李景周 陳培莉

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通意外傷、工傷、意外災(zāi)難性損傷發(fā)生率逐年增高，重癥創(chuàng)傷已成為危害公眾健康的一大公害［1］。特別是重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者，因病情重、傷情復(fù)雜，患者病死率較高，改善患者預(yù)后是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的一個重要課題。近年研究發(fā)現(xiàn)，重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者因肌肉組織細(xì)胞發(fā)生損傷，會引起肌紅蛋白（Myoglobin，Mb）釋放，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，影響患者預(yù)后［2］。熱休克蛋白72（heat shock protein 72，HSP72）是臨床研究中較早發(fā)現(xiàn)的與創(chuàng)傷耐受有關(guān)的高度保守的蛋白質(zhì)，可作為機(jī)體發(fā)生早期損害的標(biāo)志物［3］。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生全身炎癥性反應(yīng)或出現(xiàn)多臟器功能衰竭時，PCT 水平會顯著升高［4］。本研究旨在探討重癥創(chuàng)傷患者M(jìn)b、HSP72 及PCT 水平與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年9月商丘市第一人民醫(yī)院收治的146 例重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料、影像資料無缺損；②均符合重癥多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；③無既往手術(shù)、創(chuàng)傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙者、阿爾茲海默癥者；②合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者；③血液系統(tǒng)疾病者。

選取同期本院157 例健康體檢者作為對照組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者或家屬已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information between the two groups［n（%），（±s）］

組別觀察組對照組t/χ2值P 值n 女146 157性別男89（60.96）94（59.87）0.037 0.847 57（39.04）63（40.13）平均年齡（歲）49.58±10.26 50.12±10.41 0.454 0.650

1.2 檢測方法

所有對象均在醫(yī)生協(xié)助下完善相關(guān)檢查，觀察組于入院后第1 d、對照組為體檢當(dāng)日抽取5 mL空腹靜脈血，3 000 r/min（r=10 cm）離心12 min 后取上層血清，置于-80℃超低溫冰箱中保存待檢。使用北京樂普LEPU QuantGold 免疫定量分析儀，采用免疫熒光層析法測定Mb、PCT 水平，試劑盒由北京中科富邦醫(yī)療設(shè)備有限公司提供。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測HSP72 水平，試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供。Mb 正常水平：35.4～78.6 μg/L，＞78.6 μg/L 視為異常升高［6］；HSP72 正常水平：5.47～12.3 ng/mL，＞12.3 ng/mL 視為異常升高［7］；PCT 正常水平：0.31～0.69 ng/mL，＞0.69 ng/mL視為異常升高［8］。

1.3 隨訪

以電話隨訪或門診復(fù)查的方式對觀察組隨訪3 個月（隨訪截止時間2020年12月），記錄預(yù)后生存、死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗；Logistics 回歸模型分析影響重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后的相關(guān)危險因素；采用ROC 評估重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡的預(yù)測價值，計算曲線下面積（area under curve，AUC），AUC 值越高，診斷價值越高；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Mb、HSP72 及PCT 比較

觀察組Mb、PCT 水平高于對照組，HSP72 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Mb、HSP72 及PCT 比較（±s）Table 2 Comparison of Mb，HSP72 and telomere length between the 2 groups（±s）

表2 兩組Mb、HSP72 及PCT 比較（±s）Table 2 Comparison of Mb，HSP72 and telomere length between the 2 groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 146 157 Mb（μg/L）167.06±19.35 42.15±8.41 73.747＜0.001 HSP72（ng/mL）1.42±0.40 7.25±1.10 21.575＜0.001 PCT（ng/mL）2.11±0.26 0.44±0.09 18.634＜0.001

2.2 不同預(yù)后的重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者M(jìn)b、HSP72及PCT 比較

146 例患者中，生存108 例（73.97%），死亡38例（26.03%）。生存組Mb、PCT 低于死亡組，HSP72 高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同預(yù)后的重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者M(jìn)b、HSP72 及PCT比較（±s）Table 3 Comparison of Mb，HSP72 and telomere length in severe multiple trauma patients with different prognosis（±s）

表3 不同預(yù)后的重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者M(jìn)b、HSP72 及PCT比較（±s）Table 3 Comparison of Mb，HSP72 and telomere length in severe multiple trauma patients with different prognosis（±s）

組別生存死亡t 值P 值n 108 38 Mb（μg/L）157.28±17.45 194.86±25.80 9.996＜0.001 HSP72（ng/mL）1.73±0.42 0.54±0.34 15.735＜0.001 PCT（ng/mL）1.59±0.21 3.59±0.40 39.012＜0.001

2.3 影響重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡的危險因素分析

Mb 及PCT 異常升高、HSP72 異常降低是影響重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡的危險因素分析Table 4 Analysis of risk factors affecting the prognosis and death of patients with severe multiple trauma

