陳羊 廖陽 李艷 張玉娟 周連霞

上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院(上海市陽光康復(fù)中心)神經(jīng)康復(fù)科 201619

腦卒中，又稱中風(fēng)或腦血管意外，是一組由不同病因引起的急性腦血管循環(huán)障礙性疾病的總稱，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及多種并發(fā)癥特點(diǎn)〔1〕，75%腦卒中后存在不同程度功能障礙〔2-3〕，吞咽障礙是常見的功能障礙之一，發(fā)生率高達(dá)42%～67%,若得不到及時有效的處理，極易引起誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良、抑郁、社交障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命〔4-5〕。目前，腦卒中吞咽障礙尚無特效藥物和治療方法，改善腦卒中患者的吞咽功能，降低誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，是康復(fù)護(hù)理工作的重點(diǎn)。小群體教學(xué)是以學(xué)習(xí)者為中心，學(xué)習(xí)中充分發(fā)揮小組的自主性、主動性和互助性〔6〕。情景模擬通過實(shí)物展現(xiàn)、角色扮演、現(xiàn)場演示等手段，在設(shè)置的特定環(huán)境中進(jìn)行各種技能及解決特定問題的一種方法〔7〕。情景模擬式教育已在急救、教學(xué)、社區(qū)健康教育等方面廣泛應(yīng)用〔8〕，但在腦卒中吞咽障礙患者的健康教育中報道較少。本研究采用小群體情景模擬健康教育對腦卒中伴吞咽障礙患者及主要照顧者進(jìn)行健康教育，并分析對腦卒中吞咽功能、誤吸、健康知識技能掌握、住院滿意度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3～12月在上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院(上海市陽光康復(fù)中心)神經(jīng)康復(fù)二科收治的腦卒中伴吞咽障礙的患者80例及主要照顧者80例為研究對象，按入院順序編號軟件隨機(jī)分成兩組，觀察組80例和對照組80例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年全國第五次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由MRI或頭顱CT證實(shí)〔9〕；②洼田飲水試驗(yàn)評定存在吞咽功能障礙且經(jīng)口進(jìn)食；③意識清楚，無溝通障礙；④住院期間至少1名固定的照顧者；⑤自愿接受本項(xiàng)研究，并簽署知情同意。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能正常，小學(xué)及以上文化；②依從性好，能夠理解并配合醫(yī)護(hù)人員的工作；③知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病或惡性腫瘤等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者；②無固定家屬承擔(dān)照顧工作；③留置胃管，無拔管指征的患者。本研究共納入對照組和觀察組患者各80例。兩組患者在年齡、性別、病程、洼田飲水試驗(yàn)比例方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者主要照顧者的年齡、性別、文化程度、與病人關(guān)系比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組照顧者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組采用傳統(tǒng)的教育方法，通過口頭講解、發(fā)放宣傳冊等方式向患者及家屬在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上增加直接攝食指導(dǎo)、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、防噎食安全教育。

1.2.2觀察組 觀察組患者及主要照顧者采用小群體情景模擬健康教育，具體如下。

1.2.2.1建立小群體情景模擬健康教育小組 成立小群體情景模擬健康教育小組，科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，組員有科醫(yī)師、言語治療師、吞咽?？谱o(hù)士、神經(jīng)康復(fù)科工作5年以上的護(hù)師。小組成員共10名，均為本科及以上學(xué)歷，具有良好的溝通、表達(dá)、協(xié)調(diào)能力。小組人員合理分工，吞咽?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，負(fù)責(zé)落實(shí)小群體情景模擬健康教育工作的實(shí)施。其他成員參與小群體情景模擬健康教育工作內(nèi)容的制定，并對小組成員進(jìn)行理論和技能的培訓(xùn)，科主任護(hù)士長負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)并督查工作落實(shí)情況。

1.2.2.2制定小群體情景模擬健康教育流程 ①小組成員進(jìn)行培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中相關(guān)知識、吞咽的定義、解剖生理；吞咽障礙的評估及評定方法；吞咽康復(fù)訓(xùn)練的方法、直接、間接攝食指導(dǎo)。小組成員經(jīng)培訓(xùn)考核合格后上崗。②擬定健康教育內(nèi)容小組人員通過文獻(xiàn)回顧并結(jié)合本科室的患者特點(diǎn)，確定健康教育的具體內(nèi)容及時間(見表3)。③擬定考核方式責(zé)任護(hù)士評價患者、主要照顧者對健康教育內(nèi)容的掌握情況，對未掌握的患者及主要照顧者，再次宣教、評價，直到完全掌握；護(hù)士長不定期抽查，分析存在問題原因，持續(xù)改進(jìn)健康教育質(zhì)量，并對護(hù)士進(jìn)行考核與績效掛鉤。

表3 小群體情景模擬健康教育指導(dǎo)表

1.2.2.3實(shí)施小群體情景模擬健康教育 ①時間每周三、周日晚18∶00，每次40～50 min，課程內(nèi)容提前在科室公示欄內(nèi)發(fā)布。②地點(diǎn)護(hù)理示教室，為確保宣教效果，每次預(yù)約患者5～6位，主要照顧者伴同。③課程安排開課前15～20 min以PPT形式講解理論知識，15 min現(xiàn)場操作演示、設(shè)置情景模擬演練(直接攝食指導(dǎo)情景、噎食急救情景等)，最后15 min，現(xiàn)場指導(dǎo)，鼓勵患者、家屬積極參與回答問題。

