李 營，楊麗敏，陳 賢，李佳蓉，賈鵬達(dá)，胡志耕

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔痙攣、狹窄或阻塞引起心肌供氧不足，供血能力下降，甚則壞死而引發(fā)的心臟病[1]，是臨床常見的心血管病之一。目前，冠心病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈綜合征[2]，急性冠脈綜合征經(jīng)過急診快速診療明顯改善了病人臨床癥狀，多數(shù)情況下，治療后部分病人發(fā)展為慢性冠脈綜合征，仍存在冠狀動脈再狹窄、支架內(nèi)血栓、抗血小板藥物抵抗和局部發(fā)生出血、血腫等心血管不良事件[3-4]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段極大改善了病人預(yù)后，但術(shù)后發(fā)生的心血管事件是亟須解決的難題。

中醫(yī)藥在針對心絞痛臨床證候的研究和治療上積累了豐富的經(jīng)驗。心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”的范疇，胸痹的癥狀首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·臟氣法時論》曰：“心病者，胸中痛……脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的心絞痛臨床表現(xiàn)相似。張仲景《傷寒論》明確提出了“胸痹”病名，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》記載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……關(guān)上小緊數(shù)”，氣短、胸悶、胸痛等臨床表現(xiàn)與冠心病心絞痛癥狀基本吻合。劉超等[5]研究顯示，中藥在緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，預(yù)防和延緩冠狀動脈再狹窄方面具有獨特優(yōu)勢。

胡志耕，主任醫(yī)師，教授，山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士生研究導(dǎo)師，第5批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，太原市第5屆醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人。胡志耕教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管病30余年，尤善運用中醫(yī)學(xué)“氣血”理論治療冠心病心絞痛，認(rèn)為治病必求于本，心絞痛的病因病機是氣虛血瘀，治療多以益氣溫陽、活血化瘀為原則?，F(xiàn)將胡志耕教授基于氣虛血瘀治療胸痹的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

心絞痛病因病機復(fù)雜。胡志耕教授長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，心絞痛發(fā)病人群中氣虛、血瘀者多見，認(rèn)為氣虛血瘀是心絞痛的基本病機，“因虛致瘀”貫穿本病發(fā)展的始終?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有云：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也……所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，認(rèn)為胸痹的病因病機為“陽微陰弦”，胸中陽氣虛損、陰邪偏盛致使胸痹發(fā)生，總結(jié)此病病機為本虛標(biāo)實?！短绞セ莘健ぶ涡谋灾T方》亦曰：“心虛故邪乘之，邪積而不去……心中愊愊如滿，蘊蘊而痛，是謂心痹?！敝赋鲂乇缘陌l(fā)生是由于心氣心陽虧虛，不能固攝溫煦血脈，內(nèi)外邪氣乘虛而入，故而心痛，病位在心，病邪為血瘀阻滯。由此可見，本病的病因病機為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，氣虛為本，血瘀為標(biāo)，氣虛無力推動血行，則血脈停滯，不通則痛；氣虛則血液化生無源，心臟失于濡養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為本病。與動脈粥樣硬化、狹窄或血栓阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死發(fā)病引發(fā)心絞痛類似。

1.1 氣血之間的關(guān)系 氣為血之帥，血為氣之母，氣和血相互依存，互為化生。胡志耕教授認(rèn)為，心臟收縮和舒張功能的正常發(fā)揮依賴心氣的推動和溫煦作用。古人云：“心主身之血脈”，即心主血脈，心氣為本，心氣充足則心臟搏動有力，保持正常的節(jié)律，反之，若心氣虛弱則鼓動無力，心臟的搏動會減弱，出現(xiàn)節(jié)律不齊。氣為血之帥，血液的生成需要臟腑之氣的參與，《靈樞·決氣》記載：“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血?！比魵馓摬荒芡苿友涸诿}道正常輸布運行，血運不暢，久而成瘀，是謂瘀血，則影響新血的生成。血的生成與氣有關(guān)，此外，血的運行需要氣的推動和固攝作用。心氣充沛，推動和攝納血液在脈道里有序運行不致血液溢出脈外?！秹凼辣Ｔ酚涊d：“蓋氣者血之帥，氣行則血行，氣止則血止……夫氣有一息之不運，則血有一息之不行”。說明氣在氣血關(guān)系中具有主導(dǎo)作用。

