直接損傷臟器及大血管，刺激動(dòng)脈血管壁傳導(dǎo)，促使下肢深靜脈血栓形成；同時(shí)手術(shù)疼痛刺激作用于下丘腦及皮下中樞，刺激信號(hào)的傳導(dǎo)促使膽堿能神經(jīng)、內(nèi)臟、肌肉小血管的條件反射，導(dǎo)致心率及血壓下降，增加下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷使機(jī)體抗凝蛋白質(zhì)含量下降，血液處于高凝狀態(tài)，而術(shù)后長(zhǎng)期臥床、下肢活動(dòng)量減少，導(dǎo)致患者下肢深靜脈血液流速減緩，血液中紅細(xì)胞附著于血管壁，提高患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，嚴(yán)重影響其治療效果。本研究回顧性分析137例心胸外科手術(shù)患者的臨床資料，探討其發(fā)生下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，并提出針對(duì)性護(hù)理策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性選取2018年1月至2020年2月在濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行心胸外科手術(shù)患者137例。男67例，女70例；年齡18～70歲，平均(49.65±5.98)歲；文化程度：初中及以下45例，高中46例，大專以上46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行心胸外科手術(shù)；③臨床資料完整；④具有正常的認(rèn)知能力；⑤意識(shí)清醒能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查；⑥對(duì)本研究知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②合并其他血栓疾??；③手術(shù)/麻醉禁忌證；④合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾??；⑤合并惡性腫瘤者；⑥臨床資料不齊者且不配合研究者。

1.2 方法

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研究方法 采用自制一般資料調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行資料收集，包括性別、年齡、血栓家族史、醫(yī)保情況、家庭居住地、職業(yè)性質(zhì)、手術(shù)次數(shù)、文化程度、家庭年均收入、體重指數(shù)(BMI)、吸煙習(xí)慣、激素使用、長(zhǎng)期臥床(癱瘓)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、肝素使用情況、靜脈置管、飲酒習(xí)慣、合并基礎(chǔ)疾病等。

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下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床表現(xiàn)：患肢的腫脹、疼痛、組織張力增強(qiáng)，下肢皮膚出現(xiàn)青紫色，皮膚溫度降低，足背部動(dòng)脈搏動(dòng)不見(jiàn)等癥狀。②檢查診斷：經(jīng)生化檢測(cè) D-二聚體異常增高，彩超可見(jiàn)下肢深靜脈管腔不能完全閉合，且腔內(nèi)回聲強(qiáng)弱不等，栓塞的靜脈內(nèi)徑變大；經(jīng)脈沖多普勒可見(jiàn)血流中斷或無(wú)血流，血栓段無(wú)血流頻譜，血栓遠(yuǎn)端血流譜隨呼吸改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用表示，采用

t

檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。對(duì)心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)因素進(jìn)行多因素回歸分析，

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<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀

心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肢靜脈血栓16例(11.68%)，其中左下肢深靜脈血栓10例(7.30%)，右下肢深靜脈血栓4例(2.92%)，左右下肢深靜脈血栓2例(1.46%)。

2.2 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的單因素分析

年齡、吸煙習(xí)慣、手術(shù)時(shí)間、長(zhǎng)期臥床(癱瘓)、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、靜脈置管、飲酒習(xí)慣、合并基礎(chǔ)疾病是影響心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)因素(

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<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的單因素分析〔(%)〕

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)<55≥55醫(yī)保情況農(nóng)村醫(yī)保城鎮(zhèn)醫(yī)保商業(yè)保險(xiǎn)其他血栓發(fā)生組167(43.75)9(56.25)4(25)12(75)3(18.75)4(25)4(25)5(31.25)未發(fā)生12160(49.59)61(50.41)84(69.42)37(30.58)31(25.62)30(24.79)30(24.79)30(24.79)χ2值0.19312.1380.500P值0.66100.480組別例數(shù)BMI(kg/m2)<25≥25吸煙習(xí)慣是否血栓家族史是否激素使用是否血栓發(fā)生組166(37.5)10(62.5)12(75)4(25)8(50)8(50)11(68.75)5(31.25)未發(fā)生12161(50.41)60(49.59)45(37.19)76(62.81)62(51.24)59(48.76)54(44.63)67(55.37)χ2值0.9438.3150.0093.298P值0.3320.0040.9260.069組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(h)≥2<2術(shù)后制動(dòng)時(shí)間(h)≥12<12長(zhǎng)期臥床(癱瘓)是否肝素使用是否血栓發(fā)生組1612(75)4(25)11(68.75)5(31.25)13(81.25)3(18.75)7(43.75)9(56.25)未發(fā)生12153(43.8)68(56.2)48(39.67)73(60.33)47(38.84)74(61.16)75(61.98)46(38.02)χ2值5.5164.87410.3241.955P值0.0190.0270.0010.162組別例數(shù)靜脈置管是否飲酒習(xí)慣是否合并基礎(chǔ)疾病冠心病糖尿病高血壓無(wú)血栓發(fā)生組1610(62.5)6(37.5)11(68.75)5(31.25)7(43.75)5(31.25)5(31.25)1(6.25)未發(fā)生12143(35.54)78(64.46)46(38.02)75(61.98)15(12.4)22(18.18)36(29.75)48(39.67)χ2值4.3315.49414.889P值0.0370.0190

