史慧文,刁曉鵬,張金華,張傳玉

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科,山東 青島 266100)

肺癌是當(dāng)今世界最常見的惡性腫瘤之一，在全世界大多數(shù)國家，其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤首位，中國尤為突出。盡管近些年由于人們對肺癌認(rèn)識水平的提高，其發(fā)病率已經(jīng)下降，但對肺癌高危人群進行早篩查、早診斷、早治療仍然具有重要價值[1]。肺癌通常表現(xiàn)為肺內(nèi)的實性或非實性占位病變，囊腔類肺癌是肺癌的特殊表現(xiàn)類型，其不常見的影像學(xué)表現(xiàn)在臨床診斷中成為肺癌漏診的重要原因[2]。本研究回顧性分析了45例囊腔類肺癌病人的影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)歸納其CT表現(xiàn)特點，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月—2020年8月我院診治的經(jīng)術(shù)后病理或穿刺活檢證實的原發(fā)性囊腔類肺癌病人45例，男29例，女16例；年齡30～76歲，平均(58.6±10.1)歲；30例病人在初診時無癥狀，其余表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、咳痰等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；②病理證實為肺癌；③CT上病灶表現(xiàn)為含氣腔隙(>5 mm)；④薄壁囊腔(75%以上囊壁厚≤4 mm)。

1.2 CT檢查方法

所有肺癌病人均行CT檢查，CT掃描采用GE Brightspeed 16層CT和GE Lightspeed 16層CT、Siemens Sensation Cardiac 64層螺旋CT掃描儀。病人取仰臥位，掃描范圍為胸口入口至腎上腺水平。掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.9。CT增強掃描檢查：采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘普羅胺溶液(Vltravist-370，含碘離子370 g/L)100 mL(流量為3.5 mL/s)，于注射對比劑后25～30 s、60～75 s行雙期動態(tài)增強掃描。45例病人中16例行CT平掃，9例行增強掃描，20例行平掃加增強掃描。應(yīng)用多平面重組(MPR)技術(shù)進行圖像后處理，重建算法采用標(biāo)準(zhǔn)算法，重建層厚1.5 mm，層間距1.5 mm。

1.3 圖像分析

由兩名具有10年以上胸部疾病診斷經(jīng)驗的醫(yī)師分別在PACS系統(tǒng)上對所有CT圖像進行分析，意見存在分歧時經(jīng)過討論達(dá)成一致。觀察指標(biāo)包括病灶的位置、囊腔數(shù)目、形態(tài)、是否有壁結(jié)節(jié)、腔內(nèi)有無分隔及血管穿行、周圍有無血管集束、支氣管充氣、支氣管截斷、胸膜凹陷等。依據(jù)Mascalchi分型將病例分為4種類型：Ⅰ型，壁結(jié)節(jié)位于腔外；Ⅱ型，壁結(jié)節(jié)位于腔內(nèi)；Ⅲ型，囊腔壁均勻或不均勻增厚；Ⅳ型，多發(fā)含氣囊腔與實性成分混合[3]。

2 結(jié) 果

2.1 病灶位置和大小

本組病例病灶位于右肺28例(62.2%)，位于左肺17例(37.8%)；病變位于肺外周42例(93.3%)，位于中央3例(6.7%)。囊腔長徑7～66 mm，平均為(25.4±10.2)mm；囊壁厚度0.7～3.5 mm，平均為(1.47±0.72)mm。

2.2 影像學(xué)特征

所有CT征象中檢出率超過50%的有：圓形或者類圓形32例(71.1%)，囊腔單發(fā)25例(55.6%)，囊腔內(nèi)壁毛糙者26例(57.8%)，有壁結(jié)節(jié)者24例(53.3%)，腔內(nèi)有分隔30例(66.7%)，毛刺征28例(62.2%)，分葉征29例(64.4%)，血管集束征23例(51.1%)，胸膜凹陷征32例(71.1%)。Mascalchi分型Ⅰ型7例(15.6%)，Ⅱ型3例(6.7%)，Ⅲ型15例(33.3%)，Ⅳ型20例(44.4%)，以Ⅳ型最多。見圖1A～D。

對14例病人進行了動態(tài)CT隨訪，隨訪時間1～70個月，平均(14.1±20.7)個月，最終有6例病灶形態(tài)發(fā)生了明顯的變化。有2例一開始是實性結(jié)節(jié)后來出現(xiàn)囊腔；3例在隨訪的過程中囊腔逐漸擴大，其中的2例出現(xiàn)了壁結(jié)節(jié)；1例壁結(jié)節(jié)逐漸增大、增多同時囊腔減小。見圖1E～H。

2.3 病理特征

本文34例經(jīng)手術(shù)后病理證實，11例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實。病理類型：腺癌(浸潤性腺癌40例、微浸潤腺癌1例)41例(91.1%)，鱗癌4例(8.9%)。38例(84.4%)病人在首次發(fā)現(xiàn)囊性病變后6個月內(nèi)接受了手術(shù)；所有病例手術(shù)時均進行了淋巴結(jié)清掃，其中4例(8.9%)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