1.2.3評價指標(biāo)與測量 (1)吞咽功能評分。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)評估患者的吞咽功能。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.85〔10〕。SSA評估分為3步〔11〕：①臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8～23分；②讓患者吞咽5 ml水3次，觀察有無口角流水、喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5～11分；③如上述無異常，讓患者吞飲60 ml水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分5～12分，該量表最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。(2)誤吸次數(shù)。建立誤吸不良事件記錄單?；颊呷瓦M(jìn)食時護(hù)士加強(qiáng)巡視，觀察進(jìn)食期間有無誤吸發(fā)生并做好記錄。誤吸〔12〕是指在吞咽中或吞咽后發(fā)生刺激性嗆咳、氣急、發(fā)音異常、發(fā)紺和窒息中任意1項(xiàng)或多項(xiàng)。干預(yù)期間上述任意癥狀出現(xiàn)≥1次，即判斷為發(fā)生誤吸。(3)健康教育知識知曉度。自行設(shè)計(jì)腦卒中吞咽障礙患者健康教育知識問卷和技能考核進(jìn)行評價。問卷調(diào)查表是在廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)并征求專家意見的基礎(chǔ)上編制而成，內(nèi)容效度為0.892。問卷內(nèi)容包括腦卒中基本知識、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、直接攝食指導(dǎo)、發(fā)生噎食的急救等五項(xiàng)內(nèi)容。問卷每項(xiàng)有6題，每題2分，共60分，分?jǐn)?shù)越高表示知識掌握程度越好。技能考核采用科內(nèi)制定的操作流程、評分標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)考核主要照顧者，共40分，得分越高，表示技能掌握越好。(4)護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查表。分4個等級：很滿意、較滿意、一般滿意、不滿意，滿意度是由患者自己對醫(yī)護(hù)人員的切身感受進(jìn)行評價的，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能改善療效比較

兩組患者干預(yù)前后吞咽功能改善療效比較結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者SSA評分較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)后觀察組SSA評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組患者吞咽功能改善療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)后誤吸發(fā)生情況比較

干預(yù)4 w內(nèi)，觀察組發(fā)生誤吸(指發(fā)生刺激性嗆咳、氣急、發(fā)紺和窒息中任意1項(xiàng)或多項(xiàng))39例(48.75%)，對照組發(fā)生誤吸例57例(71.25%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。嗆咳、氣急和發(fā)音異常觀察組的發(fā)生率也低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)后誤吸發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組主要照顧者健康教育理論知識及技能掌握比較

入組時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)4 w后，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且觀察組評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表6。

表6 兩組患者主要照顧者健康教育理論知識及技能掌握比較(分，

2.4 兩組患者住院滿意度比較

兩組患者在出院前1 d發(fā)放紙質(zhì)版的住院滿意度調(diào)查表。觀察組非常滿意60例(75.0%)，滿意20例(25.0%)，一般滿意0例(0.0%)，不滿意0例(0.0%)，總滿意度100.0%；對照組非常滿意48例(60.0%)，滿意22例(27.5%)，一般滿意10例(12.5%)，不滿意0例(0.0%)，總滿意度87.5%。觀察組住院滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 小群體情景模擬可提高健康教育效果

吞咽障礙是腦卒中常見的后遺癥，是導(dǎo)致腦卒中患者吸入性肺炎和窒息的主要原因，及時的護(hù)理干預(yù)，可明顯改善患者病情，降低吸入性肺炎及窒息的發(fā)生率〔13〕。腦卒中吞咽障礙的康復(fù)需要患者、照顧者、醫(yī)護(hù)共同參與，相互協(xié)調(diào)〔14〕，病程較長，患者和家屬易出現(xiàn)負(fù)面情緒，影響康復(fù)的效果〔15〕。常規(guī)健康教育是患者或家屬被動地接受。小群體情景模擬健康教育模式，通過實(shí)物展現(xiàn)、現(xiàn)場演示、設(shè)置特定情景多種形式傳播健康知識，使之學(xué)習(xí)的內(nèi)容更加形象生動直觀，通過互動，可優(yōu)化護(hù)患雙方共同目標(biāo)，提高健康教育的效果。

3.2 小群體情景模擬健康教育可有效改善吞咽功能

腦卒中后吞咽障礙主要表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動開始時間延遲、吞咽肌力量下降或運(yùn)動不協(xié)調(diào)、喉上抬不充分等相關(guān)〔16〕，吞咽功能訓(xùn)練能促進(jìn)腦卒中患者的吞咽功能的恢復(fù)〔17-18〕。本研究顯示：干預(yù)4 w后，觀察組與對照組SSA評分均較干預(yù)前降低，觀察組干預(yù)后SSA評分低于對照組，小群體情景模擬健康教育可以改善患者的吞咽功能。

3.3 小群體情景模擬健康教育可提高照顧者健康教育知識水平

徐蓓蓓等〔19-20〕研究證明，對家屬進(jìn)行間接的健康教育可以改善患者的吞咽功能，保證進(jìn)食的安全性。本研究觀察組的誤吸發(fā)生率明顯低于對照組，主要照顧者的健康教育理論、技能水平均高于對照組，表明小群體情景模擬健康教育可提高照顧者的照護(hù)能力和健康教育水平，降低誤吸事件的發(fā)生。

3.4 小群體情景模擬健康教育可以提高住院患者滿意度

本文結(jié)果顯示，患者的護(hù)理滿意度提高。群體情景模擬健康教育，在學(xué)習(xí)中護(hù)患主動溝通，實(shí)施過程中，更是專業(yè)性的體現(xiàn)，得到患者及家屬的肯定和信任，提高患者的住院滿意度。

綜上所述，小群體情景模擬健康教育模式可以提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能改善療效，減少誤吸的發(fā)生，提高照顧者的照護(hù)能力及滿意度，有臨床意義。本研究不足未對患者的營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行觀察，后續(xù)的研究會加強(qiáng)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突