2.4 聯(lián)合Mb、HSP72 及PCT 檢測對重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡的預(yù)測價值分析

聯(lián)合Mb、HSP72 及PCT 檢測預(yù)測重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡靈敏度（0.911）、特異度（0.927）、AUC（0.956）均高于單一指標(biāo)檢測（P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 Mb、HSP72 及PCT 聯(lián)合檢測對重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡的預(yù)測價值分析Figure 1 Combined detection of Mb，HSP72 and telomere length was used to predict the prognostic value of death in patients with severe multiple trauma

表5 聯(lián)合Mb、HSP72 及PCT 檢測對重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡的預(yù)測價值分析Table 5 Combining Mb，HSP72 and telomere length detection to predict the prognostic value of death in patients with severe multiple trauma

3 討論

近年我國城市建設(shè)、交通均在快速發(fā)展，重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者數(shù)量顯著升高，重癥多發(fā)性創(chuàng)傷日益成為危害公眾健康的一大原因［9］。如何提高重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者的成功救治率已成為急救醫(yī)學(xué)及創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的一個重要課題。

Mb 是一種低分子亞鐵血紅素蛋白，可與氧發(fā)生可逆性結(jié)合［10］。健康人群血清中Mb 的含量較低，在機(jī)體發(fā)生平滑肌受損、肌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞等病理過程時，Mb 在血液中的濃度會急劇上升，Mb可作為監(jiān)測重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情的指標(biāo)。PCT 是一種由116 個氨基酸構(gòu)成的蛋白質(zhì)，主要存在于外周血白細(xì)胞和肝組織中，若機(jī)體發(fā)生多臟器功能衰竭、嚴(yán)重休克及全身性炎癥反應(yīng)綜合征等嚴(yán)重病理反應(yīng)時，PCT 在血液中濃度會在12～48 h內(nèi)達(dá)到峰值［11］。既往研究指出，多發(fā)性創(chuàng)傷患者多伴隨著感染、炎癥反應(yīng)，患者血清中PCT 水平會顯著增高，加重患者預(yù)后死亡的風(fēng)險［12］。發(fā)生重癥多發(fā)性創(chuàng)傷時，機(jī)體將經(jīng)受創(chuàng)傷本身、缺血缺氧、再灌注損傷、早期炎癥反應(yīng)及一些細(xì)胞因子等各種因素的作用，并以多種形式發(fā)揮作用，這些反應(yīng)可使基因轉(zhuǎn)錄活性增強(qiáng)，抑制HSP72 等新生蛋白產(chǎn)物水平［13］。本研究結(jié)果提示Mb、HSP72 及PCT 在機(jī)體發(fā)生重癥多發(fā)性創(chuàng)傷的過程中發(fā)生了變化。

據(jù)以往研究報道，在機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷的過程中，血清學(xué)指標(biāo)將發(fā)生改變，早期創(chuàng)傷感染嚴(yán)重者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險會更高［14］。因此，血清學(xué)指標(biāo)在預(yù)測創(chuàng)傷性疾病預(yù)后中占有重要地位。本研究隨訪結(jié)果顯示：生存108 例（73.97%），死亡38 例（26.03%）；生存組Mb、PCT 低于死亡組，HSP72 高于死亡組。這一研究結(jié)果與Pettinger 等［15］所得結(jié)果相符。PCT 等細(xì)胞因子可抑制局部細(xì)胞活性，加重患者病情，PCT 水平越高，重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者機(jī)體炎癥水平越高，創(chuàng)傷感染更嚴(yán)重，因而預(yù)后死亡風(fēng)險更高。在重癥多發(fā)性創(chuàng)傷病理過程中，機(jī)體細(xì)胞均有Mb 表達(dá)，并通過分子伴侶、抗凋亡及抗炎機(jī)制發(fā)揮作用，從而加重重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者患者預(yù)后死亡的幾率。而HSP72 能發(fā)揮促進(jìn)超氧化物歧化酶修復(fù)，加快氧自由基的清除，提高機(jī)體抗氧化功能恢復(fù)的作用，HSP72 水平越低，重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后越差。本研究Logistics 回歸模型分析結(jié)果顯示，Mb 及PCT 異常升高、HSP72 異常降低是影響重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡的危險因素，證實Mb、HSP72 及PCT表達(dá)在重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡的評估中作用重大。進(jìn)一步ROC 曲線結(jié)果顯示：Mb、HSP72及PCT 聯(lián)合檢測預(yù)測重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡靈敏度、特異度、AUC 均高于單一指標(biāo)檢測，也說明加強(qiáng)Mb、PCT、HSP72 聯(lián)合檢測對重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后死亡具有較高的預(yù)測價值。

綜上所述，臨床通過對重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者進(jìn)行Mb+HSP72+PCT 三者聯(lián)合檢測有助于評估患者預(yù)后狀態(tài)。