林 珍，王 琦，周艷輝，祝 葉，王康鳴

近年來(lái)，冠心病病人死亡率有所下降，但非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是死亡的主要原因[1]。冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與冠心病病人死亡率密切相關(guān)，常用的評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度的系統(tǒng)是SYNTAX評(píng)分[2]。SYNTAX研究的一項(xiàng)重要貢獻(xiàn)是提出積分的概念，這是根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的積分系統(tǒng)，采用病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度，以期指導(dǎo)臨床治療[3]。SYNTAX評(píng)分是基于冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量、定位和功能而計(jì)算的，且高SYNTAX評(píng)分與死亡率增加有關(guān)[4]。高SYNTAX評(píng)分相關(guān)因素的病人通過(guò)及早轉(zhuǎn)診或及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影和血運(yùn)重建可改善預(yù)后[5]。入院心電圖存在ST段抬高是急性冠脈綜合征緊急血運(yùn)重建的重要決定因素[6]。雖然心電圖可提供ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人心肌梗死存在、程度和定位的相關(guān)信息，但提供的信息是有限的[7]。R波峰時(shí)限(RWPT)表示電活動(dòng)從心室的心內(nèi)膜傳導(dǎo)至心外膜的時(shí)間，存在心室肥大和擴(kuò)張及束支傳導(dǎo)阻滯的情況下RWPT延長(zhǎng)，由于浦肯野纖維和心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)延遲，在心肌缺血中RWPT延長(zhǎng)[8]。有研究顯示，高SYNTAX評(píng)分的病人心肌質(zhì)量隨著缺血增加[9]。由缺血導(dǎo)致的RWPT延長(zhǎng)誘導(dǎo)浦肯野纖維和心肌細(xì)胞傳導(dǎo)延遲。本研究分析中老年非ST段抬高急性冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈病變程度與心電圖RWPT的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2017年1月海口市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的234例，年齡>55歲的病人，明確診斷為NSTEMI和UAP。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確的冠心病病史；輕度以上的原發(fā)性瓣膜??；左室收縮功能障礙或心肌病；心電圖中顯示STEMI征象；Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或完全束支傳導(dǎo)阻滯的病人。按照排除標(biāo)準(zhǔn)，納入176例既往無(wú)心臟病史的病人納入。病人按照指南進(jìn)行治療，給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、依諾肝素、β-受體阻滯劑、他汀類和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑治療。本研究根據(jù)赫爾辛基宣言原則進(jìn)行審查和批準(zhǔn)。

1.2 血管造影 所有病人均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影，將冠狀動(dòng)脈造影記錄到數(shù)字媒體進(jìn)行定量分析。冠狀動(dòng)脈造影由2位專業(yè)心臟病介入專家評(píng)估，對(duì)病人其他信息不知情。若評(píng)估出現(xiàn)分歧，協(xié)商解決。SYNTAX評(píng)分計(jì)算中使用直徑為1.5 mm和阻塞50%的冠狀動(dòng)脈，使用在線SYNTAX評(píng)分計(jì)算器(2.1版，www.syntaxscore.com)。根據(jù)SYNTAX評(píng)分研究的左主干亞組危險(xiǎn)分層分析結(jié)果將SYNTAX評(píng)分0～22分的病變定義為輕度，SYNTAX評(píng)分23～32分的病變定義為中度，SYNTAX≥33分的病變定義為重度[10]。