囊腔類肺癌是一類以薄壁囊腔為主要表現(xiàn)的特殊類型肺癌，其囊腔可先于或者后于實性成分存在，通常要求>75%的囊壁厚度≤4 mm[4]。該類肺癌構(gòu)成比占非小細(xì)胞肺癌的1.0%～3.7%[3,5]。1941年WOMACK等[6]首次發(fā)現(xiàn)囊腔類肺癌，之后又有許多學(xué)者陸續(xù)報道，但大部分都是以個案形式報道，近年來該病逐漸引起人們的關(guān)注。

3.1 發(fā)病機制及病理

本病的發(fā)病機制尚不清楚，20世紀(jì)40年代的第一篇相關(guān)報道將與囊性空腔相關(guān)的肺癌的病因歸結(jié)于先天性畸形[6]。目前認(rèn)為可能存在的機制有如下幾種[7]。①“止回閥”機制。腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁增殖并向細(xì)支氣管方向生長或直接在細(xì)支氣管內(nèi)生長，脫落后阻塞支氣管，由于細(xì)支氣管缺乏軟骨，呼氣時管腔受壓變窄，氣體只進不出形成單向“止回閥”，肺泡內(nèi)氣體不斷積聚致其破裂并融合成孤立的薄壁囊腔。隨著肺泡內(nèi)壓不斷增加，空腔也會逐漸擴大。該機制為大部分學(xué)者所接受[5,8-9]。本研究中有7例可觀察到支氣管與囊腔相通，據(jù)此作者也傾向于這一機制。②實性病變由于血管缺乏或因生長過快而血供不足發(fā)生液化、壞死，經(jīng)支氣管排出后形成囊腔。部分研究證實了這種說法[10-11]，然而很多研究在空腔內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)壞死腫瘤細(xì)胞[5]，故該機制尚需要大量研究證實。③腫瘤繼發(fā)于原有的囊腔，如肺氣腫、肺大泡、肺囊腫等。原有的囊腔病變使局部肺組織通氣不良及肺清除障礙，容易造成致癌物質(zhì)沉積，反過來，致癌物質(zhì)可以抑制抗彈性蛋白酶活性，使肺泡間隔遭到破壞，從而促進囊腔形成[12]。④病變受到周圍肺組織彈性回縮的牽拉形成囊腔。

A：男，30歲，右肺上葉浸潤性腺癌；CT示囊腔灶(黑色箭頭)，略呈分葉狀，見壁外結(jié)節(jié)(白色箭頭)，形態(tài)學(xué)分型為Ⅰ型。B：男，67歲，右肺下葉腺癌；CT示囊腔灶(黑色箭頭)，見多個壁內(nèi)結(jié)節(jié)，形態(tài)學(xué)分型為Ⅱ型。C：女，67歲，右肺下葉中分化腺癌；CT示囊腔灶(黑色箭頭)，囊腔壁不均勻增厚，呈淺分葉征，形態(tài)學(xué)分型為Ⅲ型。D：男，55歲，左肺上葉浸潤性腺癌；CT示多房囊腔樣病變(黑色箭頭)，內(nèi)見多個分隔，近肺門處見一細(xì)支氣管影與囊腔相通，形態(tài)學(xué)分型為Ⅳ型。E、F：男，64歲，低分化鱗癌；E：2019年4月CT示左肺上葉分葉狀結(jié)節(jié)(箭頭)；F：2020年3月CT示結(jié)節(jié)演變?yōu)橐槐”谀仪徊≡睿冶诓痪鶆蛟龊?，可見胸膜牽拉。G、H：男，66歲，中分化鱗癌；G：2016年9月CT示右肺上葉前段見薄壁囊腔(箭頭)；H：2017年再次復(fù)查CT示囊腔擴大、囊壁增厚。

本研究中囊腔類肺癌的主要病理學(xué)類型為腺癌(91.1%)，且以浸潤性腺癌(88.9%)居多，這與以往的報道相一致[13]。除腺癌外，囊腔類肺癌的病理類型還有鱗癌、淋巴瘤、肺肉瘤樣癌等[3,14-15]。朱海旭等[16]對空洞性肺癌進行研究發(fā)現(xiàn)，腺癌薄壁空洞的發(fā)生率高于鱗癌。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

