薛 剛

(沂南縣人民醫(yī)院，山東 沂南 276300)

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年髖部骨折患者逐漸增多，以粗隆間骨折尤為常見(jiàn)，其中98%的患者需要外科治療。早在2007年，英國(guó)骨科協(xié)會(huì)發(fā)布了《老年脆性骨折治療》指南，總結(jié)了老年脆性骨折治療方面的共識(shí)，并提出了老年髖部骨折的治療標(biāo)準(zhǔn)，其中最重要的就是就診4內(nèi)收入骨科病房，適合手術(shù)的患者在住院48 h內(nèi)完成手術(shù)，可以顯著縮短患者的住院時(shí)間，減少醫(yī)療開(kāi)支。但傳統(tǒng)的科室會(huì)診制度效率較低，增加了患者術(shù)前的等待時(shí)間。而多科室間的協(xié)同配合已逐漸成為比骨折治療本身更為棘手的難題。為此，本院結(jié)合自身?xiàng)l件，初步建立了老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期的規(guī)范化處理模式。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性收集本院2020年2月-2022年2月收治的268例老年粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；受傷至來(lái)院就診時(shí)間≤3周；經(jīng)X線(xiàn)或CT確診，可合并肢體其他部位的損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性骨質(zhì)疏松原因以外的病理性骨折；經(jīng)門(mén)急診評(píng)估建議保守治療者；合并惡性腫瘤者；合并多發(fā)創(chuàng)傷，存在嚴(yán)重合并癥，病情危重，無(wú)法近期進(jìn)行粗隆間骨折內(nèi)固定的患者；依從性差，預(yù)計(jì)無(wú)法完成隨訪(fǎng)者。將納入患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組。常規(guī)路徑組：132例，其中男68例，女64例；平均年齡(74.89±14.52)歲。規(guī)范化路徑組：136例，其中男71例，女65例；平均年齡(75.18±15.05)歲。

1.2方法 規(guī)范化路徑組：科室結(jié)合ERAS流程，采用多學(xué)科協(xié)作為核心的老年粗隆間骨折圍手術(shù)期規(guī)范化處理模式，包括：多學(xué)科協(xié)作的術(shù)前評(píng)估；以骨科為核心的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和手術(shù)方案的個(gè)體化制定；多學(xué)科協(xié)作的麻醉與圍手術(shù)期處理；以患者為核心的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和并發(fā)癥的預(yù)防。常規(guī)路徑組：傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理流程進(jìn)行治療，包括入院之后對(duì)基礎(chǔ)疾病的會(huì)診，常規(guī)會(huì)診一般在24 h之內(nèi)完成；基礎(chǔ)疾病的干預(yù)治療；手術(shù)及術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥的預(yù)防。兩組手術(shù)均為同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)前門(mén)急診就診后4 h內(nèi)住院的比例，入院后術(shù)前等待時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間、住院總體費(fèi)用，術(shù)后住院期間并發(fā)癥(肺部感染、下肢深靜脈血栓)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 常規(guī)路徑組有2例患者因病人年齡大，家屬意見(jiàn)不統(tǒng)一，未能在4 h內(nèi)完成住院；規(guī)范化路徑組均能在4 h內(nèi)完成住院。規(guī)范化路徑組在術(shù)前等待時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)路徑組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 常規(guī)路徑組：132例患者中，發(fā)生肺部感染12例，下肢深靜脈血栓32例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(44/132)。規(guī)范化路徑組：136例患者中，發(fā)生肺部感染3例，下肢深靜脈血栓11例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.29%(14/136)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.97，P<0.01)。

3 討論

通過(guò)兩組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化路徑組在術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯低于常規(guī)路徑組。老年粗隆間骨折患者往往合并多種全身性疾病，最常見(jiàn)的包括心血管疾病(35%)、呼吸系統(tǒng)疾病(14%)、腦血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、惡性腫瘤(8%)和腎臟疾病(3%)，約70%的患者為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅲ-Ⅳ[1],早期多學(xué)科協(xié)作的術(shù)前評(píng)估，能夠?qū)夏甏致￠g骨折病人存在的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行盡早的干預(yù)治療，包括隱匿性疾病的診斷，避免單學(xué)科會(huì)診所增加的術(shù)前等待時(shí)間，同時(shí)也縮短了住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。老年粗隆間骨折多為低能量損傷，骨折AO分型多為A2.3、A2.3，手術(shù)方式為微創(chuàng)切口髓內(nèi)釘固定，術(shù)中顯性出血較少，本研究中手術(shù)均為同一手術(shù)組醫(yī)師完成，在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量無(wú)明顯差異。常規(guī)路徑組：發(fā)生肺部感染12例，下肢深靜脈血栓32例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%。規(guī)范化路徑組：發(fā)生肺部感染3例，下肢深靜脈血栓11例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.29%，規(guī)范化路徑組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)路徑組。多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)，延遲手術(shù)會(huì)導(dǎo)致老年髖部骨折患者的死亡率增高，早期手術(shù)能夠縮短住院時(shí)間并降低術(shù)后并發(fā)癥[2]。目前國(guó)際上的指南一般主張對(duì)患者早期(<48 h)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[3-6]。早期的住院，充分的評(píng)估患者是至關(guān)重要的，國(guó)內(nèi)目前已經(jīng)逐步建立老年髖骨骨折的綠色通道，包括多家醫(yī)院已經(jīng)建立了老年髖部骨折的專(zhuān)科病房，建立由骨科醫(yī)生主導(dǎo)、多學(xué)科參與的診治團(tuán)隊(duì)[7]。

綜上所述，老年粗隆間骨折圍手術(shù)期規(guī)范化處理模式能夠顯著縮短入院后的術(shù)前等待時(shí)間住院時(shí)間及住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善愈合，降低死亡率，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。