高君蓉 曹曼卿 張雪君 鄧迎紅

1天津市人民醫(yī)院影像學(xué)部超聲診療科（天津 300121）；2天津市腫瘤醫(yī)院乳腺外科（天津 300060）；3天津醫(yī)科大學(xué)影像學(xué)院（天津 300202）

乳腺癌是全球女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)隨著生活方式的改變，發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［1］。乳腺癌分子生物學(xué)因素決定了其生物學(xué)行為、組織病理學(xué)改變及預(yù)后［2-3］。分子分型已成為制定治療方案、預(yù)測(cè)疾病預(yù)后、避免過(guò)度治療的必要條件，例如ER+/HER-2（-）型預(yù)后較好、需要內(nèi)分泌治療，而HER-2（+）型則需要化療［4］。然而臨床只能通過(guò)穿刺或術(shù)后免疫組化信息獲取乳腺癌分子分型，術(shù)前如何預(yù)測(cè)是目前研究熱點(diǎn)，越來(lái)越多的學(xué)者致力于研究乳腺癌影像學(xué)特征與分子分型的相關(guān)性。超聲檢查無(wú)創(chuàng)方便，在乳腺癌早期篩查中占有重要地位，相關(guān)研究表明乳腺癌的超聲表現(xiàn)與分子標(biāo)志物具有一定相關(guān)性［5］。目前多數(shù)研究為針對(duì)4 種分子分型乳腺癌影像學(xué)特征的研究，罕有將Luminal B 型根據(jù)HER2 表達(dá)進(jìn)一步分類的研究，本研究以期通過(guò)分析乳腺癌常規(guī)超聲特征，術(shù)前無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)其分子分型及分子標(biāo)志物，避免術(shù)前穿刺風(fēng)險(xiǎn)，降低患者痛苦，進(jìn)一步提高術(shù)前治療策略的潛力，為制定規(guī)范化及個(gè)體化臨床診療方案提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性收集2019年1月至2021年12月天津市人民醫(yī)院符合以下標(biāo)準(zhǔn)的女性乳腺癌患者213 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)穿刺活檢術(shù)或手術(shù)后病理證實(shí)；（2）術(shù)前15 d 內(nèi)均于本院行乳腺及腋窩超聲檢查且病灶清晰、可辨識(shí)；（3）免疫組化數(shù)據(jù)完整；（4）術(shù)前均未行內(nèi)分泌、放療及化療等任何形式相關(guān)治療；（5）均無(wú)乳腺癌病史。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并所有患者知情同意。

1.2 儀器與方法選用Philips EPIQ5、Philips HD15、Philips IU22 彩色多普勒超聲診斷儀線陣高頻探頭，探頭型號(hào)為L(zhǎng)12-5?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉至頭上，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩等部位，按順時(shí)針或逆時(shí)針順序以乳頭為中心向外做輻射狀掃查，必要時(shí)增加側(cè)臥位，做到全面、完整掃查。以BI-RADS 分類為基礎(chǔ)，詳細(xì)觀察并記錄病灶超聲聲像圖特征，包括方位、大小、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊緣、縱橫比、后方回聲、鈣化（微鈣化或粗大鈣化）、高回聲暈、血流情況。其中病灶內(nèi)血流豐富程度依據(jù)Adler 半定量法［6］分級(jí)，0 級(jí)：未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；1 級(jí)：少量血流，1 ～2 處點(diǎn)狀血流且管徑小于1 mm；2 級(jí)：中量血流，可見(jiàn)幾條小血管或者一條主要血管，長(zhǎng)度超過(guò)病灶半徑；3 級(jí)：豐富血流，病灶內(nèi)血管相互交通成網(wǎng)狀。0 ～1 級(jí)定義為血流不豐富，2 ～3 級(jí)定義為血流豐富。由2 位專業(yè)從事乳腺超聲診斷的高年資醫(yī)師以雙盲法共同判讀，遇見(jiàn)分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.3 分子亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師對(duì)福爾馬林固定和石蠟包埋的組織樣本進(jìn)行分型和分級(jí)檢查，隨后用適當(dāng)?shù)目贵w進(jìn)行免疫組化染色。雌激素受體（estrogen receptor，ER）及孕激素受體（progesterone receptor，PR）以著色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥1%為陽(yáng)性。人類表皮生長(zhǎng)因子2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）分四個(gè)等級(jí)：0、1+、2+、3+，0 和1+為HER-2 陰性，3+為HER-2陽(yáng)性，2+需進(jìn)一步行原位熒光雜交方法確定其狀態(tài)。Ki-67 低表達(dá)為著色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＜14%，≥14%為高表達(dá)。

