段 荔，吳晶金，李玲玉，李冬艷，段姮妃，李兆福,△

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；3.云南醫(yī)藥健康職業(yè)學(xué)院，云南 昆明 650033）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種臨床常見的慢性退行性關(guān)節(jié)病，其病理改變主要以關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及滑膜炎癥等為主。影響大約一半以上的中老年人群（＞65歲），目前對(duì)OA的治療主要是姑息治療，直到關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重受損，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的形態(tài)學(xué)改變[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程，OA的發(fā)病率及患者人數(shù)呈現(xiàn)逐年增長趨勢(shì)，成為了一個(gè)重要的社會(huì)問題，給患者家庭及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這使人們對(duì)這個(gè)疾病產(chǎn)生了更多的關(guān)注[2-3]。中醫(yī)作為補(bǔ)充替代治療中舉足輕重的一部分，在治療OA方面具有廣闊的前景。

中醫(yī)根據(jù)OA病癥特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇?！洞坦?jié)真邪論》曰：“虛邪之中人也，灑淅動(dòng)形……其入深，內(nèi)摶于骨，則為骨痹。”名老中醫(yī)治療本病的辨證及用藥經(jīng)驗(yàn)，是本病治療的重要寶庫。本研究通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，利用數(shù)據(jù)挖掘量化研究，將吳生元教授治療骨痹的臨床病例資料數(shù)據(jù)化、電子化，更加系統(tǒng)地把握名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其用藥特點(diǎn)，為臨床治療骨關(guān)節(jié)疾病提供新思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源 收集1997年9月至2016年9月就診于云南省中醫(yī)醫(yī)院吳生元教授門診的骨關(guān)節(jié)炎病案處方共395首（其中343例處方數(shù)據(jù)來自于吳生元教授弟子跟師記錄）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2007年骨關(guān)節(jié)炎診治標(biāo)準(zhǔn)。篩選出符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，有完整的病歷記錄及處方用藥記錄。排除骨關(guān)節(jié)炎兼并其他嚴(yán)重疾病的患者。

1.3 數(shù)據(jù)錄入 雙人校對(duì)審核原始醫(yī)案信息，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案，按照《中華人民共和國藥典》進(jìn)行藥物名稱規(guī)范，參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]（ZY/T001.1-94）、《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《扶陽存津擅用溫通大法》等書籍規(guī)范患者癥狀。雙人獨(dú)立將患者一般資料錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”臨床采集模塊，再由第3人將篩選出的處方用藥、計(jì)量錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5），確保數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果不受個(gè)人主觀意見或誤差的影響，以保證結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。

1.4 數(shù)據(jù)分析

1.4.1 頻次統(tǒng)計(jì)分析 使用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”完成藥物頻次統(tǒng)計(jì)、藥物四氣五味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，按從高到低頻次進(jìn)行排序。

1.4.2 組方規(guī)律分析、新方分析 將骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)395條處方調(diào)出，把“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)為237，“置信度”設(shè)為0.95，將出現(xiàn)的藥物組合頻次按從高到低進(jìn)行排序。選擇相關(guān)系數(shù)為8，懲罰系數(shù)為2，通過復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法得到核心組合及新方。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次 系統(tǒng)提取出治療骨關(guān)節(jié)炎方劑365首，藥物共計(jì)110味，按照用藥頻次從高到低排列，其中使用次數(shù)大于10次的藥物有45味。其中排列前10的是大棗、桂枝、白芍、黃芪、白術(shù)、細(xì)辛、獨(dú)活、淫羊藿、海桐皮、海風(fēng)藤。詳見表1。

表1 骨關(guān)節(jié)炎治療藥物中使用頻次大于10次的藥物

2.2 基于藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則提取出的骨關(guān)節(jié)炎治療方劑組方規(guī)律分析 應(yīng)用“藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則”對(duì)365首處方進(jìn)行分析，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為237，“置信度”設(shè)為0.95，得出2 067條用藥模式，包含中藥14味，進(jìn)一步進(jìn)行“規(guī)則分析”，得到藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度為1的共1 029條，反應(yīng)吳生元教授治療骨關(guān)節(jié)炎藥物高度相關(guān)。見表2。

