吳秀云,袁新,李少娜,王士雷,王春花,李瑜

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,山東 青島 266000； 2 濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院麻醉科)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要手段，但術(shù)后嚴(yán)重疼痛往往影響病人早期活動(dòng)及功能鍛煉[1-2]。研究表明，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯能獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但該方法影響股四頭肌肌力，故而限制了其臨床應(yīng)用[3]。隱神經(jīng)作為股神經(jīng)的感覺(jué)分支，分布在膝關(guān)節(jié)周?chē)?，有?bào)道稱(chēng)收肌管阻滯可以阻滯該神經(jīng)，能提供和股神經(jīng)阻滯類(lèi)似的鎮(zhèn)痛效果，減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，同時(shí)還不影響股四頭肌肌力，有利于病人早期進(jìn)行功能鍛煉[4-6]。臨床上常用局麻藥羅哌卡因進(jìn)行隱神經(jīng)阻滯，但關(guān)于藥物劑量及濃度的相關(guān)研究較少。本研究擬探討在相同濃度下不同容量羅哌卡因的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性，為臨床工作提供更科學(xué)的指導(dǎo)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1預(yù)試驗(yàn) 本研究采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)。本研究已獲得我院生物倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)為QYFYWZLL26405)，受試者同意，病人或家屬簽署知情同意書(shū)。預(yù)試驗(yàn)納入30例病人，隨機(jī)分為3組，每組10例，分別注射3.75 g/L羅哌卡因15、20、30 mL。術(shù)后12 h，15 mL組病人有9例出現(xiàn)劇烈疼痛，所有病人視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分均高，病人要求退出研究，故剔除該組。術(shù)后24 h，30 mL組病人靜息VAS評(píng)分較20 mL組高1.2，標(biāo)準(zhǔn)差為1.35，取雙側(cè)α水平為0.05、效能為90%時(shí)，采用PASS軟件計(jì)算樣本量為每組至少23例。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單次腰麻下行初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的病人；②美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人，性別不限，年齡50～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為非骨性關(guān)節(jié)炎(如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎)；②對(duì)研究中使用的藥物過(guò)敏；③麻醉藥物依賴者、精神病病人、無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流者；④有膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史的病人；⑤不愿簽署知情同意書(shū)的病人；⑥術(shù)前下肢功能異?；蚧加兄袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病及周?chē)窠?jīng)病變的病人；⑦凝血功能障礙的病人。

1.1.3分組 按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2021年2—5月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的病人60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為2組，每組30例。麻醉前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯，A組和B組分別收肌管間隙注射3.75 g/L的羅哌卡因20和30 mL。

1.2 麻醉與圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理

1.2.1麻醉經(jīng)過(guò) 兩組病人術(shù)前均不使用鎮(zhèn)痛藥預(yù)防鎮(zhèn)痛。入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)通靜脈通路，輸注晶體液，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、氧飽和度、呼吸。麻醉前進(jìn)行收肌管阻滯：將超聲高頻探頭(SonoSite公司，美國(guó))放于大腿中部橫斷面方向掃描尋找收肌管，識(shí)別內(nèi)收肌、長(zhǎng)收肌、縫匠肌、股動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，取收肌管中段穿刺；消毒皮膚，以10 g/L利多卡因局部浸潤(rùn)后距離探頭1.5 cm進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)于動(dòng)脈外側(cè)隱神經(jīng)周?chē)⑸?～3 mL生理鹽水，進(jìn)行水分離，針尖位置確切后注藥，注藥過(guò)程中可見(jiàn)動(dòng)脈的沉浮，注藥結(jié)束后可見(jiàn)藥物包繞在動(dòng)脈的周?chē)?。A組收肌管間隙注射3.75 g/L鹽酸羅哌卡因(批號(hào)NBFK，AstraZeneca AB，Sweden)20 mL，B組注射30 mL。神經(jīng)阻滯均由同一名具有豐富超聲引導(dǎo)下阻滯經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。

阻滯后10 min測(cè)阻滯效果，隱神經(jīng)支配范圍皮膚出現(xiàn)明顯麻木感及溫度覺(jué)差異后進(jìn)行單次腰麻。病人取側(cè)臥位，行L3～4間隙穿刺、蛛網(wǎng)膜下隙給藥，根據(jù)病人身高按0.013 mL/cm給予5 g/L的重比重鹽酸羅哌卡因(批號(hào)為NBFK，AstraZeneca AB，Sweden)。蛛網(wǎng)膜下隙穿刺失敗、神經(jīng)阻滯無(wú)效者不列入研究。麻醉成功后所有病人均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一組手術(shù)醫(yī)師經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中使用止血帶。

