李 娟，陳會校，柴巧英，張 巍，趙沙沙，房健健

急性心肌梗死病人住院期間死亡風(fēng)險的影響因素復(fù)雜，有研究顯示，年齡、是否合并心力衰竭、發(fā)病至接受治療時間、既往史、基礎(chǔ)疾病、冠狀動脈病變數(shù)量、左室射血分?jǐn)?shù)及住院期間心血管不良事件均與此有關(guān)[1]。有研究顯示，以往明確的冠心病危險因素可能改善急性心肌梗死病人臨床預(yù)后，故急性心肌梗死危險度分層與病人死亡風(fēng)險的關(guān)系存在較大爭議[2]。既往研究顯示，早期通過準(zhǔn)確的評分系統(tǒng)可初步評估非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人病情嚴(yán)重程度并給予針對性干預(yù)，有助于改善臨床預(yù)后[3]。心肌梗死溶栓試驗(TIMI)評分和GRACE評分是急性心肌梗死病人常用的危險分層系統(tǒng)，多項研究顯示，TIMI評分和GRACE評分預(yù)測病人住院期間死亡風(fēng)險臨床效能相近，但國內(nèi)人群應(yīng)選擇何種評分無明確定論[4-5]。目前關(guān)于經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)前最佳血壓水平醫(yī)學(xué)界無明確定論。本研究探討TIMI評分和GRACE評分用于NSTEMI病人住院期間死亡風(fēng)險預(yù)測臨床效能差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2021年1月我院收治的NSTEMI病人590例，根據(jù)TIMI評分和GRACE評分分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診NSTEMI[6]；7 d內(nèi)入院接受治療；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他急性心血管疾?。荒δ苷系K；惡性腫瘤；全身嚴(yán)重感染無法控制；重要臟器功能障礙；不愿配合治療檢查。本研究方案設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 入選病人均給予負(fù)荷劑量他汀藥物治療，即每次阿托伐他汀≥40 mg或瑞舒伐他汀≥20 mg口服。查閱病例收集病人年齡、性別、身高、體重、吸煙情況、血壓、心率、既往史、合并疾病情況、Killip分級、實驗室指標(biāo)、治療及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)等。實驗室指標(biāo)檢測于入院后24 h內(nèi)由我院檢驗科完成；血壓均在術(shù)前08：00完成測量，連續(xù)測量3次，取平均值。主要終點事件為住院期間全因死亡，次要終點事件為住院期間再次心肌梗死、再次急診血運重建、心搏驟停、心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、心肌梗死機械相關(guān)并發(fā)癥、腦卒中及嚴(yán)重出血；惡性心律失常包括室性心動過速/心室纖顫、竇性停搏、高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重出血指血紅蛋白下降≥3 g/L。再灌注時間指發(fā)病至球囊擴(kuò)張通過時間。TIMI評分包括年齡(≥65歲)、冠心病危險因素(即冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙，≥3個)，冠心病史(冠狀動脈造影≥1支主要血管狹窄超過50%且ST段改變>0.05 mV)，24 h內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次，7 d內(nèi)口服阿司匹林，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或心肌肌鈣蛋白T(cTnT)升高。符合上述任意一項指標(biāo)計1分，總分0～7分；其中0～2分為低危，3分或4分為中危，5～7分為高危[7]。GRACE評分指標(biāo)包括年齡、Killip分級、收縮壓、心電圖ST段變化、就診時心搏驟停、肌酐、基線心臟標(biāo)志物及心率；其中≤108分為低危，109～140分為中危，≥141分為高危[8]。

2 結(jié) 果

2.1 不同TIMI評分亞組病人臨床資料比較 不同TIMI評分亞組病人性別、年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、心率、肌酐、Killip分級、住院時間、住院期間死亡率、再次心肌梗死發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、嚴(yán)重出血發(fā)生率、吸煙、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、心絞痛病史、心肌梗死病史、心臟介入治療史、急診PCI及腦卒中病史比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 不同TIMI評分亞組病人臨床資料比較

2.2 不同GRACE評分亞組臨床資料比較 不同GRACE評分亞組性別、年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、心率、肌酐、Killip分級、住院時間、住院期間死亡率、死亡距入院就診時間、再次心肌梗死發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、心搏驟停發(fā)生率、腦卒中病史比例、心源性休克發(fā)生率、嚴(yán)重出血發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、合并吸煙、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、心絞痛病史、心肌梗死病史、心房顫動病史、急診PCI、急診CABG及腦卒中病史比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 不同GRACE評分危險度亞組臨床特征資料比較

2.3 TIMI評分和GRACE評分預(yù)測NSTEMI病人住院期間死亡風(fēng)險的臨床效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示：GRACE評分預(yù)測NSTEMI病人住院期間死亡風(fēng)險臨床效能優(yōu)于TIMI評分(P<0.01)。詳見表3。

表3 TIMI評分和GRACE評分預(yù)測NSTEMI病人住院期間死亡風(fēng)險的臨床效能

3 討 論

急性心肌梗死病人危險度分層已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點問題，包括TIMI、GRACE等在內(nèi)多種評分系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床[9-10]。其中TIMI評分是TIMI ⅡB和ESSENCE兩項研究，納入病人均為靜息狀態(tài)下發(fā)病24 h內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI病人，包括基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、用藥及實驗室檢查指標(biāo)[11-12]；GRACE評分是針對NSTE-ACS病人的GRACE研究，指標(biāo)包括生命體征和心腎功能[13]。臨床實踐認(rèn)為，GRACE評分針對NSTE-ACS病人預(yù)后評估合理[14]，但關(guān)于TIMI評分和GRACE評分系統(tǒng)評估NSTEMI病人預(yù)后比較的研究較少。

本研究針對NSTEMI病人TIMI評分和GRACE評分系統(tǒng)完成危險分層后，觀察到TIMI不同危險度亞組病人比例差別明顯，但住院期間死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，中高危死亡風(fēng)險接近，提示TIMI風(fēng)險評分可能無法實現(xiàn)對NSTEMI病人危險度的準(zhǔn)確分層。GRACE不同危險度亞組相對均衡，同時低危組、中危組及高危組住院期間死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有助于篩選出NSTEMI高危人群。ROC曲線分析結(jié)果顯示，GRACE評分用于NSTEMI病人住院期間死亡風(fēng)險預(yù)測臨床效能優(yōu)于TIMI評分(P<0.05)，進(jìn)一步提示對NSTEMI病人采用GRACE評分較TIMI評分具有更高的住院期間死亡風(fēng)險預(yù)測效能，可作為此類病人危險度分層的可選方案； GRACE評分證實可用于急性冠脈綜合征病人遠(yuǎn)期冠狀動脈血栓不良事件發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測[15]。本研究結(jié)果證實，GRACE評分在急性冠脈綜合征病人危險度評估中的作用完善；但需注意GRACE評分計算方法復(fù)雜，需借助計算器；且該評分內(nèi)容不完全包括冠心病危險因素、既往心血管病病史及再灌注治療策略等指標(biāo)[16-17]。

本研究存在一定的局限性：屬于小樣本、單中心回顧性報道，所得結(jié)論存在偏倚可能；納入指標(biāo)可能不全面，隨訪時間較短，所得結(jié)論有待今后研究進(jìn)一步證實。