1.3 心電圖 通過(guò)低通濾波器(0.5～25.0 Hz)，25 mm/s紙速和10 mm/mV電壓校準(zhǔn)進(jìn)行心電圖檢查獲得病人入院時(shí)心電圖。使用數(shù)字圖像處理軟件掃描和分析心電圖記錄。所有測(cè)量均由2位專業(yè)心血管內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行，對(duì)病人其他信息不知情。使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)量QRS波持續(xù)時(shí)間(QRSD)和RWPT并取最大值。QRSD定義為從QRS波復(fù)合體開始到J點(diǎn)的間隔；RWPT定義為從QRS復(fù)合波的起點(diǎn)到R或R′波峰值的間隔。所有持續(xù)時(shí)間均以毫秒(ms)計(jì)算。與ST段偏移相關(guān)的參數(shù)：ST段壓低(STD)0.5～<1 mm，至少2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)STD≥0.5 mm；至少2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)STD≥1 mm； aVR導(dǎo)聯(lián)中的ST段抬高≥0.5 mm(AVRSTE)。STD和AVRSTE分別在J點(diǎn)后80 ms和20 ms處進(jìn)行。T波倒置(TWI)定義為T波至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)≥1 mm負(fù)偏離。

2 結(jié) 果

2.1 不同SYNTAX評(píng)分病人臨床資料比較 共納入176例NSTEMI病人，年齡(73.64±8.65)歲。將SYNTAX評(píng)分>22分的病人作為高SYNTAX評(píng)分組(45例)，SYNTAX評(píng)分≤22分的病人作為低SYNTAX評(píng)分組(131例)。不同SYNTAX評(píng)分病人臨床資料比較見表1。

表1 不同SYNTAX評(píng)分病人臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 高SYNTAX評(píng)分的影響因素分析 以高SYNTAX評(píng)分為因變量(是=0，否=1)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：LVEF、AVRSTE和RWPT是高SYNTAX評(píng)分的獨(dú)立影響因素。詳見表2。

表2 高SYNTAX評(píng)分的影響因素分析

2.3 不同RWPT病人臨床資料比較 根據(jù)RWPT將病人分為長(zhǎng)RWPT組(RWPT≥43.8 ms)和短RWPT組(RWPT<43.8 ms)，不同RWPT病人臨床資料比較見表3。

表3 不同RWPT病人臨床資料比較

2.4 RWPT和QRSD與年齡、LVEF、SYNTAX評(píng)分、CK-MB和肌鈣蛋白I的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示：RWPT與年齡、SYNTAX評(píng)分、CK-MB和肌鈣蛋白I呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)；QRSD與年齡和SYNTAX評(píng)分呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。詳見表4。

表4 RWPT和QRSD與年齡、LVEF、SYNTAX評(píng)分、CK-MB和肌鈣蛋白I的相關(guān)性分析

2.5 RWPT和LVEF對(duì)高SYNTAX評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 RWPT預(yù)測(cè)高SYNTAX評(píng)分的ROC曲線下面積(AUC)為0.636[95%CI(0.586，0.687)]；LVEF預(yù)測(cè)高SYNTAX評(píng)分的AUC為0.619[95%CI(0.571，0.668)]。RWPT的預(yù)測(cè)價(jià)值略高于LVEF。詳見圖1。

圖1 RWPT與LVEF預(yù)測(cè)高SYNTAX評(píng)分ROC曲線圖

3 討 論

SYNTAX評(píng)分是確定冠心病復(fù)雜性、識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)受試者及指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療決策的常用工具[11]。SYNTAX評(píng)分預(yù)測(cè)不良預(yù)后的臨床價(jià)值已得到證實(shí)，不僅在穩(wěn)定性冠心病中，而且在急性冠脈綜合征中也是如此[12]。識(shí)別與高SYNTAX評(píng)分相關(guān)的參數(shù)，通過(guò)早期干預(yù)可改善急性冠脈綜合征病人預(yù)后，促進(jìn)早期血運(yùn)重建和復(fù)雜冠狀動(dòng)脈解剖的準(zhǔn)備[13]。糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素，與嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，高SYNTAX評(píng)分病人糖尿病患病率較高，LVEF較低。Brimo等[15]研究顯示，心肌梗死病人低LVEF與預(yù)后不良和廣泛冠心病相關(guān)。同時(shí)結(jié)果顯示，低LVEF與高SYNTAX評(píng)分有關(guān)，LVEF是高SYNTAX評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

