李文肖 劉燕 曹春莉 吳芳 曹玉文 成靜 李軍，3

1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科（新疆石河子 832008）；2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室（新疆石河子 832008）；3國(guó)家衛(wèi)健委中亞高發(fā)病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（新疆石河子 832008）

2020年世界衛(wèi)生組織國(guó)際研究機(jī)構(gòu)（IARC）公布的最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，女性乳腺癌新發(fā)病例高達(dá)約220 萬(wàn)例，成為全球第一大癌癥。乳腺癌是我國(guó)發(fā)病率最高的癌癥，死亡率位居第四且呈不斷上升的趨勢(shì)［1］。準(zhǔn)確識(shí)別乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)受累情況對(duì)患者的治療決策及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用［2］。臨床中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者必須行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，然而腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后可能引起術(shù)側(cè)上肢腫脹、肢體活動(dòng)障礙和手臂麻木等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［3-5］，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)乳腺癌分期、選擇治療方案和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。超聲檢查已經(jīng)普遍用于乳腺癌篩查，而超聲診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率較低，存在一定的漏診率及誤診率［6］。為此，本研究擬探究常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影預(yù)測(cè)乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，以期為患者術(shù)前制定治療方案及預(yù)后評(píng)估提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性收集于2017年1月至2021年10月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受乳腺癌切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)乳腺癌患者，共110 例女性患者，118 個(gè)原發(fā)病灶。所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查及超聲造影檢查，術(shù)后均取得病理結(jié)果。年齡27～74 歲，平均（50.50±8.85）歲；乳腺癌原發(fā)病灶最大徑線范圍0.60～9.80 cm，平均（2.00 ± 1.29）cm。根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否分為轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組。轉(zhuǎn)移組共34 例患者，37 個(gè)原發(fā)病灶；未轉(zhuǎn)移組共76 例患者，81 個(gè)原發(fā)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者在超聲工作站中均可獲得常規(guī)超聲及超聲造影檢查的影像視頻資料；（2）所有患者均接受乳腺癌切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者基本信息、臨床及超聲資料不全；（2）患者未獲取明確的病理學(xué)診斷結(jié)果；（3）既往有乳腺相關(guān)的手術(shù)病史、放化療的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：KJ2020-059-01），所有參與研究的患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法采用德國(guó)進(jìn)口超聲診斷儀西門子S3000，選用線陣探頭9L4，探頭頻率為9～3 MHz，同時(shí)配有脈沖反相諧波造影條件，機(jī)械指數(shù)為0.08，超聲造影劑為SonoVue，用5 mL 的生理鹽水稀釋并充分震蕩后備用。囑患者平臥位，充分暴露雙乳，進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。常規(guī)超聲掃查后，選取常規(guī)超聲中圖像清晰且血流最豐富的切面進(jìn)入超聲造影模式，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注5 mL 的超聲造影劑，緊接著推注5 mL 的生理鹽水，同步記錄結(jié)果并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像，貯存動(dòng)態(tài)圖像至少3 min，以備后續(xù)分析。

由2 名工作滿5年以上的醫(yī)師進(jìn)行讀片分析，意見(jiàn)不一致時(shí)需要1 名副高及以上職稱的醫(yī)師參與討論分析并最終達(dá)成一致。記錄常規(guī)超聲及超聲造影的相關(guān)指標(biāo)，如病灶最大徑線、腫塊有無(wú)邊緣毛刺征、縱橫比、有無(wú)鈣化、Adler 血流分級(jí)［7］、增強(qiáng)方式、增強(qiáng)后有無(wú)灌注缺損、增強(qiáng)后邊緣有無(wú)放射匯聚、增強(qiáng)后有無(wú)范圍增大［8］等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0和MedCalc 15.2.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。對(duì)于服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示。單因素分析組間比較則采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析則采用二元logistic 回歸分析。以Kappa 檢驗(yàn)分析logistic 回歸預(yù)測(cè)模型結(jié)果與病理結(jié)果的相關(guān)性：Kappa值≤0.40時(shí)，一致性較差，Kappa 值在0.40～0.75 為中高度一致，Kappa 值≥0.75 時(shí)，表明一致性極好［9］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組的病理結(jié)果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組：37 個(gè)原發(fā)病灶，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌27 個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管原位癌5 個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌3 個(gè)，髓樣癌2 個(gè)。淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組：81 個(gè)原發(fā)病灶，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌46 個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管原位癌21 個(gè)，導(dǎo)管原位癌9 個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌1 個(gè)，髓樣癌2 個(gè)，黏液癌2 個(gè)。

