冉沁

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院皮膚科 (天津 301900)

基底細(xì)胞癌是皮膚科較為常見的低度惡性腫瘤，好發(fā)于頭、面部。雖然該疾病轉(zhuǎn)移率低、進(jìn)程緩慢，但會(huì)對(duì)患者身心健康及生命質(zhì)量產(chǎn)生極大危害，需及時(shí)予以有效治療。手術(shù)是臨床治療基底細(xì)胞癌患者的重要方法之一。與傳統(tǒng)切除手術(shù)相比，Mohs顯微描記手術(shù)可在術(shù)中實(shí)時(shí)觀察切緣與病灶，在保障腫瘤組織被完整切除的同時(shí)，能減少對(duì)周圍正常組織的損傷[1]。咪喹莫特乳膏屬于外用小分子免疫調(diào)節(jié)劑，可改善患者免疫功能，達(dá)到抗腫瘤的效果，在臨床中具有較大應(yīng)用潛力。本研究旨在探討咪喹莫特乳膏配合Mohs顯微描記手術(shù)治療基底細(xì)胞癌患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年1月我院收治的204例基底細(xì)胞癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組102例。對(duì)照組男57例，女45例；年齡43～79歲，平均(61.28±7.41)歲；病程3～97個(gè)月，平均(52.61±9.24)個(gè)月；皮損位置：頭部12例，面頰部18例，鼻部51例，額部7例，眼瞼部5例，頸部9例；病理分型：結(jié)節(jié)型65例，表淺型14例，色素型23例。試驗(yàn)組男59例，女43例；年齡41～80歲，平均(62.53±7.84)歲；病程5～94個(gè)月，平均(51.37±9.08)個(gè)月；皮損位置：頭部10例，面頰部21例，鼻部53例，額部8例，眼瞼部3例，頸部7例；病理分型：結(jié)節(jié)型61例，表淺型15例，色素型26例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初治患者；經(jīng)病理活檢確診；單發(fā)皮損；可接受隨訪；意識(shí)清楚，依從性良好；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功不全；復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌；對(duì)本研究藥物過(guò)敏；存在手術(shù)禁忌證；合并血液、精神、免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⑵渌麗盒阅[瘤；合并其他皮膚疾病。

1.2 方法

對(duì)照組行Mohs顯微描記手術(shù)：術(shù)前行常規(guī)檢查，沿腫瘤邊緣外擴(kuò)3～5 mm標(biāo)記切口線，以2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格 5 ml︰100 mg)行局部麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，沿切口線呈45°角切除腫瘤組織，將切除組織分割為小塊標(biāo)本并編號(hào)，以染色劑將標(biāo)本邊緣染色，進(jìn)行冰凍切片，顯微鏡下觀察是否存在腫瘤細(xì)胞，若發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細(xì)胞，繼續(xù)以3 mm的擴(kuò)切范圍重復(fù)上述操作，直至切片內(nèi)無(wú)腫瘤細(xì)胞，術(shù)后傷口直接縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

試驗(yàn)組行咪喹莫特乳膏配合Mohs顯微描記手術(shù)：首先給予咪喹莫特乳膏(3M Health Care Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字20100157，規(guī)格 250 mg︰12.5 mg/袋)治療，睡前取1袋乳膏均勻涂抹于病灶處，8～12 h后洗去，隔日用藥1次；其次在用藥4周后實(shí)施Mohs顯微描記手術(shù)，具體操作與對(duì)照組一致。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

切除次數(shù)：記錄兩組Mohs顯微描記手術(shù)的平均切除次數(shù)。

切口愈合情況：甲級(jí)，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)，愈合有紅腫、瘢痕、硬結(jié)等缺點(diǎn)，但未出現(xiàn)化膿；丙級(jí)，切口化膿，需行切口引流[2]。

并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率，包括神經(jīng)損傷、傷口感染、瘢痕組織形成。

免疫功能：分別于治療前、后采集兩組肘靜脈血2 ml(空腹)，以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，分離血清，采用EPICS XL型流式細(xì)胞儀(美國(guó)Beckman Coulter公司)測(cè)定CD4+/CD8+、CD4+、CD3+水平。

復(fù)發(fā)情況：兩組治療后每6個(gè)月隨訪1次，記錄治療后1年的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組切除次數(shù)比較