心電圖是臨床常見的檢查之一，可提供一定的預(yù)后信息，因此，心電圖在診斷和預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征中具有重要的價(jià)值。心電圖可早期診斷STEMI，便于STEMI病人立即轉(zhuǎn)診并進(jìn)行再灌注治療[16]。心電圖診斷NSTEMI/UAP的靈敏度和特異度較低，且多數(shù)病人未表現(xiàn)出特征性診斷體征[17]。Kundi等[18]研究1 416例患有UAP和NSTEMI的病人，結(jié)果顯示，有明確心電圖改變的病人不到60.0%，其中20.5%的病人發(fā)現(xiàn)TWI，12.4%的病人中發(fā)現(xiàn)STD≥1 mm。本研究中，29.5%的病人中發(fā)現(xiàn)TWI，25.0%的病人STD 0.5～<1 mm，14.2%的病人STD≥1 mm。與Nakashima等[19]研究報(bào)道相近。

由于缺乏特異性心電圖結(jié)果診斷或預(yù)測(cè)NSTEMI/UAP病人的不良預(yù)后，促使臨床醫(yī)生探索新的參數(shù)。由于浦肯野系統(tǒng)和心肌細(xì)胞的缺血相關(guān)傳導(dǎo)延遲引起QRSD延長(zhǎng)。心肌梗死病人QRSD延長(zhǎng)與心肌重塑、低LVEF、院內(nèi)不良心血管事件、不完全再灌注和左主干冠狀動(dòng)脈/3支血管疾病有關(guān)[20]。本研究中，盡管高SYNTAX評(píng)分的病人具有較長(zhǎng)的QRSD，但未發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)的QRSD是高SYNTAX評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

RWPT延長(zhǎng)與傳導(dǎo)系統(tǒng)中心室肥大、擴(kuò)張和紊亂有關(guān)[21]。一項(xiàng)研究表明，急性心肌缺血導(dǎo)致RWPT延長(zhǎng)[22]。另一項(xiàng)研究顯示，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的STEMI病人RWPT延長(zhǎng)與再灌注受損有關(guān)[23]。浦肯野纖維和心室肌細(xì)胞缺血誘導(dǎo)傳導(dǎo)延遲在高SYNTAX評(píng)分的缺血性心肌病人中明顯，因此，導(dǎo)致QRS和RWPT大幅延長(zhǎng)[24]。本研究結(jié)果顯示，高SYNTAX評(píng)分病人QRSD和RWPT顯著延長(zhǎng)，而RWPT是高SYNTAX評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[25]。RWPT相較于QRSD預(yù)測(cè)高SYNTAX評(píng)分的優(yōu)勢(shì)有以下幾種解釋：QRSD代表整個(gè)心室肌細(xì)胞的去極化，但RWPT代表與被測(cè)量導(dǎo)聯(lián)相關(guān)的心肌去極化；左束支傳導(dǎo)阻滯和左心室容量過(guò)載導(dǎo)致V4～V6導(dǎo)聯(lián)中RWPT延長(zhǎng)；右心室容量過(guò)載導(dǎo)致V1～V2導(dǎo)聯(lián)中RWPT延長(zhǎng)。左束支阻滯導(dǎo)致橫向?qū)?lián)RWPT延長(zhǎng)。因此，RWPT表示被測(cè)量導(dǎo)聯(lián)相關(guān)的心肌區(qū)域傳導(dǎo)延遲；具有高SYNTAX評(píng)分的急性冠脈綜合征可能導(dǎo)致嚴(yán)重缺血，導(dǎo)致與罪犯病變相關(guān)的心肌區(qū)域RWPT延長(zhǎng)[26]。

綜上所述，NSTEMI/USAP病人存在STD，AVRSTE及QRSD和RWPT延長(zhǎng)與冠心病嚴(yán)重程度有關(guān)，RWPT對(duì)高SYNTAX評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值略高于LVEF。