表2 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則表（前50位）

應(yīng)用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”“組方規(guī)律分析”模塊中的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，可對(duì)藥物之間的關(guān)聯(lián)情況進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示。見圖1。

圖1 組方規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示圖（支持度60%，置信度0.95）

2.3 基于藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則提取出的骨關(guān)節(jié)炎治療方劑組方遞進(jìn)分析 以改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，以相關(guān)度為8，懲罰系數(shù)為2的條件約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3～4味藥核心組合（表3），及新方分析（見表4，圖2）。

表3 核心藥物組合表（相關(guān)度8，懲罰系數(shù)2）

表4 候選新處方

圖2 新處方網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.4 藥物性味歸經(jīng)分析

2.4.1 藥物性味分析 經(jīng)“藥物五味統(tǒng)計(jì)”系統(tǒng)提取出吳生元教授治療骨關(guān)節(jié)炎的395首方劑進(jìn)行分析，藥物四氣中常選溫、平性質(zhì)中藥，五味中則以甘、辛、苦使用最為頻繁。見表5。

表5 藥物性味歸經(jīng)分析

2.4.2 藥物歸經(jīng)分析 經(jīng)“藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)”系統(tǒng)提取出吳生元教授治療骨關(guān)節(jié)炎的395首方劑進(jìn)行分析，所用藥物涉及十二經(jīng)絡(luò)，主要集中在脾經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)，使用頻次具體見圖3。

圖3 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)圖

3 討論

3.1 骨痹病因病機(jī)及遣方用藥討論 《雜病廣要》載：“骨痹者……其癥痛苦攻心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫?！薄吨胁亟?jīng)》載：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎……則精氣日衰。”巢元方曰：“骨痹，則骨重不可舉，不隨而痛。骨痹不已，又遇邪，則移入于腎?！薄鹅`樞·本神》載：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用?！薄端貑枴け哉摗份d：“營者，水谷之精氣也?！薄端貑枴ぬ庩柮髡撈份d：“脾病而四肢不用……四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”可見，骨痹在臟與脾腎關(guān)系密切。中醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)便廉效，方法多樣，但在治療過程中仍存在一些問題。在“腎主骨、肝主筋”的思想指導(dǎo)下，目前臨床治療多以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨為主，而忽略了脾虛、氣血不足，邪氣至而發(fā)本病的作用，以致臨床療效欠佳，病情反復(fù)。吳生元教授是我院全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，被評(píng)為云南省名中醫(yī)。吳老在長期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合《素問·太陰陽明論篇》病因病機(jī)理論，認(rèn)為脾虛中焦運(yùn)化無力，久而氣血虧虛、肝腎漸虧是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)因。臟腑功能失和，氣血無以濡養(yǎng)肌肉筋骨，則致“不榮則痛”。正氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛進(jìn)入肌體，或脾氣不足，無力運(yùn)化痰濕；或氣血運(yùn)行不暢，日久氣滯血瘀；風(fēng)寒濕邪夾氣滯血瘀痰凝，則“不通則痛”。肝脾腎虧虛，氣血失和，風(fēng)濕內(nèi)阻為其基礎(chǔ)病機(jī)，治療時(shí)根據(jù)臨床癥狀不同辨證選藥[4-5]。

