孔祥余， 梁 婷， 張 誠， 胡 海， 田伏洲， 項雨凱， 張紅雷， 呂貝寧， 楊玉龍

（1.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院 同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心，上海 200120；2.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科，上海 200120；3.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心，四川 成都 610083）

膽腸吻合術(shù)后的肝內(nèi)膽管結(jié)石是外科治療中的一大難題，特別是對彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，通常選擇肝移植術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL)。但是，肝移植術(shù)有排斥反應(yīng)及創(chuàng)傷大、費用高等缺點，限制其應(yīng)用[1]。PTCSL具有手術(shù)危險性高、操作時間長、病人痛感強烈等缺點[2]，另外，對于發(fā)生于左、右肝葉的彌漫性結(jié)石，PTCSL需經(jīng)雙側(cè)肝葉穿刺，給病人增加痛苦和風(fēng)險。筆者團隊曾開腹在膽腸吻合口附近置管，治療彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石取得良好療效[3]。但開腹手術(shù)有風(fēng)險高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點。筆者團隊于2021年6月至2021年10月，采取超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)膽道吻合口置管，建立通道，利用軟質(zhì)膽道鏡治療膽腸吻合術(shù)后彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得良好效果。

資料與方法

一、一般資料

2021年6月至2022年1月共納入肝內(nèi)膽管結(jié)石病人6例，男3例，女3例。中位年齡52(30～84)歲。6例病人均于10～30年前行膽道手術(shù)，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，均有反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄。6例經(jīng)B型超聲(B超)、CT、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查，經(jīng)膽腸吻合口置管造影和膽道鏡檢查證實為肝內(nèi)膽管結(jié)石，4例合并肝內(nèi)膽管狹窄，1例合并吻合口結(jié)石，1例合并吻合口狹窄，1例合并肝內(nèi)膽管擴張(見表1)。

表1 病人的基本資料

二、方法

(一)經(jīng)超聲引導(dǎo)建立經(jīng)皮經(jīng)膽腸吻合口通道

病人取平臥位，超聲沿右側(cè)肋緣下找到肝門，分辨門靜脈及肝動脈，尋找肝總管[或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流 (percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)瘺道置入膽道鏡到達膽腸吻合口處，超聲引導(dǎo)尋找穿刺點]，向下找到吻合的空腸，標記體表投影。局部消毒、鋪巾，2%的利多卡因局部浸潤麻醉。超聲引導(dǎo)下18 G穿刺針進入腸腔，抽吸見膽汁，插入引導(dǎo)鋼絲，退出穿刺針，置換引流管，進入體內(nèi)約170 mm，退出鋼絲，抽出金黃色膽汁10～15 mL，4#絲線體外固定引流管。造影確認引流管在膽腸吻合的空腸膽管吻合段，局部麻醉下擴張瘺道后置入18Fr“T”管，體外固定，膽道鏡通道建立成功。治療流程圖見圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)膽腸吻合口建立通道的治療流程圖

(二)膽道鏡檢查及治療

全身麻醉下，拔除引流管，軟質(zhì)膽道鏡(Olympus CHF-120)經(jīng)皮經(jīng)竇道進入空腸，直視下循腔進鏡尋找膽腸吻合口，常規(guī)膽道鏡檢查、套網(wǎng)取石和擴張狹窄。 膽道鏡碎石、取石器取石，或用膽道鏡逆沖管將碎石沖出，或用球囊擴張狹窄，或置入膽道金屬支架支撐(見圖2)。

圖2 經(jīng)皮經(jīng)膽腸吻合口軟質(zhì)膽道鏡取石入路

結(jié) 果

6例病人中，3例超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)膽腸吻合口置管成功，2例利用PTCD通道置入膽道鏡輔助超聲引導(dǎo)置管成功，1例經(jīng)超聲引導(dǎo)置管失敗后轉(zhuǎn)開腹，證實為結(jié)腸后位的“Roux-en-Y膽腸吻合”，遂于膽腸吻合口處置“T”管。在治療的1～6個月期間，6例病人經(jīng)通道置管均未脫出，通道形成良好，可反復(fù)進行取石、擴張狹窄等治療。6例病人中，經(jīng)通道利用軟質(zhì)膽道鏡治療1～5次，完成肝內(nèi)膽管取石5例，順利取出三、四級肝內(nèi)膽管的彌漫結(jié)石(見圖3)。4例合并膽管或吻合口狹窄，用活檢鉗、膽道鏡鏡身和球囊擴張1～3次后解除狹窄。5例經(jīng)超聲、肝膽管造影和膽道鏡聯(lián)合檢查確認無結(jié)石及狹窄，拔除引流管、閉合通道。1例病人仍在治療中。6例在治療過程中均無出血、腹腔感染、腸瘺、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

