趙獻(xiàn)霞，張紅梅，趙 艷，魏 華

(周口市中醫(yī)院，河南 周口 466000)

神經(jīng)源性膀胱炎(Neurogenic bladder，NGB)是由于各種原因?qū)е碌闹浒螂咨砘顒?dòng)的神經(jīng)受到損傷而引起的膀胱功能異常，臨床主要表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留[1]。NGB為脊髓損傷(SCI)的常見并發(fā)癥之一，由于膀胱逼尿肌和括約肌出現(xiàn)障礙，膀胱內(nèi)殘余尿量增多，增加患者感染的可能性，對(duì)患者日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。膀胱功能訓(xùn)練和功能性電刺激針對(duì)NGB效果不佳，間歇導(dǎo)尿是治療NGB的首選方法，能有效提升患者自主排尿功能，防止尿路感染。本研究將其應(yīng)用于男性SCI后NGB患者，觀察對(duì)其尿動(dòng)力學(xué)及性功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月—2019年10月本院收治的125例SCI后NGB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎損傷的診斷符合參考文獻(xiàn)[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；均為男性；患者神志清醒，交流無(wú)障礙；術(shù)后留置尿管已拔除。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；既往有嚴(yán)重的前列腺疾病、腫瘤或尿道前括約肌切開術(shù)等疾病史。將納入患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。對(duì)照組：62例；平均年齡(36.57±5.30)歲；平均病程(3.69±1.63)個(gè)月。觀察組：63例；平均年齡(37.16±5.05)歲；平均病程(3.24±1.33)個(gè)月。兩組一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 對(duì)照組：術(shù)后給予膀胱功能訓(xùn)練和功能性電刺激。膀胱功能訓(xùn)練：根據(jù)患者制定飲水計(jì)劃，每日三餐需搭配300 mL水量，其余時(shí)間均控制飲水量在每次200 mL；記錄24h尿量、排尿次數(shù)；在導(dǎo)尿前5 min左右可叩擊恥骨上區(qū)或拉扯陰毛等方式來觸發(fā)排尿反射的刺激點(diǎn)。功能性電刺激：將2777型電刺激治療儀兩極分別置于膀胱體表投影區(qū)，第2骶后孔和第4骶后孔體表投影區(qū)，頻率15 Hz，振幅0～70 V，間期0.5 ms。治療5周為一個(gè)療程。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加自我間歇導(dǎo)尿，具體如下：根據(jù)操作步驟正確插入尿管，準(zhǔn)確記錄患者的膀胱容量和殘余尿量，參與記錄排尿感和排尿日記，確定間隔時(shí)間，每次所剩余的殘尿不宜超過500 mL。間歇性導(dǎo)尿的頻率是依據(jù)2次導(dǎo)尿之間的殘尿量和自行排出的尿量決定的，剛開始以4～6 h/次、3～5次/d為宜，之后逐漸根據(jù)患者情況減少次數(shù)。當(dāng)殘余量低于膀胱容量的20%時(shí)才能使膀胱功能達(dá)到平衡，即可停止自我間歇導(dǎo)尿。

1.3指標(biāo)評(píng)定 尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)：治療前后采用同一尿動(dòng)力學(xué)檢查儀對(duì)患者的最大逼尿肌收縮壓、殘余尿量、膀胱容量、膀胱順應(yīng)性等進(jìn)行檢查。性功能：治療前后采用國(guó)際勃起功能指數(shù)問卷-5(IIEF-5)和射精功能評(píng)分表(CIPE)評(píng)定，IIEF-5共有5個(gè)條目，總分0～25分，得分越高表明性功能越強(qiáng)；CIPE10個(gè)條目，總分0～50分，得分越高說明射精能力越強(qiáng)。平衡膀胱狀態(tài)：主要判定標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)自行排尿的記錄日記，評(píng)估患者達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)自行解決尿量和殘余尿量之間的比值，正常比值是3:1，記錄達(dá)到平衡狀態(tài)的時(shí)間和例數(shù)，達(dá)到平衡膀胱的時(shí)間越長(zhǎng)，說明患者的改善情況越差。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比 兩組干預(yù)后的最大逼尿肌收縮壓和殘余尿量較干預(yù)前均下降，膀胱容量及膀胱的順應(yīng)性均升高，且觀察組升降幅度均大于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比