胡志耕教授認(rèn)為，心氣充沛可保證心臟的正常搏動、穩(wěn)定心率和心律，心臟正常發(fā)揮收縮和舒張的生理功能，維持正常人體生命活動。血能養(yǎng)氣，人體的五臟六腑、四肢百骸均需要血的濡養(yǎng)才能維持和發(fā)揮正常的生理功能?！峨y經(jīng)本義》記載：“氣中有血，血中有氣。氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸叭酥簧?，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運，氣主煦之，血主濡之”。若心氣虧虛，失于溫煦，則氣無法推動血液運行，血流速度減慢，甚則血停，日久而成瘀；血為氣之母，瘀血也會阻礙氣的運行、生成和新血的產(chǎn)生。故氣血關(guān)系密切，兩者相互依存，互為因果，可見氣虛血瘀是胸痹心痛的一個重要病機。

1.2 氣虛致瘀 胡志耕教授認(rèn)為冠心病心絞痛的發(fā)生以心氣不足、陽氣虧虛、心血不足為本，氣虛則無力推進血液運行，陽氣虛衰則不能溫潤心脈，而致心脈不暢；血瘀為標(biāo)實，血阻心脈，心脈瘀阻，不通則痛，即為胸痹。氣虛血運無力、血脈瘀滯內(nèi)停是胸痹心痛主要的病因病機?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流”。陽氣虧虛不能溫運血脈，血液運行不暢，則久而成瘀。《景岳全書·脅痛六篇》亦云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯……故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”。氣盛則血液運行暢通，氣虛則無力鼓動血行，滯而成瘀血。清代王清任《醫(yī)林改錯》亦云：“元氣即虛，必不能達(dá)于血管……血管無氣，必停留而瘀”，提出了氣虛致瘀的理論。

2 治療方法

長期的臨床實踐過程中，胡志耕教授根據(jù)心絞痛心氣(陽)虧虛、瘀阻心脈的病理特點，提出了益氣溫陽、活血化瘀為主的治療原則。

2.1 益氣溫陽治其本 胡志耕教授認(rèn)為心臟生理功能的正常發(fā)揮依賴心氣充沛和心陽的溫煦。心氣不足、心陽虧虛，常表現(xiàn)為心悸、心慌、氣短、乏力、怕冷、胸悶、胸痛，或活動后尤甚，舌淡胖、脈沉弱無力等。胡志耕教授認(rèn)為改善心臟功能的關(guān)鍵在于補心氣、溫心陽，使得心氣充沛，心陽得溫，臨床治療心絞痛時，常選用黃芪配伍黨參、西洋參補心肺之氣，重用黃芪，以達(dá)氣攝血脈、促進血管再生、改善心肌血液循環(huán)，黃芪用量可達(dá)10 g，最高用至70 g?！侗窘?jīng)疏證》言：“黃芪一源三派，浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣……凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通?！笨梢婞S芪有補氣、生肌、調(diào)血脈之功效。元氣是人體根本之氣，用人參大補元氣、補脾益肺。人參、黃芪相須為用，臟腑之氣補之則有事半功倍之效。補氣藥性味歸經(jīng)不同，作用亦有不同之處。胡志耕教授認(rèn)為，使用補氣藥時要詳細(xì)辨證，針對心氣虛弱、心陽不足者，臨床常重用黃芪、黨參以助心氣、溫心陽；若發(fā)病日久、元氣虧損者，選用人參補元氣；后天不足，脾氣虛弱者，加黨參以補氣健脾?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪可擴張冠狀動脈、強心、利尿、保護心肌細(xì)胞和改善血流，同時具有調(diào)節(jié)心臟舒縮功能，增強機體細(xì)胞免疫功能[6]；黨參、西洋參有增強心功能，提高運動耐量，改善心肌能量代謝和微循環(huán)作用[7-8]。

氣虛為陽虛之端，日久陽氣虛衰，陰寒凝遏胸中之陽，致使血脈失于溫潤，血行不暢，心脈瘀阻，不通則痛。胡志耕教授常投以桂枝、薤白、制附子等辛溫之品溫通心陽、散寒止痛。陽虛較輕者，常選用桂枝、薤白，桂枝味辛甘，性溫，可資陽化氣以溫通胸中之陽；薤白味辛、性溫，有宣通陽氣、散結(jié)導(dǎo)滯之效，二者相須為用，可增強溫陽通絡(luò)、散寒止痛之功；若陽虛甚者，選用制附子，可上助心陽以通血脈，下補腎陽以益火，挽救漸失之元陽?，F(xiàn)代藥理研究證實，桂枝具有抗血栓、降低心肌收縮力和增加心肌耗氧量的作用[9]；薤白具有抗氧化、維持動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定和良好的抗血小板聚集作用[10]；制附子有抗炎、升壓、強心、保護心肌的作用[11]。