圖3 治療前后三、四級膽管情況

討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石因解剖和病因復(fù)雜，治療后極易復(fù)發(fā)和再發(fā)。特別是Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后的彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石以及吻合口狹窄，由于結(jié)石分布廣、位置深、上腹粘連嚴重、解剖改變等，手術(shù)切除已不是最佳選擇。國內(nèi)、外學(xué)者均認為內(nèi)鏡聯(lián)合介入的綜合治療是最佳選擇[4]。Brewer等[5]報道，經(jīng)口內(nèi)鏡 [內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)]取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石成功率可達85%以上。然而，對于膽腸吻合術(shù)后合并彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，由于解剖結(jié)構(gòu)改變等因素，ERCP治療不能直視肝內(nèi)膽管結(jié)石，存在操作難度高、結(jié)石殘留率高等缺點。有團隊曾經(jīng)報道過經(jīng)十二指腸膽囊瘺入路和肝管胃吻合入路治療肝內(nèi)膽管結(jié)石成功的案例[6-7]。筆者團隊曾行開腹手術(shù)建立皮膚-膽腸吻合口通道，經(jīng)此通道利用膽道鏡治療肝內(nèi)膽管再發(fā)結(jié)石，取得良好效果[3]。本研究對曾行“膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)”的再發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺 “空腸膽管吻合段”，經(jīng)穿刺的通道利用膽道鏡取結(jié)石、擴張肝內(nèi)膽管狹窄和吻合口狹窄，取得良好效果。

本研究經(jīng)超聲引導(dǎo)建立通道后可直接取石，與開腹建立膽腸吻合口通道比較，減少等待切口愈合和瘺道形成的時間。因病人已多次行上腹部手術(shù)，上腹腹腔內(nèi)粘連形成封閉空間，擴張瘺道等操作對周圍器官的損傷有限。本方法與左、右肝葉同時行PTCSL比較，減少對肝臟的損傷及出血等并發(fā)癥發(fā)生。同時，利用軟質(zhì)膽道鏡可循肝內(nèi)膽管的自然解剖進鏡，順利進入三、四級肝內(nèi)膽管，損傷小，到達范圍廣。這優(yōu)于硬質(zhì)膽道鏡和經(jīng)PTCD入路中遇到的肝內(nèi)膽管“成角”問題。本研究5例穿刺成功病人順利取出三、四級肝內(nèi)膽管的彌漫結(jié)石，且利用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊擴張、置入膽管支架等，解決肝內(nèi)膽管狹窄和膽腸吻合口狹窄。所有病人無腸瘺、腹腔感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，提示該方法安全可靠。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)膽腸吻合口，利用軟質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的優(yōu)點：①經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺造瘺，避免開腹手術(shù)的損傷，符合“損傷控制”原則；②操作在局部麻醉下進行，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，操作簡單，安全可靠，不會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；③軟質(zhì)膽道鏡可彎曲，經(jīng)膽腸吻合口，循膽管的自然解剖進鏡，可順利到達左、右肝內(nèi)膽管的各支三、四級膽管，治療的范圍更廣；④利用軟質(zhì)膽道鏡聯(lián)合斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，進行球囊和支架擴張，經(jīng)數(shù)次治療，可解決膽腸吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管狹窄，從而解除狹窄導(dǎo)致結(jié)石形成的病因；⑤與經(jīng)PTCSL比較，取凈結(jié)石率更高，達98%以上，殘石發(fā)生率低于2%[8]；⑥將引流管置入吻合口上方可行肝內(nèi)膽管造影，對于診斷、治療和估計預(yù)后均有價值[6]；⑦由于損傷較小，僅需局部麻醉，可反復(fù)治療再發(fā)、復(fù)發(fā)結(jié)石，安全易行，風(fēng)險低，病人接受度較高，節(jié)省醫(yī)療費用。

本研究2例因肝內(nèi)膽管結(jié)石彌漫，曾經(jīng)PTCSL治療，未能取凈結(jié)石。筆者利用該通道置入膽道鏡，聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡及超聲置管，成功取出剩余結(jié)石。膽道鏡輔助下置管，不僅能準確定位腸管，還能利用膽道鏡固定腸管，使穿刺針更易進入。另外，直視下導(dǎo)絲通過膽腸吻合口，直接擴張通道、取石。

本研究1例病人超聲引導(dǎo)穿刺失敗，后經(jīng)開腹手術(shù)證實為結(jié)腸后位的 “Roux-en-Y膽腸吻合”，吻合口處被結(jié)腸阻擋。因超聲可受胃、十二指腸、結(jié)腸等空腔臟器內(nèi)氣體干擾，影響對空腸膽管吻合段的判斷。因此，術(shù)前需行腹部CT和MRCP影像學(xué)檢查。超聲引導(dǎo)時，首先判斷肝門、肝總管，以此為標記尋找空腸至關(guān)重要。另外，對留置PTCD管的結(jié)腸后位Roux-en-Y膽腸吻合，利用膽道鏡經(jīng)PTCD通道引導(dǎo)穿刺可提高成功率。

總之，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)膽腸吻合口治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有安全、有效、損傷小以及病人接受度高、費用低等優(yōu)點。這是除肝移植和PTCSL外，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方法。其可作為彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方法或PTCSL的補充。