李玉庚

天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (天津 301800)

橋本甲狀腺炎可在遺傳因素以及自身免疫因素相互作用下發(fā)病，該病病程較長，病情遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的正常工作及生命質(zhì)量[1]。橋本甲狀腺炎患者疾病初期常無癥狀，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)甲狀腺無痛性腫大，并伴有不同程度的甲狀腺功能異常，若不及時予以治療，會導(dǎo)致患者發(fā)生永久性甲狀腺功能減退，且會損害全身組織及臟器，例如眼部神經(jīng)、肝臟、骨骼、腎臟、結(jié)締組織等，甚至引發(fā)癌變[2-3]。隨著對橋本甲狀腺炎臨床治療研究的不斷深入，甲狀腺激素替代治療、糖皮質(zhì)激素治療、硒劑治療、碘131治療、他汀類藥物治療等西藥治療方案逐漸應(yīng)用于臨床，且上述藥物在臨床治療中均有一定優(yōu)勢與局限。為獲得更好的治療效益，本研究對橋本甲狀腺炎各類西藥的治療情況進(jìn)行綜述，以為臨床后續(xù)治療提供支持。

1 甲狀腺激素替代治療

橋本甲狀腺炎的致病機(jī)制較為復(fù)雜，分析可能是自身免疫系統(tǒng)錯誤攻擊甲狀腺后分泌了大量的甲狀腺過氧生化酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)和甲狀腺蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)抗體，上述抗體會對部分甲狀腺濾泡細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，而未被破壞的甲狀腺濾泡細(xì)胞為了維持機(jī)體的正常功能，代償性增生以產(chǎn)生更多的甲狀腺激素[4]。此時甲狀腺激素分泌處于紊亂狀態(tài)，可表現(xiàn)為促甲狀腺激素(thyrotropin-releasing hormone，TSH)升高，游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)正常的亞臨床甲狀腺功能減退癥狀，也可表現(xiàn)為TSH水平升高、FT3、FT4水平下降的甲狀腺功能減退癥狀[5]。針對該類患者，可給予甲狀腺激素進(jìn)行終身替代治療。左旋甲狀腺素片(L-thyroxinetablets，L-T4)，商品名為優(yōu)甲樂，是目前臨床治療甲狀腺功能減退以及亞臨床甲狀腺功能減退患者的首選藥物。許麗萍[6]研究中指出，L-T4能有效改善橋本甲狀腺炎亞臨床甲狀腺功能減退癥狀。賈克寶[7]研究中指出，左甲狀腺素鈉片可有效降低橋本甲狀腺炎患者TPOAb和TgAb水平，提升患者FT3及FT4水平，從而改善患者的甲狀腺功能。分析原因?yàn)?，L-T4的有效成分左甲腺素和自然存在于甲狀腺中的甲狀腺激素有著相同的生理活性，給藥后可在外周組織中轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x產(chǎn)物三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)，T3與T3受體結(jié)合可發(fā)揮降低TPOAb和TgAb水平，提升FT3及FT4水平的作用，利于患者甲狀腺功能恢復(fù)，進(jìn)而有效控制疾病進(jìn)展[8]。需注意的是，L-T4在臨床給藥時要遵循個體化治療原則，治療劑量取決于橋本甲狀腺炎患者的病情、年齡、體重及心臟狀態(tài)，臨床給藥時應(yīng)從低劑量開始(如25～50 μg/d)，并且緩慢增加藥物劑量(如每1～2周加量25 μg/d)，同時需要定期監(jiān)測TSH及FT4水平，以調(diào)整藥物劑量，直至達(dá)到治療的目標(biāo)劑量(臨床癥狀基本緩解，T3、T4處于正常范圍，TSH降低接近正常低限0.2～2.0 mU/L為宜)。達(dá)到治療目標(biāo)劑量后，維持給藥劑量，且需要每6～12個月復(fù)查一次TSH及FT4。一般而言，嚴(yán)格遵從醫(yī)囑用藥并定期監(jiān)測臨床癥狀及甲狀腺功能指標(biāo)，通常不會發(fā)生藥物不良反應(yīng)，但若超過個體的耐受量給藥，可能會出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，應(yīng)及時減少患者每日劑量或停藥，當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀消失后，患者應(yīng)遵醫(yī)囑重新用藥。

2 糖皮質(zhì)激素治療

橋本甲狀腺炎的發(fā)生、發(fā)展與體液免疫反應(yīng)及細(xì)胞免疫反應(yīng)密切相關(guān)，糖皮質(zhì)激素治療是有效的全身免疫調(diào)節(jié)方案，在橋本甲狀腺炎患者中能取得一定的治療效果[9]。

2.1 潑尼松

潑尼松具有較強(qiáng)的抗炎及抗過敏作用，是自身免疫性炎癥疾病常用的治療藥物。李玲[10]等研究中指出，潑尼松能有效提升亞急性甲狀腺炎患者FT3及FT4水平，降低TSH水平。鄭洪濤[11]研究中指出，對亞急性甲狀腺炎患者中使用小劑量潑尼松進(jìn)行治療，能更好地改善患者的臨床癥狀。分析原因?yàn)?，潑尼松能有效發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，幫助機(jī)體恢復(fù)正常的免疫功能，且能發(fā)揮非特異性抗炎效果，有效抑制局部及全身炎癥反應(yīng)，從而改善患者的臨床癥狀。