2.3 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響

將心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓作為因變量，影響因素作為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，賦值情況見(jiàn)表2。

表2 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的變量賦值

因變量賦值方法自變量(X)賦值方法下肢深靜脈血栓是=1,否=0性別女=1,男=0年齡(歲)≥55=1,<55=0醫(yī)保情況農(nóng)村醫(yī)保=0,城鎮(zhèn)醫(yī)保=1,商業(yè)保險(xiǎn)=2,其他=3BMI( kg/m2)≥25=1,<25=0吸煙習(xí)慣是=1,否=0血栓家族史是=1,否=0激素使用是=1,否=1手術(shù)時(shí)間(h)≥2=1,<2=0;長(zhǎng)期臥床(癱瘓)是=1,否=0術(shù)后制動(dòng)時(shí)間(h)≥12=1,<12=0;肝素使用是=0,否=0靜脈置管是=1,否=0飲酒習(xí)慣是=1,否=0合并基礎(chǔ)疾病冠心病=3,糖尿病=2,高血壓=1,無(wú)=0

2.4 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的多因素回歸分析

年齡、長(zhǎng)期臥床(癱瘓)、合并基礎(chǔ)疾病均為心胸外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

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<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的多因素回歸分析

因素β值SE值W值P值OR值95%CI年齡0.9430.8754.8140.0071.4431.218～3.376長(zhǎng)期臥床(癱瘓)1.0690.9425.2360.0031.8171.569～5.665合并基礎(chǔ)疾病2.2561.3146.5430.0012.7563.156～6.637

3 討論

3.1 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀

下肢深靜脈血栓是心胸外科患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病原因?yàn)橄轮铎o脈血流速度減慢促使血液凝集，導(dǎo)致血液回流受障礙，深靜脈血管嚴(yán)重阻塞形成血栓。有關(guān)研究表明，下肢深靜脈血栓具有發(fā)病率高、起病危急、預(yù)后差等特點(diǎn)，急性階段未及時(shí)給予處理會(huì)造成血栓脫落，增加肺、腦等臟器栓塞致亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害患者生命健康。本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心胸外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率相對(duì)較高，左下肢深靜脈血栓發(fā)生率高于右下肢深靜脈血栓發(fā)生率。分析原因可能為心胸外科手術(shù)涉及重要臟器，手術(shù)復(fù)雜性及侵襲性會(huì)增加術(shù)后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，下肢血流速度較上肢血流速慢，因此下肢深靜脈血栓發(fā)生率相對(duì)較高；下肢的左髂靜脈后方被腰椎擠壓，且其上方受右髂總動(dòng)脈壓迫，導(dǎo)致左下肢血流速度相對(duì)緩慢，因此左下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高于右下肢。有關(guān)研究表明，下肢深靜脈血栓可從心性蔓延至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈誘發(fā)腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。故準(zhǔn)確了解心胸外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀，分析其相關(guān)影響因素，并給予針對(duì)性預(yù)防措施是提升患者術(shù)后康復(fù)效果的關(guān)鍵。

3.2 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素分析

目前外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與患者血流動(dòng)力學(xué)變化、手術(shù)創(chuàng)傷、合并基礎(chǔ)疾病、臥床制動(dòng)等因素有關(guān)。本研究顯示，年齡、長(zhǎng)期臥床(癱瘓)、合并基礎(chǔ)疾病均為心胸外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相符。本研究顯示，年齡是心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡>55歲的患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著高于年齡<55歲的患者。有關(guān)研究表明，下肢深靜脈血栓發(fā)生率隨患者年齡增加而升高，59%靜脈血栓的患者年齡大于40歲，40歲后每增長(zhǎng)10歲，發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，與本研究結(jié)果類似。分析原因可能為老年人患者的血管脆，且內(nèi)膜粗糙更容易受損，活性氧作用使內(nèi)膜受損程度加大，刺激血小板產(chǎn)生大量促凝物質(zhì)，同時(shí)老年患者容易罹患諸多腫瘤、冠心病等基礎(chǔ)疾病，抗凝系統(tǒng)活性下降，易使血液處于高凝狀態(tài)，血液循環(huán)流速減緩，增加下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)。本研究顯示，長(zhǎng)期臥床(癱瘓)是心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床(癱瘓)的患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著高于不長(zhǎng)期臥床的患者。分析原因可能為長(zhǎng)期臥床患者幾乎長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)，活動(dòng)量顯著降低，促使下肢深靜脈血流循環(huán)及流速減慢，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，使血流處于低流率狀態(tài)及血液黏稠度增加，且癱瘓患者的下肢肌肉收縮能力下降，對(duì)深靜脈的擠壓力減少，導(dǎo)致靜脈血液回流受到嚴(yán)重阻礙，造成血液處于淤滯或高凝狀態(tài)，進(jìn)而形成下肢深靜脈血栓。本研究顯示中，合并基礎(chǔ)疾病是心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，罹患冠心病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無(wú)合并基礎(chǔ)疾病的患者。分析原因可能為冠心病即為動(dòng)脈粥樣硬化疾病，該疾病的凝血功能失衡，使凝血系統(tǒng)的活化、血小板及纖維蛋白增加，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)量下降，促使血液處于高凝狀態(tài)，增加血栓形成概率；糖尿病患者的血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受損、糖脂代謝紊亂、血液黏稠度上升等諸多因素，導(dǎo)致血栓形成危險(xiǎn)性增強(qiáng)；同時(shí)該疾病的胰島素、高血糖等代謝紊亂，導(dǎo)致患者的血小板、凝血功能、纖溶系統(tǒng)及內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，進(jìn)而增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率。高血壓會(huì)使周圍血管阻力持續(xù)上升，血流速度下降，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間高壓可損害臟器及血管內(nèi)壁，進(jìn)而出現(xiàn)血凝因子、纖維蛋白量上升，使血液處于高凝狀態(tài)形成血栓。

