張奕穎 毛崢嶸 羅莎 江華

重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓后并非所有患者均能獲得滿意的血管再通，成為影響患者預(yù)后重要原因，而現(xiàn)階段尚不明確其原因及機(jī)制，不利于臨床干預(yù)和管理。一氧化氮（Nitric oxide，NO）與內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）均為血管活性物質(zhì)，其中NO 具有擴(kuò)張血管作用，在腦梗死中水平低于健康體檢者，并隨腦梗死病情加重逐漸降低；ET-1 可收縮血管，在腦梗死中水平高于健康體檢者［1-2］。L-精氨酸（L-Arginine，L-Arg）是內(nèi)源性NO 的前體物質(zhì)，可調(diào)節(jié)NO 水平和氧自由基，抑制缺血缺氧引起的細(xì)胞凋亡［3］。血小板壓積（Plateletcrit，PCT）指血小板的數(shù)量與血小板平均體積的乘積，在急性腦梗死中水平降低［4］。現(xiàn)階段關(guān)于急性腦梗死rt-PA 溶栓時(shí)NO/ET-1、L-Arg、PCT 與神經(jīng)功能關(guān)系及預(yù)測(cè)血管再通效能的研究較少，本研究對(duì)此進(jìn)行探討，旨在為臨床診療提供參考，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月至2021年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的182 例具有靜脈溶栓指征急性腦梗死患者進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)rt-PA 溶栓后血管再通情況［5］分為非再通組（n=31）、再通組（n=151）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②近2 個(gè)月無大型手術(shù)史；③無出血類疾病及出血傾向；④發(fā)病至入院時(shí)間＜4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠期患者；②顱內(nèi)血管畸形者；③顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；④伴有主動(dòng)脈弓夾層者；⑤48 h 內(nèi)接受過肝素治療者；⑥凝血功能障礙者。⑦患者知情并簽署同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

均給予rt-PA（德國勃林格殷格漢大藥廠，商品名：愛通立，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20110051）靜脈溶栓，最大劑量≤90 mg，0.9 mg/kg，其中10%在最初60 s 內(nèi)靜脈推注，其余90%溶于100 mL 生理鹽水持續(xù)靜脈滴注60 min，并將患者收入卒中單元，用藥期間及用藥24 h 內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、神經(jīng)功能及癥狀表現(xiàn)，溶栓24 h 后，復(fù)查顱腦磁共振檢查，無出血者給予抗血小板藥物長期維持治療。并根據(jù)溶栓后24 h 頭顱磁共振檢查和腦梗死溶栓（Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI）分級(jí)［7］評(píng)估血管再通情況，2 級(jí)及3 級(jí)視為血管再通，0 級(jí)和1 級(jí)為非再通。

1.2.2 資料收集

收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病至入院時(shí)間、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高血壓、心房顫動(dòng)、飲酒史、吸煙史、梗死部位、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［6］評(píng)分資料。

1.2.3 檢測(cè)方法

溶栓前采集患者外周靜脈血5 mL，采用硝酸還原酶法檢測(cè)NO 水平，試劑盒購于蘇州宇恒生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)ET-1、L-Arg 水平，ET-1 試劑盒購于上海信裕生物技術(shù)有限公司，L-Arg 試劑盒購于上?？道噬锟萍加邢薰?；并行血常規(guī)檢測(cè)，記錄PCT 水平。各指標(biāo)檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Pearson 分析各指標(biāo)與NIHSS 評(píng)分關(guān)系，應(yīng)用多因素Logistic 回歸方程分析血管再通的相關(guān)影響因素，應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）及ROC 下面積（AUC）分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)血管再通效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組糖尿病、心房顫動(dòng)、NIHSS 評(píng)分、NO/ET-1、L-Arg、PCT 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組基線資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［（±s），n（%）］

