葛陽(yáng)陽(yáng)， 郭 偉

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院血管外科，北京 100039）

主動(dòng)脈夾層的解剖形態(tài)各不相同，主要體現(xiàn)在首發(fā)裂口位置、受累分支數(shù)量、遠(yuǎn)端裂口數(shù)量以及夾層累及范圍等多個(gè)方面。在ROBUST研究[1]CT血管造影數(shù)據(jù)提取和分析過程中，筆者發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層各式各樣解剖參數(shù)中有很多彼此高度關(guān)聯(lián)，而這種關(guān)聯(lián)性可輕易地被臨床經(jīng)驗(yàn)合理解釋。這提示主動(dòng)脈夾層的解剖形態(tài)并非無據(jù)可循。

主動(dòng)脈夾層的重要解剖特征

胸主動(dòng)脈段真、假腔相對(duì)空間位置關(guān)系是決定主動(dòng)脈夾層解剖形態(tài)的關(guān)鍵因素。其可大致歸為三類：兩個(gè)極端狀態(tài)和一個(gè)中間狀態(tài)[2]。極端狀態(tài)一，在胸主動(dòng)脈段，真腔緊貼胸椎椎體下行；極端狀態(tài)二，在胸主動(dòng)脈段，假腔緊貼胸椎椎體下行；中間狀態(tài)，上述兩個(gè)極端狀態(tài)之外的其他類型，即真、假腔螺旋/半螺旋下行或真、假腔并行沿胸椎椎體下行。

(1)極端狀態(tài)一：真腔緊貼胸椎椎體下行。相當(dāng)于假腔在主動(dòng)脈前側(cè)下行，很顯然肋間后動(dòng)脈基本不受夾層累及。在夾層由上到下進(jìn)展過程中，當(dāng)假腔進(jìn)展至胸腹主動(dòng)脈瘤交界部位時(shí)，會(huì)遭遇腹腔干起始部位阻力，此時(shí)假腔會(huì)發(fā)生3種情況：①假腔停止，撕脫或不撕脫腹腔干起始部位。撕脫則假腔與真腔溝通，假腔勢(shì)能得到釋放；若不撕脫，則假腔為盲端，假腔壓力高，臨床癥狀嚴(yán)重，合并胸腔積液、積血。②假腔改變下行方向側(cè)轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)向后側(cè)或側(cè)壁。③撕脫腹腔干根部不止，繼續(xù)撕脫腸系膜上動(dòng)脈根部，真假腔溝通，假腔勢(shì)能釋放，假腔繼續(xù)下行無力，但腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈同時(shí)被撕脫情況少見。總體上看，該類病人夾層累及范圍小、夾層對(duì)腰動(dòng)脈等細(xì)小分支動(dòng)脈破壞少，與之相應(yīng)的夾層內(nèi)膜片裂口少。

(2)極端狀態(tài)二：假腔緊貼胸椎椎體下行。肋間后動(dòng)脈發(fā)自胸主動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)，所以此狀態(tài)下絕大多數(shù)肋間后動(dòng)脈起始部位為夾層所撕脫，造成多數(shù)肋間后動(dòng)脈假腔供血。當(dāng)假腔進(jìn)展至胸腹主動(dòng)脈瘤交界部位時(shí)，不會(huì)遭遇腹腔干起始部位阻力。這會(huì)導(dǎo)致夾層假腔繼續(xù)沿主動(dòng)脈后壁下行，沿途破壞腰動(dòng)脈起始部位。由于腰動(dòng)脈纖細(xì)，假腔勢(shì)能消耗小，夾層可輕易撕至髂動(dòng)脈甚至股動(dòng)脈水平。夾層累及范圍大、夾層對(duì)腰動(dòng)脈等細(xì)小分支動(dòng)脈破壞多，與之相應(yīng)的夾層內(nèi)膜片裂口多。需指出的是，腰動(dòng)脈受累所致內(nèi)膜片裂口不可小覷。由于該類病人本身缺乏假腔血流流入道，腰動(dòng)脈相關(guān)裂口在胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)后往往難以愈合。

(3)中間狀態(tài)：中間狀態(tài)的夾層肋間后動(dòng)脈受累數(shù)量、夾層累及范圍、腰動(dòng)脈受累數(shù)量和與之相關(guān)的內(nèi)膜片裂口數(shù)量在兩個(gè)極端狀態(tài)之間。B型夾層多數(shù)為此狀態(tài)。