根據(jù)2017年St.Gallen 國(guó)際乳腺癌專家共識(shí)［7］，通過(guò)ER、PR、HER-2及Ki-67表達(dá)進(jìn)行分型。Luminal A（LA）型：ER（+）/PR（+）、HER-2（-）、Ki-67 低表達(dá)（＜14%）；Luminal B（LB）型：ER（+）/PR（+）、HER-2（-）、Ki-67 高表達(dá)（≥14%）或者ER（+）/PR（+）、HER-2（+）、任何水平Ki-67；HER-2 過(guò)表達(dá)型：ER（-）、PR（-）、HER-2（+）、任何水平Ki-67；三陰性型：三種受體均陰性，ER（-）、PR（-）、HER-2（-）、任何水平Ki-67。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；χ2檢驗(yàn)兩兩比較采用校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)法，P＜0.005 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 女性乳腺癌分子分型情況213 例患者中，年齡32 ～93 歲，平均（61.0±12.6）歲，結(jié)節(jié)大小7 ～85 mm，平均大?。?7.36 ± 18.99）mm。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌168（78.9%）例，浸潤(rùn)性小葉癌10 例（4.7%），導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤(rùn)性癌14 例（6.6%），導(dǎo)管內(nèi)癌9 例（4.2%），其他黏液癌、髓樣癌等12 例（5.6%）。LA型40 例（18.8%），LB HER-2（-）型59 例（27.7%），LB HER-2（+）型41 例（19.3%），HER-2 過(guò)表達(dá)型38例（17.8%），三陰性型35 例（16.4%）。

2.2 不同分子分型乳腺癌臨床病理結(jié)果分析不同分子分型女性乳腺癌臨床病理特征中，結(jié)節(jié)大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者年齡、病理類型的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步組間兩兩比較顯示，LA 型與LB HER-2（+）、HER-2 過(guò)表達(dá)及三陰性型比較，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低；LA 型與LB HER-2（+）及三陰性型比較，組織學(xué)分級(jí)較低（P＜0.005）；LB HER-2（-）型較三陰性型組織學(xué)分級(jí)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005），見(jiàn)表1。

表1 不同分子分型乳腺癌一般情況比較Tab.1 General characteristics of breast cancer patients with different molecular subtypes例（%）

2.3 不同分子分型乳腺癌超聲特征比較不同分子分型乳腺癌超聲特征中結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣、后方回聲、有無(wú)微鈣化、血流分級(jí)的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；有無(wú)高回聲暈及縱橫比的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間兩兩比較顯示，三陰性乳腺癌形態(tài)規(guī)則、邊緣光整、后方回聲增強(qiáng)比例較高，與LB HER-2（-）、LB HER-2（+）及HER-2 過(guò)表達(dá)型在形態(tài)比較，與LA、LB HER-2（+）及HER-2 過(guò)表達(dá)型邊緣毛刺成角比較，與LA及LB HER-2（-）、LB HER-2（+）型在后方回聲增強(qiáng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。LB HER-2（+）及HER-2 過(guò)表達(dá)型多伴微鈣化，與LA 型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；HER-2 過(guò)表達(dá)型血流較豐富，與LA 及LB HER-2（-）型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005），見(jiàn)圖1、表2。

表2 不同分子分型乳腺癌超聲特征比較Tab.2 Ultrasonographic characteristics of breast cancer patients with different molecular subtypes例（%）

圖1 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5 例Fig.1 5 cases of invasive ductal carcinoma

2.4 Aggressive 組與Lumina 組乳腺癌比較Aggressive組包括LB HER-2（+）型、HER-2過(guò)表達(dá)型及三陰性型；Lumina 組包括LA 型、LB HER-2（-）型。兩組乳腺癌超聲特征比較，鈣化程度構(gòu)成比、后方回聲構(gòu)成比和血流分級(jí)構(gòu)成比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Aggressive 組結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化較多，后方回聲增強(qiáng)比例較高，血流較豐富，見(jiàn)表3。

表3 Aggressive 組與Lumina 組乳腺癌超聲特征比較Tab.3 Comparision of ultrasonographic characteristics between Aggressive group and Lumina group例（%）

2.5 HER2及Ki67對(duì)乳腺癌影響HER-2（-）組包括LA、LB HER-2（-）、三陰性型，HER-2（+）組包括LB HER-2（+）、HER-2 過(guò)表達(dá)型。兩組乳腺癌超聲特征比較，鈣化程度構(gòu)成比、血流分級(jí)構(gòu)成比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與HER-2（-）組相比，HER-2（+）組結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化較多、血流較豐富，見(jiàn)表4。