資料年齡（歲）性別（男/女）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）發(fā)病至入院時(shí)間（h）既往史高脂血癥糖尿病心臟病高血壓心房顫動(dòng)飲酒史吸煙史梗死部位前循環(huán)后循環(huán)NIHSS 評(píng)分（分）NO/ET-1 L-Arg（μmol/L）PCT非再通組（n=31）54.97±8.73 18/13 23.65±1.47 3.04±0.57再通組（n=151）52.86±10.14 80/71 23.44±1.60 2.89±0.73 t/χ2值1.079 0.268 0.674 1.078 P 值0.282 0.605 0.501 0.283 11（35.48）16（51.61）5（16.13）9（29.03）4（12.90）22（70.97）15（48.39）61（40.40）30（19.87）18（11.92）22（14.57）3（1.99）99（65.56）67（44.37）0.260 13.724 0.120 3.807 5.599 0.337 0.168 0.610＜0.001 0.730 0.051 0.018 0.562 0.682 12（38.71）19（61.29）10.82±3.16 3.15±1.02 0.73±0.20 0.25±0.05 65（43.05）86（56.95）7.75±2.03 4.68±1.24 1.19±0.35 0.22±0.04 0.198 6.895 6.433 7.074 3.637 0.656＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 各指標(biāo)與NIHSS 評(píng)分關(guān)系

NO/ET-1（r=-0.875，P＜0.001）、L-Arg（r=-0.901，P＜0.001）與NIHSS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，PCT（r=0.804，P＜0.001）與NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)。

2.3 多因素Logistic 回歸方程分析

將糖尿病、心房顫動(dòng)、NIHSS 評(píng)分控制后，NO/ET-1、L-Arg、PCT 仍是血管再通的相關(guān)影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸方程分析Table 2 Multivariate logistic regression equation analysis

2.4 各指標(biāo)預(yù)測(cè)血管再通效能

NO/ET-1、L-Arg 聯(lián)合PCT 預(yù)測(cè)血管再通的AUC 大于單一的NO/ET-1、L-Arg、PCT，聯(lián)合預(yù)測(cè)方程：Logit（P）=9.332-0.827×NO/ET-1-0.765×LArg+0.779×PCT，Logit（P）的cut-off 值為0.614。見表3、圖1。

表3 ROC 分析結(jié)果Table 3 ROC analysis results

圖1 各指標(biāo)預(yù)測(cè)血管再通ROCFigure 1 Prediction of recanalization ROC by each index

2.5 各指標(biāo)不同水平者血管再通率比較

以ROC 分析獲得的cut-off 值為分界，NO/ET-1、L-Arg 高水平者血管再通率高于低水平者，PCT 高水平者血管再通率低于低水平者（P＜0.05）。見表4。

表4 各指標(biāo)不同水平者血管再通率比較［n（%）］Table 4 Comparison of vascular recanalization rate among different levels of indicators［n（%）］

3 討論

既往報(bào)道［8］證實(shí)，急性腦梗死患者存在血管舒張和收縮功能異常，并與病情程度密切相關(guān)。NO、ET-1 是具有相反生理功能的物質(zhì)，在維持機(jī)體正常血管內(nèi)皮功能中起到重要作用［9］。其中ET-1隨著急性腦梗死面積增大逐漸升高，加重神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度［10］。但目前關(guān)于NO 在腦梗死領(lǐng)域表達(dá)情況尚存在爭(zhēng)議，俞敏等［11］研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者NO 水平降低，經(jīng)有效治療后升高，并伴有腦部血流和病情的改善，呈現(xiàn)出保護(hù)因子作用，本研究觀點(diǎn)與之相似。且本研究還發(fā)現(xiàn)，與血管再通患者比較，非再通患者NO/ET-1 水平降低，與NIHSS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，控制混雜因素后，仍是血管再通的相關(guān)影響因素，可作為預(yù)測(cè)血管再通的標(biāo)志物。而吳強(qiáng)等［12］報(bào)道，腦梗死患者NO 水平高于健康對(duì)照人群，造成研究結(jié)果差異的原因可能是，急性腦梗死發(fā)病后早期，機(jī)體腦部血管閉塞，血流明顯減少，機(jī)體為保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，應(yīng)激或適應(yīng)性擴(kuò)張血管，以增加血流量，所以表現(xiàn)為NO 升高，但隨著血管閉塞時(shí)間延長，機(jī)體合成分泌NO 逐漸被消耗，因此呈現(xiàn)出明顯的降低，可見檢測(cè)時(shí)間的不同造成了結(jié)果研究的差異，而NO 變化的轉(zhuǎn)折時(shí)間點(diǎn)仍不明確，有待后續(xù)的進(jìn)一步探討。