眾所周知，獲得良好的動(dòng)脈重塑是主動(dòng)脈夾層TEVAR的重要目的，而TEVAR后夾層瘤樣擴(kuò)張無疑可增加二次手術(shù)、夾層動(dòng)脈瘤破裂和主動(dòng)脈相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。通過既往的研究，筆者已證實(shí)肋間后動(dòng)脈受累數(shù)量[3-4]、夾層累及范圍[5]和腰動(dòng)脈受累數(shù)量[6]是TEVAR后夾層瘤樣擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，理論上，極端狀態(tài)一夾層預(yù)后最佳；極端狀態(tài)二預(yù)后最差；中間狀態(tài)的夾層預(yù)后居中。

胸主動(dòng)脈段真、假腔相對(duì)空間位置關(guān)系是梳理主動(dòng)脈夾層解剖復(fù)雜變化的主線。雖然真、假腔空間位置關(guān)系僅是眾多解剖參數(shù)之一，但其決定主動(dòng)脈夾層很多重要解剖指標(biāo)的走向，是認(rèn)知主動(dòng)脈夾層解剖分布規(guī)律的關(guān)鍵特征。

主動(dòng)脈夾層301分型的概念

主動(dòng)脈夾層301分型是對(duì)胸主動(dòng)脈真、假腔相對(duì)空間位置關(guān)系的歸納，分為B1、B2和B3三型[7]。B1型是指T4下緣～T11下緣范圍內(nèi)真腔緊貼胸椎椎體下行，即極端狀態(tài)一；B2型是指同樣范圍內(nèi)真假腔螺旋/半螺旋下行，或兩者同時(shí)緊貼胸椎椎體并行下行，即中間狀態(tài)；B3型是指該范圍內(nèi)假腔緊貼胸椎椎體下行，即極端狀態(tài)二。B型主動(dòng)脈夾層中，B1、B2和 B3型占比分別為 30%、60%和10%(見圖 1)。

圖1 主動(dòng)脈夾層301分型示意圖[7]

需解釋的是，為何301分型的興趣區(qū)域定義在T4下緣～T11下緣范圍內(nèi)，而非胸降主動(dòng)脈全域？關(guān)鍵問題是為何興趣區(qū)域末端定義在T11下緣。對(duì)于B1型夾層，假腔位于胸主動(dòng)脈前側(cè)，當(dāng)假腔下行至胸腹主動(dòng)脈交界水平時(shí)，假腔會(huì)發(fā)生側(cè)轉(zhuǎn)。前文已提及。觀察大量影像學(xué)資料后，筆者發(fā)現(xiàn)假腔往往在T12水平即開始側(cè)轉(zhuǎn)，而非腹腔干根部。如將301分型的興趣區(qū)域末端定義至T12，則意味著更多的夾層被歸為B2型。這些T12范圍發(fā)生側(cè)轉(zhuǎn)的夾層，臨床觀察證實(shí)其轉(zhuǎn)歸并不一定差。這會(huì)增大B2型病人轉(zhuǎn)歸的異質(zhì)性，進(jìn)而削弱分型的臨床價(jià)值。

進(jìn)一步的問題是，為何把興趣區(qū)域末端定義在T11下緣，而非T10下緣？筆者未嘗試過用T4下緣～T10下緣對(duì)B型夾層再歸類，也未通過數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證此分類方式的合理性，或評(píng)價(jià)該分類與T4下緣～T11下緣分類相比的優(yōu)勢(shì)。雖然這是一項(xiàng)有價(jià)值的工作，但筆者認(rèn)為301分型的興趣區(qū)域被定義于哪一動(dòng)脈段并非問題的核心。最重要的是前文提及的胸主動(dòng)脈段真、假腔相對(duì)空間位置關(guān)系這一主線，其重要性高于301分型定義本身。

分型方法是人為定義的，而主導(dǎo)夾層解剖特點(diǎn)的主線客觀存在。當(dāng)前的B2型夾層存在較大的異質(zhì)性，即有的B2型病人TEVAR后預(yù)后好，而有的較差。這提示部分B2型病人應(yīng)該被歸類到B1型，301分型存在較大的優(yōu)化空間?？s短301分型興趣區(qū)域評(píng)價(jià)范圍是優(yōu)化301分型的關(guān)鍵途徑，優(yōu)化方向包括 T4～T10、T6～T10、T6～T11等。 這可以縮小 B2 型夾層的人群占比，提高B1型和B3型夾層占比，拓展其臨床適用性。