2.2兩組性功能量表評(píng)分的對(duì)比 干預(yù)后兩組患者IIEF-5和CIPE評(píng)分均上升，且觀察組升高幅度大于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組性功能量表評(píng)分對(duì)比分)

2.3兩組平衡膀胱狀態(tài) 干預(yù)后觀察組達(dá)到的平衡膀胱狀態(tài)的比例明顯高于對(duì)照組；達(dá)到平衡膀胱狀態(tài)的時(shí)間也比對(duì)照組的時(shí)間短。見表3。

表3 兩組達(dá)到的平衡膀胱例數(shù)和時(shí)間對(duì)比

3 討論

當(dāng)患者SCI時(shí)，控制膀胱的中樞神經(jīng)協(xié)同失調(diào)，引起膀胱內(nèi)壓力升高，使得尿失禁，低容量膀胱等發(fā)生率增高，出現(xiàn)尿液反流、腎積水等，會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成不可逆的損傷。自我間歇導(dǎo)尿術(shù)是治療NGB的首選方法，只需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)患者和家屬就能掌握，提升自理能力，還具有減少殘余尿量、預(yù)防尿路感染等優(yōu)點(diǎn)。膀胱功能訓(xùn)練是通過在規(guī)定時(shí)間內(nèi)逐漸增加排尿間隔時(shí)間，訓(xùn)練意識(shí)控制膀胱的感覺刺激；功能性電刺激是通過微弱電流來刺激機(jī)體恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷。兩者均針對(duì)尿路感染，但效果不佳。而自我間隔導(dǎo)尿可避免膀胱過度充盈造成的膀胱壁損傷及腎損傷，有助于患者自主排尿，減少尿路感染，提升患者的日常生活能力[4]；定時(shí)有規(guī)律的膀胱充盈、排空，有助于防止膀胱粘膜受到細(xì)菌侵害，保證膀胱有足夠的血液，可明顯提升其抗感染能力。

性功能障礙也是SCI的主要并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為勃起和排精功能障礙。當(dāng)處于“脊髓休克”狀態(tài)時(shí)，身體的各種神經(jīng)反射均消失，陰莖自然也不能勃起。隨著休克狀態(tài)的緩解，損傷神經(jīng)開始恢復(fù)，陰莖的勃起程度也有不同程度恢復(fù)。功能性電刺激主要是利用低頻電流刺激失去神經(jīng)控制的肌肉，使其肌肉收縮，刺激神經(jīng)肌肉的同時(shí)也在刺激傳入神經(jīng)，使在皮質(zhì)形成興奮痕跡，從而逐漸恢復(fù)原有的運(yùn)動(dòng)功能。膀胱功能性訓(xùn)練也可刺激性功能相關(guān)的神經(jīng)叢，使性功能指標(biāo)得到改善。自我間歇導(dǎo)尿能減少植物神經(jīng)反射障礙，減少患者陰莖、陰囊的并發(fā)癥，不會(huì)影響患者的正常生活和社會(huì)活動(dòng)，更有效地改善患者性功能狀況。

膀胱平衡異常的主要原因是由于SCI之后患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的炎癥細(xì)菌感染，泌尿系統(tǒng)逼尿肌、括約肌等出現(xiàn)異常所導(dǎo)致的膀胱殘余量與排出量發(fā)生異常[5]。膀胱功能訓(xùn)練是根據(jù)條件反射來改善患者排尿功能的一種方式，不足之處就是需要患者的主動(dòng)配合，由于患者的自我理解和操作的程度不同，所鍛煉出的結(jié)果也會(huì)有所差異。功能性電刺激不需要患者的主觀配合就可對(duì)逼尿肌、括約肌等肌肉進(jìn)行運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)，但是治療時(shí)間較長(zhǎng)，效果較差。常規(guī)的導(dǎo)尿術(shù)對(duì)泌尿系統(tǒng)有較高的感染性，而自我間隔導(dǎo)尿大大降低了感染率，減少依賴輔助道具對(duì)皮膚的影響，維持患者的自尊心，促進(jìn)自主節(jié)律性的恢復(fù)。

綜上所述，自我間歇導(dǎo)尿治療男性SCI后NGB效果確切，能夠改善患者的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)、性功能以及膀胱的平衡狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。