郭良奇 綜述 嚴(yán)志龍， 張謀成 審校

（1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211；2.寧波市第一醫(yī)院胃腸外科，浙江 寧波 315000）

近年，隨著人民健康意識(shí)的提高，以及內(nèi)鏡檢查的普及和超聲內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展、成熟，胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)和早期胃癌的檢出率逐年升高[1]。既往研究顯示，我國(guó)早期胃癌的診斷率為10%～15%[2]，早期胃癌在就診外科的胃癌病人中占19.5%[3]，其5年生存率達(dá)95%以上[4]，而胃SMT是一類有著相似內(nèi)鏡表現(xiàn)的疾病總稱，其組織病理學(xué)類型復(fù)雜，但大多為良性病變。早期胃癌和胃SMT預(yù)后較好，其理想的手術(shù)方式應(yīng)在保障腫瘤完全切除的前提下追求微創(chuàng)及最大程度保留胃功能。

胃SMT及早期胃癌手術(shù)術(shù)式的進(jìn)展

胃SMT及早期胃癌由于腫瘤局限于黏膜和(或)黏膜下層，且大多數(shù)腫瘤較小，往往不能在胃腔外準(zhǔn)確定位，難以確定腫瘤的切除位置，因此外科手術(shù)定位困難，常需內(nèi)鏡輔助，且常規(guī)外科手術(shù)需切除過(guò)多的正常胃組織。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) (endoscopic submucosal dissection，ESD)等內(nèi)鏡治療具有醫(yī)療費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、對(duì)正常生理解剖結(jié)構(gòu)破壞小及術(shù)后恢復(fù)快、生活質(zhì)量較高等優(yōu)點(diǎn)，已成為低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的早期胃癌治療首選方式[5]。我國(guó)接受內(nèi)鏡治療的早期胃癌病人比例一直在20%左右，無(wú)明顯遞增趨勢(shì)，主要由于內(nèi)鏡腫瘤切除或剝離同樣存在出血、穿孔等并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率較高。EMR治療早期胃癌及癌前病變復(fù)發(fā)率為2.2%～23.3%，其中出血發(fā)生率較高。與EMR相比，ESD具有更高的整塊切除率、組織學(xué)完全切除率和更低的局部復(fù)發(fā)率，但其發(fā)生延遲出血和穿孔的概率較EMR高，且手術(shù)操作難度大、用時(shí)長(zhǎng)、掌握技術(shù)需較長(zhǎng)的時(shí)間[6-8]。因此，對(duì)內(nèi)鏡治療技術(shù)門檻較高，宜在經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡中心開展，以確保手術(shù)的安全及療效[3]。

消化道SMT是一類有著相似內(nèi)鏡表現(xiàn)的疾病總稱，約有15%的SMT為惡性腫瘤[9]。胃是消化道SMT最好發(fā)部位。既往研究顯示，常規(guī)胃鏡下SMT的檢出率為0.33%～0.76%[10]。由于內(nèi)鏡治療具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的快速發(fā)展，尤其近年來(lái)在ESD基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù) (endoscopic submucosal excavation，ESE)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)以及內(nèi)鏡黏膜下隧道切除術(shù) (submucosal tunneling endoscopic resection，STER)等新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，胃SMT的治療模式已發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，由原來(lái)的外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)鏡切除為主。但與早期胃癌相比，胃SMT由于位于黏膜下層，部分腫瘤可能累及肌層甚至向腔外生長(zhǎng)。其內(nèi)鏡治療技術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較高，易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，需掌握內(nèi)鏡技術(shù)的醫(yī)師來(lái)操作[11]。王偉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡治療成功率為96.4%(295/306)，整塊切除率為93.1%(285/306)，術(shù)中穿孔率為 10.1%(31/306)，術(shù)后延遲出血率2.0%(6/306)。且對(duì)于賁門或幽門周圍的SMT，內(nèi)鏡操作難度更大，可能造成潛在副損傷及并發(fā)癥發(fā)生，因此常采用外科手術(shù)干預(yù)。腹腔鏡胃楔形切除術(shù)，較常規(guī)畢Ⅰ、畢Ⅱ手術(shù)，具有胃組織切除較少、盡可能保留賁門和幽門功能等優(yōu)點(diǎn)。但同樣存在術(shù)后狹窄、變形等風(fēng)險(xiǎn)，亦不是理想的治療方式[13-14]。

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù) (laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS)可避免上述傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)鏡治療存在的諸多不足，其不受胃腫瘤部位影響，被認(rèn)為是理想的手術(shù)方式[15-16]。但LECS需經(jīng)驗(yàn)豐富的消化內(nèi)科及外科醫(yī)師一同手術(shù)，所以限制推廣應(yīng)用。腹腔鏡經(jīng)胃腔手術(shù)(laparoscopic intragastric surgery，LIGS)具有LECS的優(yōu)勢(shì)，在胃腔操作更簡(jiǎn)便，且僅需外科醫(yī)師操作，近年來(lái)逐漸得到重視。另外，根據(jù)病變的位置，可采用多種切除胃病變的方法，腹腔鏡胃楔形切除對(duì)于前壁或大、小彎側(cè)的外生性腫瘤最佳，而LIGS更適用胃后壁病變[17]。