L-Arg 是人體必需的氨基酸，可促進(jìn)性腺激素分泌、生長激素分泌、轉(zhuǎn)化為NO 等。缺血缺氧時(shí)，L-Arg 能減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)功能［13］。本研究顯示，血管非再通患者L-Arg 低于血管再通患者，與神經(jīng)缺損程度有關(guān)，并是血管再通的相關(guān)獨(dú)立影響因素。袁華容等［14］研究顯示，急性腦梗死靜脈溶栓后預(yù)后不良患者L-Arg 水平低于預(yù)后良好者，與溶栓前后NIHSS 評(píng)分變化呈負(fù)相關(guān)，L-Arg越低，溶栓治療效果越差，提示L-Arg 在急性腦梗死靜脈溶栓血管再通中起到保護(hù)作用，本研究觀點(diǎn)與之相似。L-Arg 能通過作用于一氧化氮合酶，促進(jìn)NO 合成與分泌，增加血管擴(kuò)張作用，有利于改善腦部血流，且L-Arg 還能提高機(jī)體對(duì)NO 利用率，改善微血管內(nèi)皮功能，因此與血管再通情況有關(guān)［15］。

PCT 可反映血小板計(jì)數(shù)和血小板平均體積［16］。本研究顯示，非再通組PCT 高于再通組，與NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)，是血管再通的相關(guān)影響因素，提示PCT 水平越高，靜脈溶栓后血管非再通的風(fēng)險(xiǎn)越高，神經(jīng)缺損越嚴(yán)重，可評(píng)估患者病情和溶栓后血管再通情況。韓光等［17］報(bào)道，急性腦梗死抗栓治療后生活能力改善良好患者PCT 顯著低于預(yù)后不良者，是影響患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證實(shí)PCT 在腦梗死中所起的作用。腦梗死發(fā)生后，血栓堵塞腦血管，血小板被激活，并黏附于血管內(nèi)皮下，血管受損收縮，血小板表面糖蛋白與內(nèi)皮下膠原物質(zhì)黏附，使血小板相互聚集和堆積，從而引起PCT 升高［18］。PCT 越高，血小板聚集介導(dǎo)的血栓越明顯，因此與溶栓后血管再通情況有關(guān)。

另NO/ET-1、L-Arg 聯(lián)合PCT 預(yù)測(cè)血管再通的AUC 大于單一的NO/ET-1、L-Arg、PCT，故建議在硬件設(shè)備和經(jīng)濟(jì)條件允許時(shí)，建議聯(lián)合檢測(cè)三者對(duì)血管再通情況進(jìn)行評(píng)估。三者聯(lián)合預(yù)測(cè)方程提示患者血管再通概率較高，反之則血管非再通風(fēng)險(xiǎn)較高。若通過檢測(cè)三者進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)，患者血管再通可能性較高，則建議盡早進(jìn)行rt-PA 溶栓，以及時(shí)挽救缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞；若通過聯(lián)合預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者血管非再通風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)向患者與家屬講明，并結(jié)合患者實(shí)際情況，選取血管內(nèi)介入治療或采用rt-PA 溶栓聯(lián)合其他有助于增強(qiáng)療效的療法，盡可能保證患者獲益最大化，從而為臨床決策、治療提供依據(jù)。