曾曉佳，張麗

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，重慶市 400030)

績效管理是醫(yī)院管理的探照燈、聽診器，通過有效的績效管理方式，可以充分調(diào)動職工的積極性。運用綜合性的績效管理手段，加強醫(yī)院績效管理，降低醫(yī)院運營成本的作用，為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

2019年國家衛(wèi)生健康委員會提出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療器械技術(shù)評估與論證制度并組織實施，開展技術(shù)需求分析和成本效益評估，確保醫(yī)療器械滿足臨床需求。達芬奇手術(shù)機器人作為目前世界上最先進的微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)，是醫(yī)學(xué)診療的重要保障，也是醫(yī)院資金投入重點，必須重視成本效益[1]。通過運用財務(wù)工具精確測算成本效益，配合績效管理多種管理手段，推動設(shè)備高效運營。

1 績效管理工具及其選擇

績效管理工具的科學(xué)選擇和合理搭配是績效管理的關(guān)鍵，為保證績效管理的真實性、科學(xué)性和有效性，應(yīng)選擇合適的績效管理工具。

1.1 量本利分析法

量本利分析是根據(jù)業(yè)務(wù)量、成本和利潤三者之間的關(guān)系，進行綜合分析，為會計預(yù)測決策提供財務(wù)分析的一種定量分析方法(見圖1)。

圖1 量本利分析模型

1.2 PDCA循環(huán)

PDCA 循環(huán)的含義是將質(zhì)量管理分為四個階段，即Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(處理)[2]。PDCA循環(huán)是醫(yī)院績效管理工作中常用的質(zhì)量管理模式，通過實施PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)主要問題，及時改正，引導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)化、精細化管理，促進醫(yī)療績效管理持續(xù)改進[3]。

1.3 績效“指揮棒”

績效管理是提升醫(yī)院管理水平的重要抓手，是醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的載體而非主體[4]，是醫(yī)院價值引領(lǐng)的“風(fēng)向標”，更是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標落地的“助推器”。績效關(guān)乎醫(yī)院所有員工的利益，好的績效管理方式能夠充分發(fā)揮“指揮棒”的作用，指引全院上下向醫(yī)院的戰(zhàn)略目標戮力同心，引導(dǎo)公立醫(yī)院深化改革和推進醫(yī)院的精細化管理。

2 手術(shù)機器人應(yīng)用可行性分析

2.1 手術(shù)機器人應(yīng)用背景

第四代達芬奇手術(shù)機器人是目前世界上最先進的微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)，現(xiàn)已成為外科醫(yī)生的手術(shù)利器。使用過達芬奇手術(shù)機器人的醫(yī)生都被其精準、靈活、損傷小和裸眼3D等優(yōu)勢所傾倒，稱贊其“幾乎滿足了人們對手術(shù)的一切想象。”達芬奇手術(shù)機器人的手術(shù)適應(yīng)癥非常廣泛，特別是在前列腺癌根治術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、內(nèi)臟動脈瘤切除吻合等難度較大，精準度要求較高的手術(shù)上能夠很好地發(fā)揮其優(yōu)勢，達到理想的手術(shù)效果。

上海第一次應(yīng)用第四代達芬奇手術(shù)機器人的時間是2019年12月，而研究醫(yī)院應(yīng)用時間是2019年6月27日，提前了大約半年時間。然而在目前，國內(nèi)大部分的手術(shù)機器人都處于虧損狀態(tài)，研究醫(yī)院在最初2個月內(nèi)也僅僅只有10臺手術(shù)，遠遠沒有達到預(yù)期的效率和效果，因此必須采取有效措施推進手術(shù)機器人的運用。

2.2 調(diào)研及可行性分析

績效調(diào)研及可行性分析是績效管理的第一個環(huán)節(jié)，是做好績效的基礎(chǔ)。首先，通過調(diào)研和查閱相關(guān)資料，目前開展手術(shù)機器人的醫(yī)院中，有一半以上目前處于虧損狀態(tài)，無法收回成本，機器人手術(shù)工作量不能達到保本量，應(yīng)用推進困難；其次，醫(yī)院具有手術(shù)機器人執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員非常短缺，無法滿足日常手術(shù)需求；第三，物價部門在設(shè)備投入之前對物價收費進行了嚴格測算，結(jié)合市內(nèi)其他已開展手術(shù)機器人醫(yī)院的收費情況，制定出醫(yī)院物價收費政策，并向市物價部門備案執(zhí)行；第四，成本方面對設(shè)備原值、耗材、人員配置等進行調(diào)研。

3 手術(shù)機器人使用過程中的績效管理

3.1 測算制定績效方案

3.1.1 測算手術(shù)機器人保本點。通過分析達芬奇手術(shù)機器人每月設(shè)備折舊、維保費、收費標準、邊際貢獻等，測算出保本點。醫(yī)院對所有適用科室2019年1—6月Ⅲ/Ⅳ類手術(shù)量進行統(tǒng)計，同時測算出適用的病例，結(jié)合各臨床科室的床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)、工作能效等因素，對保本工作量進行指標量化，下達各臨床科室工作量指標。

3.1.2 制定手術(shù)機器人醫(yī)生專項績效。為鼓勵科室積極開展機器人手術(shù)，醫(yī)院結(jié)合實際情況，制定了手術(shù)機器人醫(yī)生專項績效。按照每月實際工作量，進行績效考核，實行每臺工作量醫(yī)生專項績效獎勵，并按月結(jié)算發(fā)放。同時，科室綜合考慮主刀醫(yī)生、輔助醫(yī)生等相關(guān)人員的工作量、工作強度、管理職責等多重因素，對醫(yī)生專項績效進行科室二級分配。核心的目的是要充分體現(xiàn)出了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，讓所有參與科室實現(xiàn)“成本共擔，利益共享”，鼓勵手術(shù)機器人在臨床上的運用。