3.2 中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)結(jié)果分析

3.2.1 骨關(guān)節(jié)炎用藥分析 通過平臺(tái)“頻數(shù)分析”研究結(jié)果顯示，吳生元教授治療骨關(guān)節(jié)炎的常用藥物有大棗、桂枝、白芍、黃芪、白術(shù)、細(xì)辛、獨(dú)活、淫羊藿、海桐皮、海風(fēng)藤等，這些藥物主入“脾、胃、肝”經(jīng)，以溫性，辛、甘、苦味藥物為主，主要功效為溫中補(bǔ)土、行氣祛濕。桂枝，性溫，味辛、甘，歸心、肺、膀胱經(jīng)，有助陽化氣，溫經(jīng)通絡(luò)，發(fā)汗解肌，平?jīng)_降逆之功?！侗静菝审堋吩疲骸肮鹬ξ兜苤紊辖诡^目，兼橫行手臂，調(diào)榮血，和肌表，止煩出汗，疏邪散風(fēng)，經(jīng)云氣薄則發(fā)泄是也?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”。現(xiàn)代藥理研究表明桂枝內(nèi)含有桂皮醛、肉桂酸、多聚體糖苷等多種化合物，可降低補(bǔ)體活性，舒張周圍血管，起到解熱鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[6]。白芍性寒，味苦、酸，歸肺、肝、脾經(jīng)，有柔肝養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛、養(yǎng)陰斂汗、補(bǔ)脾瀉肝之功?！侗静萁?jīng)集注》言其“主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。研究顯示，白芍提取物能抑制白細(xì)胞介素1β（interleukin 1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factorα，TNF-α）及高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）的表達(dá)，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[7]。細(xì)辛含有揮發(fā)油、木脂素、脂肪酸、黃酮等類型化合物，通過部分抑制緩激肽和組胺受體起到抗炎鎮(zhèn)痛作用，研究發(fā)現(xiàn)細(xì)辛可調(diào)節(jié)OA模型Wistar大鼠的軟骨細(xì)胞紊亂、阻止Ⅱ型膠原蛋白和蛋白聚糖的流失，從而起到保護(hù)關(guān)節(jié)的作用[8-9]。海桐皮則為治療痹病常用中藥，具有祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)之功?！逗Ｋ幈静荨吩黄洹爸餮_不遂，頑痹，腿膝疼痛”，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，常與獨(dú)活、川芎、牛膝、當(dāng)歸等活血通絡(luò)藥配伍用以治療痹證[10]。

除此之外，其余藥物也均為吳生元教授臨床診治骨痹常用藥物?，F(xiàn)代藥理研究表明，大棗含有大量大棗多糖等有效成分，具有抗氧化、抗缺氧、抗抑郁、抗疲勞、抗腫瘤及增強(qiáng)免疫力等作用[11]。劉丹丹等[12]采用氫化可的松致小鼠免疫抑制模型，發(fā)現(xiàn)大棗多糖可提升腹腔巨噬細(xì)胞吞噬率和吞噬指數(shù)，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。黃芪富含40余種三萜皂苷類化合物，具有抗炎、心肌保護(hù)及雙向免疫調(diào)節(jié)作用[13]。白術(shù)含內(nèi)酯、揮發(fā)油、多糖等成分，白術(shù)內(nèi)酯能抑制髓樣分化蛋白2（myeloid differentiation protein 2，MD-2）、白細(xì)胞分化抗原 14（cluster of differentiation 14，CD14）、清道夫受體 A（scavenger receptor A，SR-A）、Toll樣受體 4（Toll like receptor，TLR4） 和髓分化因子 88（myeloid differentiation factor 88，MyD88）的表達(dá)，降低核因子κB（nuclear factorκB，NF-κB）的表達(dá)，抑制細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases 1/2，ERK1/2）、絲裂原活化蛋白激酶 p38（mitogen activated protein kinase p38，MAPK p38）的磷酸化，下調(diào)TNF-α和IL-6的表達(dá)，達(dá)到抗炎的作用，并且可促進(jìn)Gli啟動(dòng)子的活性，誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞，對(duì)骨關(guān)節(jié)病的治療有一定意義[14-15]。

3.2.2 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

（1）甘溫補(bǔ)虛，辛開苦降：通過對(duì)365首處方用藥進(jìn)行“藥物四氣五味分析”，“四氣分析”中溫性中藥出現(xiàn)4 174次（占59.84%）。結(jié)合藥物使用頻次，補(bǔ)虛藥用藥最多，多為甘溫、甘平之品。吳生元教授在治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，強(qiáng)調(diào)立足中焦，補(bǔ)益氣血，后天氣血之充盈以養(yǎng)先天，故用藥時(shí)多用甘溫藥物以補(bǔ)脾土?！拔逦斗治觥敝行廖吨兴幊霈F(xiàn)3 817次（占32.52%）；苦味中藥出現(xiàn)3 239次（占27.6%）。由此可見吳生元教授在甘溫補(bǔ)虛同時(shí)，使用辛味藥物透邪于外，苦味藥物引行藥性，燥化濕邪，配伍清熱養(yǎng)陰藥物以防過燥傷陰。同時(shí)使用祛風(fēng)除濕藥物，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