1.2.2圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛 放置假體前，向后關(guān)節(jié)囊注射3.75 g/L羅哌卡因10 mL，取3.75 g/L羅哌卡因5 mL對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶進(jìn)行浸潤(rùn)，假體植入后用3.75 g/L羅哌卡因5 mL浸潤(rùn)股四頭肌及其韌帶[7]。術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊16 mg(應(yīng)用生理鹽水稀釋至100 mL)，設(shè)置初始負(fù)荷量為0，流量為1.5 mL/h，鎮(zhèn)痛劑量2 mL，鎖定時(shí)間為15 min?；夭》亢蟊笄锌冢Ｒ?guī)口服羥考酮(國(guó)藥準(zhǔn)字：J20150115，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司)5 mg，每天3次，如鎮(zhèn)痛仍不足可追加鹽酸哌替啶(國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022074，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1主要指標(biāo) 術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分(范圍為0～10分，0分表示無(wú)疼痛，10分表示最大疼痛)和嗎啡當(dāng)量(與嗎啡等效的阿片類(lèi)藥物應(yīng)用總劑量)[8]。研究者分別記錄術(shù)后6、12、24、48、72 h各時(shí)間點(diǎn)靜息和主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分及追加鎮(zhèn)痛藥物情況。

1.3.2次要指標(biāo) 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：主要包括術(shù)后6、12、24、48、72 h的膝關(guān)節(jié)彎曲度，術(shù)后24、48、72 h的股四頭肌肌力，首次下床及術(shù)后72 h步行距離。術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及病人滿意度：記錄術(shù)后是否出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、跌倒以及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，同時(shí)記錄病人的夜間睡眠情況以及術(shù)后住院時(shí)間，采用問(wèn)卷調(diào)查病人的滿意度(≥9分為滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料的比較(n=30)

2.2 兩組VAS評(píng)分及嗎啡當(dāng)量比較

除術(shù)后72 h被動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分外，靜息、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下A組病人的VAS評(píng)分均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.07～64.47，P<0.05)；組內(nèi)比較，兩組不同時(shí)間的VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.25～273.67，P<0.05)。見(jiàn)表2～4。A組和B組病人術(shù)后消耗嗎啡當(dāng)量分別為(63.33±5.62)、(50.41±2.28)mg，A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.66，P<0.05)。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較

兩組病人的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，A組病人術(shù)后12、24、48 h的膝關(guān)節(jié)彎曲度顯著低于B組(F=5.26～7.04，P<0.05)，術(shù)后24、48 h的股四頭肌肌力顯著低于B組(F=28.14、31.57，P<0.05)，術(shù)后72 h的步行距離顯著短于B組病人(F=7.44，P<0.05)。見(jiàn)表5～7。A、B組病人的術(shù)后住院時(shí)間分別為(3.97±0.76)和(3.93±0.74)d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間靜息VAS評(píng)分比較(n=30，分，

表3 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較(n=30，分，

表4 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間被動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較(n=30，分，

表5 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表6 兩組病人術(shù)后步行距離比較

表7 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間股四頭肌肌力比較(n=30，級(jí)，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及病人滿意度比較

兩組病人滿意度、夜間睡眠情況以及術(shù)后頭痛頭暈和惡心嘔吐發(fā)生情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.26～29.40，P<0.05)。兩組病人均無(wú)神經(jīng)損傷，無(wú)術(shù)后跌倒。見(jiàn)表8。

表8 兩組術(shù)后并發(fā)癥及病人滿意度比較(n=30，例(χ/%))