3.3 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施

通過(guò)對(duì)心胸外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析，臨床上需要實(shí)施有效的預(yù)防措施降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。具體解決措施如下。

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增強(qiáng)預(yù)防意識(shí) ①護(hù)士預(yù)防意識(shí)，主任醫(yī)師定期以PPT、多媒體等形式為護(hù)士開(kāi)展下肢深靜脈血栓預(yù)防專題講座，主要內(nèi)容為醫(yī)療事件法律法規(guī)、血栓危害、血栓征兆識(shí)別、血栓癥狀識(shí)別、預(yù)防意義及措施等，時(shí)間30～35 min/次，1次/個(gè)月。②患者預(yù)防意識(shí)，患者入院后，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與其溝通，獲取其疾病史、手術(shù)史、年齡等基本資料，綜合評(píng)估患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)程度，并告知患者及家屬血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)，利用護(hù)理時(shí)間一對(duì)一為患者講解、答疑宣教，重點(diǎn)分析血栓危害、血栓征兆識(shí)別及處理，吸煙喝酒危害，早期活動(dòng)指導(dǎo)等相關(guān)知識(shí)。

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保護(hù)血管通路 靜脈輸液穿刺時(shí)，由穿刺成功率高的護(hù)士選取合適血管進(jìn)行穿刺，確保一次性穿刺成功，降低反復(fù)穿刺損傷血管，避免在同一部位多次穿刺，且杜絕股靜脈穿刺，密切觀察患者穿刺部位情況，做好留置針及血管保護(hù)措施，依據(jù)患者穿刺部位情況及時(shí)更換留置針。

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藥物預(yù)防 術(shù)后密切監(jiān)視患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征情況，責(zé)任護(hù)士使用抗凝肝素前1 h，測(cè)定凝血時(shí)間，依據(jù)凝血時(shí)間給予相應(yīng)肝素劑量。低分子肝素使用后，注意觀察有無(wú)出血情況(意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等異常)，有出血征兆及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師處理。

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早期康復(fù)活動(dòng) 患者的患肢抬高15°～35°，指導(dǎo)家屬定期幫助患者變換體位，1次/1.5 h。待患者麻醉清醒1 h后，指導(dǎo)家屬為其按摩，由小腿逐步向上按摩，揉捏下肢肌肉，左右肢體交替按摩，10～15 min/次，5～6次/d；術(shù)后5 h后，幫助其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸、外展、足背屈伸等下肢被動(dòng)活動(dòng)，10～15 min/次，3～4次/d；術(shù)后2～7 d，指導(dǎo)家屬幫助患者行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等下肢主動(dòng)被運(yùn)動(dòng)，10～15 min/次，3～4次/d；術(shù)后8 d后，患者家屬繼續(xù)協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)等活動(dòng)，10～15 min/次，1～2次/d，強(qiáng)度以患者耐受為宜。

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加強(qiáng)患者高危因素管理 對(duì)合并高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)合并疾病控制措施，高血脂患者遵醫(yī)囑給予口服調(diào)脂藥控制血脂，嚴(yán)格控制脂肪攝入量及鍛煉，對(duì)糖尿病患者采用,降糖藥或胰島素治療，加強(qiáng)膳食營(yíng)養(yǎng)及鍛煉等措施；密切監(jiān)視患者的血壓、血脂、血糖等控制情況，針對(duì)吸煙喝酒的患者，耐心為其分析煙酒對(duì)血栓形成的影響，告知患者戒煙酒并囑咐家屬監(jiān)督。

綜上所述，年齡、合并基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期臥床(癱瘓)均為心胸外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的護(hù)理措施，降低心胸外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突