（2）善用經(jīng)方，活用藥對(duì)：通過對(duì)365首處方進(jìn)行“規(guī)則分析”，得到置信度為1的藥對(duì)1 029條，結(jié)合臨床與經(jīng)典學(xué)習(xí)其中較為經(jīng)典的藥對(duì)有：桂枝→白芍、桂枝→黃芪、桂枝→甘草、獨(dú)活→淫羊藿、黃芪→白術(shù)、海風(fēng)藤→海桐皮。清·俞嘉言云：“痹證日久，關(guān)節(jié)變形，僵硬者，未可先治其痹，而應(yīng)先養(yǎng)氣血?！薄度~氏醫(yī)案存真卷三》：“陽明不治，則氣血不榮，十二經(jīng)絡(luò)無所稟受，而不用矣。衛(wèi)中空虛，營行不利，相搏而痛，有由然也，法當(dāng)大補(bǔ)陽明氣血?！惫鹬ν栰钚埃饧s血，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，兩藥相合，則發(fā)汗調(diào)營，與其他藥物配伍發(fā)揮行痹、養(yǎng)血、止痛之功。黃芪益氣固表，與桂枝相伍可溫養(yǎng)氣血，通陽行痹。甘草甘平性緩，與桂枝配合則益氣養(yǎng)血、溫通陽氣。巢元方曰：“骨痹，則骨重不可舉，不隨而痛。骨痹不已，又遇邪，則移入于腎?！惫市瑾?dú)活淫羊藿配伍，引藥入腎，發(fā)揮溫陽補(bǔ)腎、祛風(fēng)除濕止痛之功。黃芪白術(shù)之配伍可見于玉屏風(fēng)散，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，黃芪補(bǔ)氣固表，二者協(xié)同益氣之功更甚。劉學(xué)等[16]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)篩選構(gòu)建玉屏風(fēng)散相關(guān)通路，發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散可通過調(diào)控MAPK、T細(xì)胞受體等信號(hào)通路發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。海風(fēng)藤辛苦入肝經(jīng)、海桐皮辛苦歸肝脾經(jīng)，二者性味相同，歸經(jīng)相似，協(xié)同增效可使祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功更佳，配伍其余藥物通補(bǔ)并用，扶正祛邪。以上的藥對(duì)組合中，體現(xiàn)了桂枝湯、桂枝芍藥湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝甘草湯、玉屏風(fēng)散等經(jīng)典處方組方思想。

圍繞核心藥對(duì)得出的核心處方為“桂枝、芍藥、大棗、甘草”，此配伍似群方之首桂枝湯，《傷寒附翼》有言：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汁之總方也?！狈街行粮仕峥嗑邆?，可調(diào)和陰陽，溝通內(nèi)外?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桂枝湯復(fù)方整體具有雙向調(diào)節(jié)體溫、調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)、抗菌、抗病毒、抗炎鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，能抑制關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α的活性，降低前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2）的含量，明顯降低大鼠足趾及耳腫脹率，具有抗炎鎮(zhèn)痛之功[17-18]。吳生元教授在桂枝湯及補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上，再結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，加減化裁為益氣養(yǎng)血方，諸藥合用共奏益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎健脾、通經(jīng)活絡(luò)之功，反映出吳生元教授在治療OA時(shí)善用經(jīng)方、活用藥對(duì)的臨床特點(diǎn)。

綜上，吳生元教授治療OA以益氣健脾、養(yǎng)血活絡(luò)為旨，在補(bǔ)養(yǎng)先天的同時(shí)，立足中焦，調(diào)補(bǔ)脾胃，使后天足而以養(yǎng)先天，臨床用藥遣方常以甘溫補(bǔ)虛，寒熱并調(diào)，同時(shí)配合藥物辛開苦降，通補(bǔ)兼施，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。本研究旨在通過總結(jié)吳生元教授臨證用藥規(guī)律為臨床治療骨關(guān)節(jié)炎提供參考，可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究，通過篩選名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方作用靶點(diǎn)及通路，結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)明確療效，為骨關(guān)節(jié)炎新藥開發(fā)應(yīng)用奠定理論基礎(chǔ)。