試驗(yàn)組平均切除次數(shù)為(2.18±0.63)次，少于對(duì)照組的(2.79±0.67)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.699，P=0.000)。

2.2 兩組切口愈合情況比較

試驗(yàn)組切口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組切口甲級(jí)愈合率比較[例(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組免疫功能比較

治療前，兩組CD4+/CD8+、CD4+、CD3+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組CD4+/CD8+、CD4+、CD3+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后CD4+/CD8+、CD4+、CD3+水平比較

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組術(shù)后1年有2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.505，P=0.477)。

3 討論

基底細(xì)胞癌在臨床中較為常見，主要來(lái)源于表皮基底細(xì)胞或皮膚附屬器，臨床尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制。有研究認(rèn)為，長(zhǎng)期紫外線暴露、免疫抑制、皮膚癌家族史、電離輻射等是該病的危險(xiǎn)因素[3-4]。雖然基底細(xì)胞癌進(jìn)程緩慢，但隨著病情進(jìn)展，該疾病會(huì)對(duì)機(jī)體局部皮膚、軟骨甚至骨骼造成損害，并引起其他并發(fā)癥，因此需盡早治療。目前，臨床治療基底細(xì)胞癌患者的主要方法包括傳統(tǒng)切除術(shù)、Mohs顯微描記手術(shù)、光動(dòng)力療法、外用藥物、冷凍療法及化療等。其中，Mohs顯微描記手術(shù)通過(guò)反復(fù)檢測(cè)切緣，可確保病灶能夠被完全切除，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可精確掌握切除范圍，最大限度減少對(duì)正常組織的損害[5]。但該術(shù)式需反復(fù)切除組織，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，存在神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

有研究指出，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相結(jié)合，能提高腫瘤組織清除率，獲得良好美容效果[6]。咪喹莫特乳膏作為人工合成的咪唑喹啉類藥物，分子量小，具有良好透皮效果，可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能發(fā)揮抗腫瘤功效。咪喹莫特乳膏的作用機(jī)制為，激動(dòng)合成Toll樣受體(TLR)-7與TLR-8，誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子及相關(guān)產(chǎn)物(如α-干擾素、白細(xì)胞介質(zhì)、集落刺激因子等)的釋放，從而使巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞得到活化，最終激活天然免疫系統(tǒng)；同時(shí)，咪喹莫特還能激活抗原提呈細(xì)胞、表皮朗格漢斯細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等，并能誘導(dǎo)表皮朗格漢斯細(xì)胞迅速成熟，向淋巴結(jié)遷移，進(jìn)而刺激免疫應(yīng)答[7-8]。據(jù)報(bào)道，咪喹莫特能減少膠原纖維合成，減弱成纖維細(xì)胞活性，促進(jìn)瘢痕組織內(nèi)細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到預(yù)防及消除瘢痕的作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組平均切除次數(shù)少于對(duì)照組，其原因在于，術(shù)前使用咪喹莫特乳膏，可發(fā)揮抗腫瘤作用，縮小皮損面積，盡量減少對(duì)組織的切除；試驗(yàn)組切口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因?yàn)?，咪喹莫特乳膏能縮小切除面積，利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)可有效調(diào)節(jié)免疫功能，提高抗感染能力，并能抑制瘢痕形成，從而提高傷口愈合質(zhì)量，減少手術(shù)對(duì)外形美觀的影響，同時(shí)可保障治療的安全性。免疫抑制是基底細(xì)胞癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，有學(xué)者認(rèn)為改善患者的免疫功能，有利于降低復(fù)發(fā)率[10]。本研究結(jié)果還顯示，治療前，兩組CD4+/CD8+、CD4+、CD3+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組CD4+/CD8+、CD4+、CD3+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，咪喹莫特乳膏配合Mohs顯微描記手術(shù)能有效改善患者免疫功能。但本研究對(duì)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組雖略低于對(duì)照組，但差異不明顯，可能與樣本量小，隨訪時(shí)間較短有關(guān)。因此，關(guān)于咪喹莫特乳膏配合Mohs顯微描記手術(shù)是否能有效降低基底細(xì)胞癌遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，尚需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，咪喹莫特乳膏配合Mohs顯微描記手術(shù)治療基底細(xì)胞癌患者，能減少切除次數(shù)，提高傷口愈合質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善機(jī)體免疫功能。