2.2 乳腺癌原發(fā)病灶常規(guī)超聲及超聲造影特征預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析對(duì)乳腺癌原發(fā)病灶常規(guī)超聲特征進(jìn)行單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征參數(shù)為：最大徑線（χ2= 16.171，P＜0.001），邊緣毛刺征（χ2= 4.354，P= 0.037），Adler 血流分級(jí)（χ2= 5.521，P= 0.019）。對(duì)原發(fā)病灶超聲造影特征參數(shù)進(jìn)行單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征參數(shù)為：增強(qiáng)后邊緣放射狀匯聚（χ2= 7.220，P=0.007），灌注缺損（χ2=11.167，P=0.001），增強(qiáng)后范圍變化（χ2=9.031，P=0.003），見(jiàn)表1。

表1 單因素分析乳腺癌超聲特征參數(shù)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Tab.1 Univariate analysis of the relationship of ultrasonic characteristic parameters of breast cancer and ALNM 例（%）

2.3 乳腺癌原發(fā)病灶常規(guī)超聲及超聲造影特征預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析對(duì)上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6 種超聲特征參數(shù)（最大徑線、邊緣毛刺征、Adler 血流分級(jí)、增強(qiáng)后邊緣放射狀匯聚、增強(qiáng)后范圍變化、灌注缺損）分別賦值（表2），納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：原發(fā)病灶最大徑＞2 cm、增強(qiáng)后范圍增大、有灌注缺損是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表3），建立logistic 回歸預(yù)測(cè)模型：Y =-4.069+1.425×Χ1+1.070×Χ5+2.192×Χ6（圖1、2）。

圖1 伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌的超聲造影圖像Fig.1 CEUS pictures in breast cancer with ALNM

表2 常規(guī)超聲及超聲造影特征參數(shù)的二元logistic 回歸分析賦值表Tab.2 Value assignment of characteristic parameters of conventional ultrasound and CEUS by binary logistic regression analysis

表3 乳腺癌患者發(fā)生ALNM 影響因素的二元logistic 回歸分析Tab.3 Binary logistic regression analysis of influencing factors for ALNM in breast cancer patients

2.4 單一超聲特征參數(shù)及預(yù)測(cè)模型對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)效能根據(jù)以上單一特征參數(shù)預(yù)測(cè)乳腺癌原發(fā)灶腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC（95%CI）分別為：最大徑線＞2 cm：0.699（95%CI：0.608～0.780），增強(qiáng)后范圍增大：0.616（95%CI：0.522～0.704），有灌注缺損：0.664（95%CI：0.571～0.748）；聯(lián)合以上3 個(gè)超聲特征參數(shù)建立預(yù)測(cè)模型，該模型預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC（95%CI）為0.791（95%CI：0.706～0.860），大于所有單一特征參數(shù)（P＜0.05，圖3），預(yù)測(cè)模型的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別為73.0%、70.4%、66.7%、91.7%、82.5%。以病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，該預(yù)測(cè)模型與乳腺癌原發(fā)灶腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中高度一致（Kappa值=0.607，P＜0.05，表4）。

圖3 乳腺癌超聲特征單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC 曲線Fig.3 ROC curves of ultrasound characteristic parameters alone and in combination to predict ALNM in breast cancer

表4 聯(lián)合超聲預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理學(xué)結(jié)果對(duì)比Tab.4 Comparing combined ultrasonic characteristic parameters with pathological results for ALNM in breast cancer patients 例

3 討論

《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺診治指南與規(guī)范（2021年版）》指出［10］，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性或者無(wú)法取得前哨淋巴結(jié)病理學(xué)診斷的乳腺癌患者都需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后可能出現(xiàn)上肢麻木、水腫、疼痛和出血等并發(fā)癥［11-12］。發(fā)生轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)并沒(méi)有典型的超聲特征，常常與反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)超聲圖像存在交叉［13］，僅憑超聲圖像很難準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。超聲造影是一種具有高準(zhǔn)確性、無(wú)創(chuàng)且有效的檢查方法，是利用微循環(huán)灌注的狀態(tài)反應(yīng)組織及病灶的循環(huán)狀態(tài)，可根據(jù)不同病灶的顯影模式預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況［14］。本研究通過(guò)分析乳腺癌原發(fā)病灶的常規(guī)超聲及超聲造影特征，篩選出與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)模型并評(píng)估其診斷效能。本研究結(jié)果表明常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影特征參數(shù)預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值較高，可以為術(shù)前臨床醫(yī)師選擇治療方案及個(gè)體化手術(shù)方式提供重要的參考依據(jù)。