表4 HER2（-）與HER2（+）組乳腺癌超聲特征比較Tab.4 Comparision of ultrasonographic characteristics between HER-2（-）group and HER-2（+）group 例（%）

Ki67 低表達(dá)與高表達(dá)兩組乳腺癌一般情況及超聲特征比較，大小構(gòu)成比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移構(gòu)成比、組織學(xué)分級(jí)構(gòu)成比及鈣化構(gòu)成比、血流分級(jí)構(gòu)成比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Ki67 低表達(dá)組相比，高表達(dá)組結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑較大、更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及微鈣化、血流較豐富，惡性程度高，見(jiàn)表5。

表5 Ki67 低表達(dá)與高表達(dá)組乳腺癌一般情況及超聲特征比較Tab.5 Comparision of general and ultrasonographic characteristics between Ki67 low expression and high expression group例（%）

3 討論

乳腺癌是危害人類健康和生命安全的嚴(yán)重疾病，其發(fā)病率居高不下，已成為全世界值得關(guān)注的話題，因其獨(dú)特的生物學(xué)行為而具有較高的異質(zhì)性，不同分子分型組織學(xué)類型及生物學(xué)特征大不相同，分子分型已廣泛應(yīng)用于臨床個(gè)體化治療及預(yù)后評(píng)估［3］。免疫組化是一種侵入性檢測(cè)，并且檢測(cè)的可靠性還取決于對(duì)組織的取材和處理，偶爾會(huì)導(dǎo)致假陰性，另一方面這些檢測(cè)較昂貴，在許多發(fā)展中和不發(fā)達(dá)國(guó)家無(wú)法廣泛應(yīng)用［4］。不同分子亞型不僅在微觀特征上不同，并且在影像學(xué)研究上也表現(xiàn)出差異，超聲易于獲得、為非侵入性技術(shù)、在乳腺癌早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療中起著重要作用，如果能在術(shù)前通過(guò)超聲對(duì)乳腺癌的分子分型進(jìn)行評(píng)估，可幫助臨床醫(yī)生制定治療方案，提高治療的有效性［8］。

本研究213 例乳腺癌三陰性型占比最低（16.4%），與練斌等［9］研究結(jié)果一致，然而本研究最常見(jiàn)的分子分型為L(zhǎng)B HER-2（-）型，與GUMOWSKA 等［10］報(bào)道的LA 型最常見(jiàn)、RASHMI 等［11］報(bào)道的三陰性型最常見(jiàn)結(jié)果不一致，分析原因是以上研究均為單中心研究，因此數(shù)據(jù)客觀性較差。本研究中LB HER-2（+）及HER-2 過(guò)表達(dá)型乳腺癌多為較大腫塊、內(nèi)部伴微鈣化，與多數(shù)研究結(jié)果一致［10-13］，另外HER-2 過(guò)表達(dá)型結(jié)節(jié)內(nèi)血流最豐富，與WU 等［8］報(bào)道結(jié)果一致。主要是由于HER-2 高表達(dá)時(shí)，會(huì)直接引起腫瘤內(nèi)部VEGF 活性表達(dá)增加，促進(jìn)新生血管生成以及腫瘤細(xì)胞增殖及微鈣化的形成［14-16］。同時(shí)本研究將所有病例分為HER-2（+）與HER-2（-）兩組，分析發(fā)現(xiàn)HER-2（+）型結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化較多，血流較豐富，進(jìn)一步驗(yàn)證了HER-2 陽(yáng)性表達(dá)與乳腺癌的血流豐富程度及內(nèi)部是否伴微鈣化有關(guān)，與LIU 等［17］研究結(jié)果一致。5 種分子分型中LA 型乳腺癌體積較小，與GUMOWSKA 等［10］研究結(jié)果一致，并且LA 型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低，組織學(xué)分級(jí)以1 ～2 級(jí)為主，結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化較少，與WU 等［8］報(bào)道的LA 型組織級(jí)別較低及曹春莉等［14］報(bào)道的LA 型多表現(xiàn)為較小腫塊、無(wú)鈣化、惡性程度低結(jié)果一致?？赡茉蚴谴圃屑に赝ㄟ^(guò)與ER、PR 結(jié)合調(diào)控細(xì)胞的增殖分化，ER、PR 陽(yáng)性率越高，調(diào)控作用越強(qiáng)［18］，LA 型結(jié)節(jié)內(nèi)ER/PR 陽(yáng)性、HER-2 陰性且Ki67 呈低表達(dá)，因此體積往往較小、微鈣化較少、預(yù)后較好。