LIGS的概述

LIGS在既往的研究中也稱為腹腔鏡腔內(nèi)手術(shù)、腹腔鏡胃內(nèi)黏膜切除術(shù)或腹腔鏡胃內(nèi)切除術(shù)，是由日本Ohashi[18]構(gòu)思、設(shè)計(jì)并實(shí)施的，目的是為內(nèi)鏡治療困難的早期胃癌和胃SMT提供一種可供選擇的微創(chuàng)治療方式。其操作流程：全身麻醉，經(jīng)口插入胃鏡以顯示胃病變，在十二指腸內(nèi)放置和充氣氣球(與鼻胃管一起插入)以防止空氣從胃流向腸道，在胃鏡引導(dǎo)下插入和固定3個(gè)套管針，胃鏡經(jīng)口或通過(guò)套管袋提取樣本。近年，隨著該技術(shù)的開展，不少專家對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)于賁門及幽門閉合良好的病人不推薦在十二指腸內(nèi)放置和充氣氣球，對(duì)于緊鄰賁門的腫瘤放置胃管是為了辨識(shí)賁門的位置，避免損傷。目前LIGS推薦的腹腔鏡5孔分布位置見圖1[13-14]。

圖1 LIGS的腹腔鏡5孔位置[14]

LIGS的應(yīng)用

由于LIGS的諸多優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)廣泛開展，不僅僅限于胃SMT和早期胃癌，還用于無(wú)法經(jīng)口的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancretography,ERCP)、胃杜氏病出血，以及聯(lián)合其他手術(shù)。

一、LIGS在早期胃癌的應(yīng)用

早期胃癌采用LIGS是日本Ohashi[18]在1994年首先提出，目的是為那些無(wú)法行EMR或EMR術(shù)后切緣陽(yáng)性的胃病變(包括早期胃癌)提供一種備選手術(shù)方式。2005年，德國(guó)Ludwig等[19]一項(xiàng)23例早期胃癌的前瞻性研究中，6例早期胃癌采用LIGS，其中3例行前哨淋巴結(jié)活檢，均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。2007年，Hirano等[20]首次在豬模型中使用達(dá)·芬奇機(jī)器人行賁門后壁早期胃癌的LIGS。迄今查到19篇LIGS治療早期胃癌的研究報(bào)道，共計(jì)72例，其中有高達(dá)14例為EMR術(shù)后切緣陽(yáng)性[21]。EMR的技術(shù)進(jìn)步(如引入絕緣尖端電刀)，以及ESD和EFTR的發(fā)展，可整塊切除更大的早期胃癌，并降低復(fù)發(fā)率，LIGS的應(yīng)用陷入停滯。然而,目前為止，對(duì)位于胃后壁及較難進(jìn)行EMR和ESD的賁門或幽門區(qū)的淺表早期胃癌，LIGS仍是一種有效的外科治療方法。此外，隨著早期胃癌病理生物學(xué)知識(shí)的加深以及前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)的成熟，由于LIGS同時(shí)完成病灶切除、前哨淋巴結(jié)活檢及淋巴結(jié)清掃[19]，如能在無(wú)菌、無(wú)瘤的原則下,克服穿刺器的置入及固定和胃腔操作空間的維持這兩個(gè)難點(diǎn)，加上其適應(yīng)證較內(nèi)鏡治療廣，技術(shù)難度較LECS低，將是一種前景非常良好的技術(shù)。

二、LIGS在胃SMT的應(yīng)用

相較于LIGS在早期胃癌的應(yīng)用陷入停滯，胃SMT位于黏膜下層，部分腫瘤可能累及肌層甚至向腔外生長(zhǎng)，內(nèi)鏡治療技術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較高，因此LIGS在胃SMT得到更好開展。與早期胃癌一樣,其首例報(bào)道也是來(lái)自日本。早期報(bào)道需聯(lián)合胃鏡定位腫瘤及引導(dǎo)穿刺器置入[22-23]。但近年來(lái)越來(lái)越多的專家采用完全腹腔鏡經(jīng)胃腔手術(shù)[24]。國(guó)內(nèi)近期由吉林大學(xué)附屬第二醫(yī)院及廣東省人民醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)分別對(duì)該手術(shù)進(jìn)行改良，取得較滿意的效果[13-14，25]。2019年，國(guó)外一項(xiàng)12例長(zhǎng)達(dá)6年的隨訪分析提示臨床效果良好，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、狹窄、出血等[26]。在此基礎(chǔ)上有不少采用單孔LIGS的報(bào)道[27]，其優(yōu)勢(shì)在動(dòng)物模型上也得到論證[28]。