3 討 論

研究表明，以神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛如自控靜脈鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛等都可以減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的疼痛，促進(jìn)早期康復(fù)，減少惡心、嘔吐等并發(fā)癥[9]。股神經(jīng)阻滯曾一度被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但研究發(fā)現(xiàn)該法在減輕病人疼痛的同時(shí)，會(huì)引起股四頭肌肌力的下降，影響術(shù)后早期功能鍛煉[10]。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯最早由LUNDBLAD等[11]提出，近年來(lái)其相關(guān)研究逐漸增多，有研究指出收肌管阻滯可以獲得與股神經(jīng)阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果，但不影響股四頭肌肌力，術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好、恢復(fù)更快[12-13,5-6]。收肌管位于大腿中段內(nèi)側(cè)，其內(nèi)有股動(dòng)脈、股靜脈、隱神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的分支等，其中隱神經(jīng)是股神經(jīng)分出的感覺(jué)支，在收肌管內(nèi)與股動(dòng)脈伴行[14-15]。有研究證實(shí)，收肌管阻滯在阻滯感覺(jué)神經(jīng)的同時(shí)不影響運(yùn)動(dòng)，能更好地促進(jìn)病人早期功能鍛煉，是一種風(fēng)險(xiǎn)小且易于操作的阻滯方式[16]。本研究結(jié)果顯示，行收肌管阻滯病人術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分均較低，大部分病人不需要追加鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，尤其是B組病人，術(shù)后無(wú)需追加鎮(zhèn)痛藥物便能達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛效果，這充分說(shuō)明收肌管阻滯能夠很好地緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，可以作為股神經(jīng)阻滯的替代方案。

但目前對(duì)于收肌管阻滯的最佳濃度和容量尚未達(dá)成共識(shí)。JAEGER等[17]研究表明，能夠填充收肌管遠(yuǎn)端的局麻藥用量為20 mL。VORA等[18]研究表明，給予15～30 mL負(fù)荷量的2 g/L或5 g/L的羅哌卡因，收肌管外明顯的藥物擴(kuò)散對(duì)股四頭肌肌力的影響可能沒(méi)有明顯的臨床意義。另外有研究結(jié)果顯示，兩組病人分別用3.75 g/L的羅哌卡因10、30 mL進(jìn)行收肌管阻滯，其肌力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但10 mL組病人的VAS評(píng)分明顯升高[19]。我們的前期研究結(jié)果表明，濃度為3.75 g/L的羅哌卡因能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，并且不影響股四頭肌肌力[20]。因此本研究選用3.75 g/L的羅哌卡因。那么多少容量的藥物既能達(dá)到完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，又不影響肌力，從而促進(jìn)病人早期康復(fù)呢？參考以上文獻(xiàn)本研究選擇了15、20、30 mL三種藥物容量進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示15 mL組病人無(wú)法完成研究，故將該組剔除。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后A組病人靜息、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)三種狀態(tài)下的VAS評(píng)分均高于B組，許多病人需要追加鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛，且疼痛嚴(yán)重時(shí)夜間無(wú)法睡眠，病人對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度A組明顯低于B組。本研究結(jié)果還顯示，A組病人術(shù)后24、48 h的膝關(guān)節(jié)彎曲度和股四頭肌肌力小于B組?？梢?jiàn)相同藥物增加一定容量可維持較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且對(duì)股四頭肌肌力無(wú)不良影響。但是該結(jié)果與董秋葉等[21]的研究結(jié)果不一致，考慮可能與病人的手術(shù)方式不同有關(guān)，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的疼痛程度低于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，所以兩項(xiàng)研究的結(jié)論不同。本研究發(fā)現(xiàn)，B組部分病人術(shù)后12 h的股四頭肌肌力低于A組，考慮可能與藥物沿著股三角擴(kuò)散至股神經(jīng)而阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有關(guān)，故我們不建議使用大于30 mL的局麻藥。董秋葉等[21]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。還有研究指出，局麻藥中加入佐劑如地塞米松、右美托咪定等能夠延長(zhǎng)術(shù)后神經(jīng)阻滯作用時(shí)間[22]。但目前佐劑的安全性及是否對(duì)神經(jīng)有毒性尚無(wú)定論，故本研究未加入佐劑。從術(shù)后并發(fā)癥看，兩組病人術(shù)后惡心、嘔吐和頭痛、頭暈的發(fā)生率差異有顯著性；且A組病人夜間睡眠較B組差，兩組的鎮(zhèn)痛滿意度也有明顯的的差異?？梢?jiàn)30 mL的局麻藥能獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加速康復(fù)，提高病人滿意度。但是本研究也有局限性，只是隨訪了病人住院時(shí)間內(nèi)的疼痛及康復(fù)情況，沒(méi)有對(duì)長(zhǎng)期效果進(jìn)行隨訪評(píng)估，故不同容量局麻藥的遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用3.75 g/L的羅哌卡因20 mL和30 mL進(jìn)行收肌管阻滯均可減輕全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛，但30 mL容量收肌管阻滯能提供更完善的鎮(zhèn)痛，有利于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，提高病人的滿意度，因此我們推薦3.75 g/L羅哌卡因30 mL用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的收肌管阻滯。