本研究中三陰性乳腺癌組織學(xué)分級(jí)中3 級(jí)的構(gòu)成比最高（48.6%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高（57.1%），主要是由于三陰性乳腺癌生長(zhǎng)不受激素控制，因此細(xì)胞增值率、惡性程度高、侵襲強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移［19］。與其他4 種類型乳腺癌相比，其主要超聲特征為形態(tài)規(guī)則、邊緣光整，后方回聲增強(qiáng)較多，與多數(shù)研究結(jié)果一致［11，20-21］，分析原因可能是結(jié)節(jié)后方回聲與內(nèi)部組織成分有關(guān)，當(dāng)膠原纖維增多時(shí)，表現(xiàn)為后方回聲衰減，三陰性乳腺癌生長(zhǎng)迅速，細(xì)胞增殖快，更易出現(xiàn)出血及壞死，并且結(jié)節(jié)內(nèi)部以癌組織為主導(dǎo)，聲學(xué)界面較少、透射較好［22］，因此后方回聲多增強(qiáng)。三陰性乳腺癌與良性腫瘤常規(guī)超聲特征有較多的相似性及較高的重疊性，有些年輕女性的三陰性乳腺癌容易被誤診為良性腫瘤，從而延誤患者治療，因此超聲檢查務(wù)必謹(jǐn)慎。本研究中三陰性乳腺癌內(nèi)伴鈣化比例為40%，與ZHOU等［13］研究結(jié)果一致，但是GUMOWSKA 等［10］及丁通等［23］研究發(fā)現(xiàn)5 種分子分型中三陰性乳腺癌鈣化比例最少，分別為21%、0，與本研究結(jié)果不一致，分析原因可能是超聲對(duì)微鈣化不敏感，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展為臨床早期發(fā)現(xiàn)不可觸及的乳腺癌提供了一種途徑，微鈣化有時(shí)是乳腺癌的唯一征象［24］，臨床中可將超聲與鉬靶聯(lián)合診斷避免單一檢查的局限性。

本研究中Ki67 高表達(dá)組結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑較大，更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及微鈣化，血流較豐富；低表達(dá)組惡性程度較低，分級(jí)以1～2 級(jí)為主。主要是由于乳腺癌病灶的大小與Ki-67 陽(yáng)性表達(dá)呈正相關(guān)，Ki-67 半衰期短、與細(xì)胞增殖密切相關(guān)，僅在細(xì)胞增殖期表達(dá)，Ki-67 陽(yáng)性率越高，細(xì)胞增殖能力越強(qiáng)，體積往往較大，并且Ki67 的高表達(dá)與乳腺癌復(fù)發(fā)率及生存率相關(guān)［25-26］。在此，本研究將Aggressive 組定義為L(zhǎng)B HER-2（+）型、HER-2 過(guò)表達(dá)型及三陰性型，Lumina 組定義為L(zhǎng)A 型、LB HER-2（-）。兩組比較發(fā)現(xiàn)Aggressive 組結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化較多，后方回聲增強(qiáng)比例較高，血流較豐富，主要是由于LA 型、LB HER-2（-）均為激素受體陽(yáng)性且HER-2陰性，因此微鈣化較少，血流分級(jí)較低。由此可見(jiàn)HER-2 或Ki-67 高表達(dá)時(shí)腫瘤更易出現(xiàn)微鈣化，浸潤(rùn)能力較強(qiáng)，預(yù)后較差。

本研究存在一定局限，首先本研究樣本量較小，今后將加大樣本量進(jìn)一步研究。第二，本研究為回顧性研究，且超聲檢查主觀性較大，并且是對(duì)靜態(tài)圖像進(jìn)行分析，可能會(huì)遺漏某些特征信息，然而所有入組病例的超聲特征均以BI-RADS 分類為基礎(chǔ)，且由兩名乳腺超聲醫(yī)師共同判讀，這在一定程度上降低了超聲檢查的主觀性。第三，本研究為單中心研究，因此需要多中心的乳腺癌患者數(shù)據(jù)來(lái)增加數(shù)據(jù)的客觀性。第四，沒(méi)有進(jìn)行新的圖像分析方法，如影像組學(xué)或深度學(xué)習(xí)。本研究中超聲采集圖像均使用統(tǒng)一采集標(biāo)準(zhǔn)，因此今后可以使用影像組學(xué)進(jìn)行圖像分析，研究影像組學(xué)特征與乳腺癌分子分型或生物標(biāo)志物的關(guān)系，今后我們的研究將增加人工智能的學(xué)習(xí)及預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建。

綜上，不同分子分型乳腺癌的超聲表現(xiàn)有其特征性，臨床醫(yī)師可借助乳腺病灶超聲征象對(duì)其分子分型及分子標(biāo)志物進(jìn)行預(yù)測(cè)，為臨床診斷、治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估提供更多參考依據(jù)。