三、LIGS在其他方面的應(yīng)用

近期LIGS還用于ERCP通道的建立、聯(lián)合減重手術(shù)等。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究顯示，微創(chuàng)經(jīng)胃ERCP成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少[29]。另有報(bào)道1例重度肥胖的病人在腹腔鏡經(jīng)胃切除食管胃結(jié)合部處胃間質(zhì)瘤的同時(shí)行袖狀胃切除術(shù)[30]。

LIGS的優(yōu)勢(shì)

所有技術(shù)和設(shè)備改進(jìn)的共同目標(biāo)是更易處理病變、住院時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、并發(fā)癥少，并需嚴(yán)格遵守?zé)o瘤、無(wú)菌原則。LECS廣泛開展，也是不斷改進(jìn)該術(shù)式的成果。傳統(tǒng)的LECS由于需切開胃壁，存在腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤細(xì)胞腹腔、腹膜轉(zhuǎn)移，因此發(fā)展內(nèi)翻式LECS、非暴露內(nèi)鏡翻壁手術(shù)、腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合非暴露技術(shù)以及閉合式LECS手術(shù)，從而大大增加LECS的適應(yīng)證[31]。理論上，LIGS較LECS有明顯的優(yōu)勢(shì)，其簡(jiǎn)化胃腔內(nèi)的操作技術(shù)，并可由外科醫(yī)師獨(dú)立完成。另外，LIGS可用于腫瘤距離賁門＜1 cm的病人，該術(shù)式打破以往的手術(shù)禁區(qū)限制，同時(shí)對(duì)腫瘤直徑＞2 cm的病人，具有EMR的各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。有研究概述LIGS的兩個(gè)主要特點(diǎn)：除胃前壁外，位于胃任何部位的黏膜下病變都可用LIGS治療；切口可不作為黏膜缺損縫扎處理，因所有病人在術(shù)后1～2周行胃鏡檢查，提示均完全愈合[18，32]。但不處理黏膜會(huì)增加遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，Lai等[33]推薦通過(guò)小切口縫合黏膜缺損。前瞻性研究表明，用4-0 Vicryl線連續(xù)縫合比觀察法更快、更經(jīng)濟(jì)地修復(fù)黏膜缺損(P≤0.014)[34]。且近年來(lái)隨著腔鏡縫合技術(shù)的提高，LIGS推薦縫合關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)面，這也是LIGS優(yōu)于內(nèi)鏡的重要方面。

LIGS的局限性

LIGS的難點(diǎn)在于穿刺器的置入及固定。為克服該難點(diǎn)，目前LIGS推薦采用帶氣囊的穿刺器或長(zhǎng)穿刺器[14，25]，但有費(fèi)用貴以及氣囊或穿刺器過(guò)長(zhǎng)而影響手術(shù)操作等弊端。

LIGS還存在需向胃腔注氣及維持胃腔操作空間的弊端。向胃腔內(nèi)充氣，充氣后有部分氣體流入腸道，引起術(shù)后腹脹，不利于腸道功能恢復(fù)，且有部分氣體從口腔溢出后，術(shù)中很難維持胃腔與腹腔氣壓的平衡，影響胃腔內(nèi)操作空間的維持，不利于病灶的顯露及操作。更重要的是會(huì)導(dǎo)致胃液及腫瘤污染腹腔，違反外科無(wú)菌、無(wú)瘤的基本原則。劉彥等[35]為避免胃腔內(nèi)注氣的弊端，采用免胃腔穿刺充氣式腹腔鏡，成功完成胃后壁平滑肌瘤切除術(shù)1例。該手術(shù)靠縫線將胃壁與腹壁固定，操作較復(fù)雜，且需在胃前壁切開3 cm切口，也有污染腹腔及腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔內(nèi)胃液污染被認(rèn)為是該技術(shù)的主要問(wèn)題，因此，防止腹腔或切口感染，必須術(shù)前充分減壓和術(shù)后充分沖洗手術(shù)區(qū)域[36]。

結(jié) 語(yǔ)

LIGS同時(shí)具有腹腔鏡及內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又可避免LECS的不足，且操作更簡(jiǎn)便，可處理絕大多數(shù)早期胃癌及胃SMT，完成前哨淋巴結(jié)活檢甚至淋巴結(jié)清掃。隨著LIGS術(shù)式及器械的不斷完善，LIGS的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，除早期胃癌及胃SMT，在ERCP通道的建立、聯(lián)合減肥手術(shù)等均有報(bào)道。隨著LIGS術(shù)式改進(jìn)及器械更新，LIGS將是一種前景非常良好的術(shù)式。