2.2 地塞米松

地塞米松是臨床上常用的糖皮質(zhì)激素，具有抗炎及免疫抑制作用，在臨床上廣泛用于自身免疫性疾病的治療。羅亞衡[12]等研究中指出，在慢性自身免疫性甲狀腺炎患者甲巰咪唑治療基礎(chǔ)上加用地塞米松磷酸鈉注射治療方案，能有效降低TPOAb及TgAb水平，有效恢復(fù)患者的甲狀腺功能。分析原因?yàn)?，地塞米松可有效發(fā)揮抗炎及免疫抑制作用，可減輕免疫炎癥反應(yīng)對甲狀腺組織的損害，同時能增強(qiáng)機(jī)體自我修復(fù)功能，利于促進(jìn)患者甲狀腺功能的恢復(fù)，臨床治療效果更好。

2.3 甲基強(qiáng)的松龍

甲基強(qiáng)的松龍能發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎作用，劉寶劍和劉韋卓[13]關(guān)于橋本甲狀腺炎臨床治療的研究中指出，對照組采用常規(guī)治療，觀察組給予甲狀腺內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍治療方案，治療后觀察組FT3、FT4水平高于對照組，TSH水平低于對照組，表明甲基強(qiáng)的松龍可有效改善橋本甲狀腺炎患者的臨床癥狀，能更好地恢復(fù)患者的甲狀腺功能。分析原因?yàn)?，甲基?qiáng)的松龍可對T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的功能產(chǎn)生干擾效果，從而有效阻礙黏附分子和細(xì)胞因子等促炎介質(zhì)的生成；并且甲基強(qiáng)的松龍還可起到免疫阻斷的作用，可有效減輕細(xì)胞因子對甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的損傷，繼而改善橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺功能。

上述研究均表明，在橋本甲狀腺炎患者中實(shí)施甲狀腺內(nèi)注射潑尼松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等治療，能有效促進(jìn)患者甲狀腺功能的恢復(fù)。但需要注意的是，上述藥物均屬于激素類藥物，長期大劑量使用可導(dǎo)致人體激素分泌系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而損害免疫系統(tǒng)。因此，臨床要嚴(yán)格根據(jù)患者的實(shí)際情況嚴(yán)格控制用藥劑量，并要密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整用藥劑量以及治療方案。

3 硒劑及碘131治療

硒劑治療是臨床治療橋本甲狀腺炎患者的輔助方案，周路路等[14]研究指出，硒劑能在一定程度上降低患者TSH、TPOAb和TgAb水平。但硒劑在臨床中應(yīng)用并不廣泛，其較高的不良反應(yīng)發(fā)生率極大地限制了臨床治療效果。碘131治療可改善橋本甲狀腺炎甲狀腺腫大癥狀，但該治療方案的治療劑量不易掌握，容易引發(fā)永久性甲狀腺功能減退，如何實(shí)現(xiàn)碘131精準(zhǔn)治療仍需后期進(jìn)一步研究。

4 他汀類藥物治療

Mori等[15]研究指出，他汀類藥物可刺激機(jī)體TH2細(xì)胞因子升高，并能誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，從而減弱自身免疫反應(yīng)，降低對甲狀腺細(xì)胞的破壞力。有研究表明，他汀類藥物還能發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)以及調(diào)節(jié)免疫功能的作用，利于甲狀腺功能的恢復(fù)[16]。他汀類藥物的出現(xiàn)為包括橋本甲狀腺炎在內(nèi)的其他細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病提出了新的治療策略。隨著他汀類藥物的不斷研發(fā)，斯伐他汀、普伐他汀、美伐他汀、西伐他汀等他汀類藥物逐漸被用于臨床自身免疫性疾病治療中，但上述他汀類藥物治療橋本甲狀腺炎是否有較好獲益仍未明確，尚處于研究階段，還需要在未來進(jìn)一步做大樣本量、長時間研究加以論證分析。

5 小結(jié)

近年來，硒劑治療及碘131治療仍未得到臨床推廣應(yīng)用，而以甲狀腺激素替代治療、糖皮質(zhì)激素治療為主的西藥治療方案在橋本甲狀腺炎患者中應(yīng)用廣泛，且在臨床治療實(shí)踐中可取得一定成效。當(dāng)前，他汀類藥物由于具有獨(dú)特的抑制炎癥反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，也逐漸成為橋本甲狀腺炎治療領(lǐng)域內(nèi)的研究熱點(diǎn)，針對該類藥物臨床需進(jìn)一步進(jìn)行臨床試驗(yàn)，明確他汀類藥物治療的有效性與安全性。橋本甲狀腺炎病程較長，藥物治療時間長，無論實(shí)施何種西藥治療方案，在治療期間均應(yīng)根據(jù)患者個體情況，適當(dāng)調(diào)整給藥劑量及治療方案，且要對近、遠(yuǎn)期藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，對短效及長效治療效果進(jìn)行對比研究，以期不斷提升西藥治療橋本甲狀腺的臨床療效。