主動(dòng)脈夾層301分型的臨床意義

基于ROBUST研究數(shù)據(jù)，筆者證實(shí)了主動(dòng)脈夾層301分型B1型較B2和B3型在TEVAR后胸主動(dòng)脈擴(kuò)張、腹主動(dòng)脈擴(kuò)張和復(fù)合不良終點(diǎn)事件三個(gè)方面均存在優(yōu)勢(shì)[7]。復(fù)合不良終點(diǎn)事件包括主動(dòng)脈破裂、內(nèi)漏、二次手術(shù)、主動(dòng)脈相關(guān)死亡等。

301分型直接的臨床意義在于TEVAR前即可預(yù)判B型夾層的臨床轉(zhuǎn)歸結(jié)局?；诖?，可優(yōu)化B型主動(dòng)脈夾層TEVAR后的個(gè)體化隨訪方案。對(duì)于B2和B3型夾層需嚴(yán)格影像學(xué)隨訪，而對(duì)于B1型可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間間隔，降低X線和造影劑暴露風(fēng)險(xiǎn)。

基于301分型理論原理，B2和B3型夾層TEVAR術(shù)后動(dòng)脈擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)高，需考慮對(duì)其行一期TEVAR+遠(yuǎn)端裂口修復(fù)技術(shù)。雖然目前尚無證據(jù)支持B2和B3型夾層可從TEVAR+遠(yuǎn)端裂口修復(fù)技術(shù)中獲益，但等待夾層動(dòng)脈瘤形成后再行二次手術(shù)可能會(huì)增加腔內(nèi)操作難度，并帶來衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)挑戰(zhàn)。開展比較標(biāo)準(zhǔn)TEVAR與TEVAR+遠(yuǎn)端裂口修復(fù)技術(shù)治療B2和B3型夾層的研究是必要的。

遠(yuǎn)端裂口修復(fù)技術(shù)的目的是消除假腔血流、促進(jìn)動(dòng)脈重塑，進(jìn)而降低夾層動(dòng)脈瘤形成風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)技術(shù)包括開窗技術(shù)、多分支支架技術(shù)[8]、STABILISE技術(shù)[9]、假腔栓塞技術(shù)[10]。前三種技術(shù)手術(shù)復(fù)雜，對(duì)新型器材要求較高，其臨床應(yīng)用一般局限于較大的血管外科中心。假腔栓塞技術(shù)所需手術(shù)耗材易獲得,手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單。目前假腔栓塞技術(shù)主要用于TEVAR術(shù)后夾層動(dòng)脈瘤治療的二次手術(shù)，一期TEVAR聯(lián)合假腔栓塞治療B型主動(dòng)脈夾層的研究不多見。

假腔栓塞治療很多情況下需聯(lián)合其他多種手術(shù)策略。單一的假腔栓塞適用于內(nèi)膜片無大裂口或栓塞胸段假腔的治療。對(duì)于腹主動(dòng)脈假腔栓塞，通常需聯(lián)合內(nèi)臟動(dòng)脈橋接支架植入、腹主動(dòng)脈橋接支架植入、髂股動(dòng)脈支架植入等治療。假腔栓塞技術(shù)的具體實(shí)施需根據(jù)病人解剖特征個(gè)體化設(shè)計(jì)。值得注意的是應(yīng)提高彈簧圈封堵效率，避免彈簧圈濫用。

301分型適用于A型主動(dòng)脈夾層是其最大的潛在臨床價(jià)值。A型主動(dòng)脈夾層升主動(dòng)脈聯(lián)合主動(dòng)脈弓置換術(shù)后遠(yuǎn)端殘余夾層形成夾層動(dòng)脈瘤以及由此導(dǎo)致的二次手術(shù)、主動(dòng)脈相關(guān)死亡并不少見。A型主動(dòng)脈夾層開放術(shù)后解剖狀態(tài)與B型主動(dòng)脈夾層類似。因此，301分型應(yīng)用于A型主動(dòng)脈夾層的預(yù)后預(yù)測(cè)具有較大潛力。筆者呼吁心臟外科同行在A型主動(dòng)脈夾層中對(duì)301分型的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行驗(yàn)證。