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性惡性腫瘤，本研究表明腫瘤直徑＞2 cm 更容易腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究［15］表明E-鈣黏附蛋白（E-cad）復(fù)合體通過(guò)維持腫瘤細(xì)胞的極性及完整性，預(yù)防腫瘤細(xì)胞發(fā)生離散、脫落，E-cad 表達(dá)下調(diào)使腫瘤細(xì)胞不斷增殖分化，促使腫瘤原發(fā)病灶不斷增大，癌細(xì)胞的侵襲能力增強(qiáng)，繼而沿著淋巴管向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性就越大。周戍等［16］研究表明，E-cad 表達(dá)下調(diào)是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。GUO 等［17］通過(guò)應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)425 例乳腺癌患者超聲圖像進(jìn)行分析指出，若腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，超聲圖像上表現(xiàn)為血流量增加。另有研究［18-19］表明乳腺癌原發(fā)病灶內(nèi)部及周邊穿支血流可預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，羅海愉等［20］與本研究結(jié)果均表明Alder 血流分級(jí)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，但不是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。這可能由于腫瘤細(xì)胞在不斷增殖過(guò)程中，其侵襲范圍越大，其內(nèi)部的癌細(xì)胞及周圍結(jié)締組織也在不斷地發(fā)生增生性反應(yīng)，使癌灶及其周邊組織的硬度增加，彩色多普勒血流情況顯示不佳。因此Alder血流是否為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步探索。

圖2 不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌的超聲造影圖像Fig.2 CEUS pictures in breast cancer without ALNM

目前，超聲造影已經(jīng)普遍應(yīng)用于乳腺癌良惡性的診斷及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的評(píng)估［21］。超聲造影增強(qiáng)條件下可顯示腫瘤周邊部分新生且不成熟的組織，與常規(guī)超聲相比，乳腺癌原發(fā)灶的邊界及內(nèi)部血流顯示更加清晰。WANG 等［22］通過(guò)對(duì)167 例乳腺癌患者超聲造影及聲輻射脈沖特征與人表皮生長(zhǎng)因子受體2 的相關(guān)性研究，結(jié)果表明Her-2 基因可以刺激腫瘤新生血管的形成，同時(shí)可刺激腫瘤向周邊不斷浸潤(rùn)，使體積迅速增大，隨著腫瘤細(xì)胞耗氧量增加，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，部分腫瘤組織常常會(huì)發(fā)生液化壞死，超聲造影后出現(xiàn)灌注缺損、范圍增大，更易向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究多因素分析結(jié)果表明乳腺癌原發(fā)病灶超聲造影后范圍增大、有灌注缺損可有效評(píng)估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與既往研究［23-25］結(jié)果一致。趙璐等［24］通過(guò)分析195 個(gè)乳腺癌病灶的超聲造影特征對(duì)乳腺癌良惡性進(jìn)行診斷，結(jié)果表明增強(qiáng)后病灶范圍增大、“蟹足”征、灌注缺損可作為中晚期乳腺癌超聲造影的特征。劉振華等［26］研究表明超聲造影中增強(qiáng)后范圍增大、增強(qiáng)方式、增強(qiáng)幅度是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的危險(xiǎn)因素。目前，關(guān)于乳腺癌原發(fā)病灶CEUS 預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)的研究較少，以上研究結(jié)果尚不一致，需進(jìn)一步大樣本量多中心研究。

本研究單因素分析，邊緣毛刺征及增強(qiáng)后邊緣匯聚征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，但logistic 回歸分析二者均不是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王美祺等［27］研究認(rèn)為邊緣毛刺征是惡性腫瘤的典型超聲表現(xiàn)，這是由于惡性腫瘤的病理基礎(chǔ)決定的，惡性腫瘤細(xì)胞可分泌不同血管活性因子，促進(jìn)組織新生血管形成，尤其是腫瘤周邊組織，則更易向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。李世玉等［28］將浸潤(rùn)性乳腺癌超聲及造影表現(xiàn)與P63 相關(guān)性比較，表明P63 表達(dá)與癌腫邊緣毛刺征、增強(qiáng)后峰值強(qiáng)度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P63 陰性表達(dá)時(shí)，癌腫的生長(zhǎng)抑制狀態(tài)會(huì)解除，腫瘤細(xì)胞增殖加速并向周圍組織浸潤(rùn)，致使超聲造影時(shí)容易表現(xiàn)出邊緣匯聚征。因此邊緣毛刺征、增強(qiáng)后邊緣匯聚征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否相關(guān)需進(jìn)一步研究。

本研究的局限性：（1）回顧性研究，可能存在選擇偏倚；（2）納入的腫塊數(shù)量有限且病理分型不一致，尚需大樣本量的多中心研究；（3）均為定性指標(biāo)，可能存在研究者的主觀性，仍需進(jìn)行定量分析本研究。

綜上所述，乳腺癌原發(fā)病灶最大徑線＞2 cm、超聲造影后范圍增大及有灌注缺損是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于乳腺癌原發(fā)病灶的常規(guī)超聲及超聲造影特征參數(shù)構(gòu)建的logistic 預(yù)測(cè)模型對(duì)預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。