2.2 活血化瘀治其實 胡志耕教授認(rèn)為瘀血是胸痹的一個主要病理因素。血脈瘀阻，不通則痛，病人常表現(xiàn)為胸悶、胸痛，舌紫黯、有瘀點、舌下脈絡(luò)迂曲等。胡志耕教授認(rèn)為活血化瘀是治療本病的重點?！盎钛龇ā本哂姓{(diào)節(jié)血液循環(huán)、改善心肌缺氧、擴張血管、抗血小板凝集、降低心絞痛發(fā)作頻率和促進血液流動性等作用[12]。胡志耕教授臨床常選用丹參、赤芍、川芎、莪術(shù)、牛膝、紅花、益母草、三七粉等之品活血化瘀，暢通血脈；又因血脈瘀滯、脈管不通，影響氣機運行，故處方時常佐以陳皮、香附、桔梗等行氣之品暢達(dá)氣機，諸藥參用，共達(dá)氣血和順之效。

胡志耕教授認(rèn)為，運用活血化瘀藥時，強調(diào)遵循藥物屬性和性味歸經(jīng)辨證論治。冠心病心絞痛治療中，心主血脈，血脈以和為順，為防寒邪壅遏血脈，損傷陽氣，投以偏于溫通的活血化瘀藥，川芎、紅花、當(dāng)歸、三七粉等，調(diào)和血脈調(diào)、宣暢陽氣；若瘀血阻滯，久郁化熱，煎灼血脈，則用丹皮、茜草、益母草等涼血化瘀。歸經(jīng)不同作用于身體的靶點有所區(qū)別，如川芎、桔梗引氣血上行，牛膝祛瘀血，攜瘀血下行，氣血相互依賴，血以載氣，氣血升降有序，血脈得以調(diào)和。根據(jù)瘀血程度不同，選擇藥物的側(cè)重點有所不同，心絞痛癥狀不嚴(yán)重者，選用丹參、赤芍、紅花等行血活血藥；疼痛劇烈、病情較重、舌質(zhì)紫暗、脈沉弦而澀者，可用三棱、莪術(shù)等活血破血藥，瘀血甚者用量可達(dá)10～15 g。現(xiàn)代藥理研究表明，紅花、丹參、赤芍、川芎等活血化瘀藥具有抗血小板聚集、擴張血管、降低心肌耗氧量、促進血管再生和改善血流動力學(xué)等作用[13]。

胡志耕教授認(rèn)為，血瘀日久，瘀久成毒，此為血分熱毒，可在化瘀通脈基礎(chǔ)上配伍虎杖、黃連、金銀花等清熱解毒藥以解瘀毒。現(xiàn)代藥理研究顯示：清熱解毒藥如金銀花、黃連、虎杖等有強心、降血壓、保護血管內(nèi)皮、抗炎、抑菌和抗病毒等作用[14]，在治療冠心病過程中發(fā)揮了獨特的療效。

3 驗案舉隅

病人，男，45歲，于2021年5月18日就診。病人心前區(qū)隱痛反復(fù)發(fā)作3月余，加重1周，勞累或情緒激動時加重，持續(xù)時間約1 min，伴有心慌、氣短、乏力，口服硝酸甘油、休息后可自行緩解。曾于2021年5月11日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病心絞痛”，冠狀動脈CT血管造影示：冠狀動脈粥樣硬化；左主干鈣化斑塊，相應(yīng)段管腔未見明顯狹窄；前降支近段混合斑塊，相應(yīng)血管管腔中重度狹窄70%～80%；對角支近段鈣化斑塊，相應(yīng)血管管腔輕度狹窄約30%。未服用西藥治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。刻下見：心慌、氣短、乏力、心前區(qū)隱隱作痛，納可，入睡易醒，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈沉澀。中醫(yī)診斷為胸痹，氣虛血瘀證，郁而化熱。治法以益氣活血化瘀，兼清郁熱。組方：黃芪40 g，西洋參5 g，丹參30 g，赤芍20 g，川芎20 g，益母草30 g，莪術(shù)10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，夜交藤20 g，黃連10 g，每日1劑，水煎400 mL溫服，早晚各1次。服上藥14 d后復(fù)診，訴心慌、氣短、乏力、睡眠明顯改善，心前區(qū)疼痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)較前減少，故上方去夜交藤，加黃芪10 g，續(xù)服1月余，心慌、氣短、乏力等癥狀基本消失，可進行一般活動。后為方便病人服藥，遂制成中藥丸劑鞏固療效。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

綜上所述，胡志耕教授運用中醫(yī)理論治療冠心病，認(rèn)為心絞痛的基本病機為本虛標(biāo)實，中醫(yī)藥干預(yù)治療可有效緩解病人的痛苦，改善生存質(zhì)量等遠(yuǎn)期預(yù)后，也體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛具有獨特優(yōu)勢和廣泛前景。