囊腔類肺癌CT表現(xiàn)為單囊或多囊的含氣囊腔，周圍伴或者不伴有實性或磨玻璃成分，CT表現(xiàn)有一定的特征性。本文研究中，病灶位于外周多見(93.3%)。腺癌多起源于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，以周圍型居多，這可能是囊腔類肺癌以外周多見的原因[10]。病灶大多為圓形或者類圓形(71.1%)，而且以囊腔單發(fā)(55.6%)、囊腔內(nèi)壁不光滑(57.8%)和有壁結(jié)節(jié)(53.3%)較常見。囊腔壁不均勻增厚是腫瘤細(xì)胞沿著腔壁不規(guī)則生長所致，而在一個部位局限性生長，則會形成壁結(jié)節(jié)[8]。囊壁增厚、壁結(jié)節(jié)對診斷肺癌有重要提示意義。以往研究證實，囊腔內(nèi)分隔由多種成分構(gòu)成，包括腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的纖維組織以及支氣管、血管等[14,17]。望云等[18]的研究結(jié)果顯示，超過90%的囊腔內(nèi)有分隔形成，表明囊腔內(nèi)分隔是囊腔類肺癌的一個重要影像學(xué)表現(xiàn)。本文病例超過半數(shù)可見到囊腔內(nèi)分隔(66.7%)。本研究中血管穿行檢出率為44.4%，有學(xué)者推測其形成原因可能是由于腫瘤組織內(nèi)部彈性纖維收縮，導(dǎo)致囊腔壁形成裂縫，血管通過局部破口進入囊腔[19]。除了上述特征性征象外，囊腔類肺癌還可以見到一些周圍型肺癌的惡性征象，如毛刺、分葉、血管集束征、胸膜凹陷等。以上征象使囊腔類肺癌明顯區(qū)別于良性囊性病變，良性囊性病變通常具有薄而對稱的壁、沒有結(jié)節(jié)，隨訪觀察囊腔多保持不變或略有增大。

一些學(xué)者根據(jù)囊腔類肺癌不同的影像學(xué)表現(xiàn)將其分為不同類型[3,5,20-21]。本研究依據(jù)Mascalchi分型，發(fā)現(xiàn)Ⅳ型最多(44.4%)，Ⅱ型最少(6.7%)，與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果一致[11,13,18]。Ⅱ型較少的原因推測可能與腫瘤向腔內(nèi)生長受到的阻力較大有關(guān)。本研究中有1例在隨訪過程中由Ⅲ型變?yōu)棰蛐停f明在病變的發(fā)展過程中，分型可發(fā)生變化。

3.3 隨訪

本研究對14例病人進行了CT隨訪，有6例病灶發(fā)生形態(tài)學(xué)變化，余8例未發(fā)生變化，可能與隨訪時間短、腫瘤生長慢有關(guān)。其中有2例結(jié)節(jié)先于囊腔發(fā)生，以往也有相似的病例報道[5,10]。結(jié)合文獻(xiàn)，作者總結(jié)此現(xiàn)象形成的原因可能有兩種：①由于生長過程中血供缺乏或供需失衡導(dǎo)致結(jié)節(jié)腫瘤細(xì)胞缺血壞死，壞死組織排出后形成囊腔；②腫瘤細(xì)胞沿著細(xì)支氣管或肺泡生長，影像上表現(xiàn)為磨玻璃密度影，隨后繼續(xù)生長形成“止回閥”結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致囊腔形成。本研究中3例病人在隨訪的過程中囊腔逐漸擴大，其中1例囊壁逐漸增厚并出現(xiàn)了壁結(jié)節(jié)；1例病人壁結(jié)節(jié)逐漸增大、增多同時囊腔減小。囊壁增厚、壁結(jié)節(jié)增大或囊腔逐漸被軟組織取代均提示囊腔是肺癌的一部分。值得注意的是，疾病進展過程中囊腔可變大也可變小，所以囊腔并不是觀察病變進展的可靠征象。

SHEN等[20]研究了囊腔類肺癌影像特征與病理侵襲性的相關(guān)性，證實囊壁厚度、壁結(jié)節(jié)大小、密度與病理侵襲性有關(guān)。很多研究也證實了該病隨訪的重要性[3,18]。因此，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)囊壁增厚、出現(xiàn)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增大時需要引起警惕。

3.4 預(yù)后

本研究中，浸潤性腺癌病理亞型多為乳頭型或腺泡型，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅4例(8.9%)，以往的研究中多數(shù)病例為Ⅰ期肺癌[18]，以上均提示該病預(yù)后較好。

綜上所述，囊腔類肺癌是肺癌的特殊表現(xiàn)類型，發(fā)病機制和影像學(xué)表現(xiàn)均有其特殊性。在影像學(xué)上，除了可觀察到肺癌的一些常見征象(毛刺、分葉、胸膜牽拉)外，還可觀察到其特殊的表現(xiàn)，如薄壁囊腔、壁結(jié)節(jié)、囊腔內(nèi)分隔等。該病最常見的病理學(xué)類型是腺癌，故病灶多位于外周。囊腔類肺癌可由單純的薄壁囊性病灶發(fā)展而來，故隨訪在此類疾病中有重要意義，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)囊壁增厚、出現(xiàn)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增大時應(yīng)考慮此類肺癌的可能性。