3.2 實施中的問題和困難

3.2.1 手術(shù)機器人臺數(shù)少，設(shè)備利用率不高。達芬奇手術(shù)機器人可以廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦科腫瘤、胸外科、胃腸外科、肝膽外科、甲狀腺外科相關(guān)手術(shù)[5]。但是達芬奇手術(shù)機器人引入初期，醫(yī)院對新設(shè)備認識不夠，適應(yīng)癥運用不足。從2019年6月達芬奇手術(shù)機器人引入以來，總計長達兩個月時間，卻僅僅只有10臺手術(shù)。高額的設(shè)備投入和運營費用，與之相反的卻是手術(shù)機器人利用率極低，遠遠沒有達到醫(yī)院的預(yù)期，設(shè)備利用效率低造成了極大的資源浪費。

3.2.2 手術(shù)機器人醫(yī)生資質(zhì)人員少。達芬奇手術(shù)機器人不僅對病人有選擇，對操控的醫(yī)生、護士和助手都有嚴格的要求，因為參與人員需要到指定地點參加培訓(xùn)、考試并且拿到證書才具備操作機器人的資格，而且這些人員此前必須要擁有豐富的臨床經(jīng)驗。一次機器人手術(shù)牽涉的證書就包括主刀證書、助手證書、護士證書等[6]。達芬奇手術(shù)機器人引入初期，醫(yī)院內(nèi)部具有手術(shù)機器人相關(guān)資質(zhì)的人員僅僅只有2人，遠不能滿足醫(yī)院手術(shù)機器人發(fā)展的需求。

3.2.3 設(shè)備成本高，耗材管理有待加強。手術(shù)機器人立項于2018年疑難病癥診治能力提升工程之醫(yī)學(xué)裝備配置建設(shè)內(nèi)容。醫(yī)院于2019年4月啟動招標工作，2019年6月27日開始試運行，設(shè)備成本非常高，需要加強設(shè)備成本分攤。

耗材管理方面，手術(shù)機器人耗材器械日常采購由招標采購辦負責。在耗材管理過程中，發(fā)現(xiàn)有耗材器械未及時入庫和部分耗材暫無需求計劃和OA審批等問題，因而急需耗材使用的管理。

3.3 績效政策調(diào)整

3.3.1 重新測算保本點。2020年5月，結(jié)合前期手術(shù)機器人實際運行情況和醫(yī)院前沿科學(xué)、新技術(shù)應(yīng)用的戰(zhàn)略需求，對手術(shù)機器人科室的工作量分配以及收費標準進行調(diào)整，每月保本工作量從20臺增加到23臺。同時，開展手術(shù)機器人技術(shù)的科室也從原來的胸部腫瘤中心、婦科腫瘤中心、泌尿腫瘤科、肝膽胰腫瘤中心4個科室發(fā)展到了5個科室(增加胃腸腫瘤中心)。

3.3.2 手術(shù)機器人醫(yī)生專項績效政策調(diào)整。在績效管理中，績效政策不是亙古不變的，而是要根據(jù)醫(yī)院實際運行情況，進行動態(tài)調(diào)整[7]。在經(jīng)過大量運行數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，手術(shù)績效應(yīng)用推進方案中關(guān)于對醫(yī)生的專項績效措施經(jīng)過一年的激勵刺激，在2020年7月暫停，完成了階段性的激勵。

2020年11月，在暫停醫(yī)生專項績效4個月以后，醫(yī)院又及時對手術(shù)機器人的運行情況進行了分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)機器人每月工作量從前期的40余臺減少到了20余臺，醫(yī)生工作積極性有所下降。因而醫(yī)院結(jié)合實際情況和運營分析結(jié)果，及時調(diào)整了績效政策，從2020年11月起恢復(fù)手術(shù)機器人專項獎勵，同時不斷總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進和完善《手術(shù)機器人應(yīng)用績效推進方案》，讓績效激勵方案科學(xué)合理，既要保持剛性，同時也要具備靈活性，從而有效調(diào)動臨床使用手術(shù)機器人積極性。

3.3.3 加強設(shè)備成本分攤及耗材使用管理。由于手術(shù)機器人設(shè)備成本高，按照“收益共享，成本共擔”的原則，醫(yī)院根據(jù)每月固定成本和各科室的量化指標，在臨床和手術(shù)室直接進行了成本分攤，促進各科室努力完成工作量，還能為績效共享創(chuàng)造前提條件。

手術(shù)機器人每種耗材在使用方式和計費方式上有不同的特點。醫(yī)院結(jié)合財務(wù)運營與物價收費數(shù)據(jù)，通過實地考察，對手術(shù)機器人耗材的使用壽命、管理流程、操作方式等方面逐一進行詳細了解，梳理了每種耗材在管控方面的關(guān)注要點，同時改進了部分耗材器械未及時入庫、暫無需求計劃和OA審批等問題，為后期加強手術(shù)機器人成本管控，特別是耗材管理打下基礎(chǔ)。

4 績效管理的結(jié)果

4.1 經(jīng)濟效益

手術(shù)機器人應(yīng)用推進績效方案于2019年8月開始實施。2019年6—8月手術(shù)機器人使用臺次很少，遠遠達不到20臺的保本工作量。通過績效方案的改進，手術(shù)機器人臺次有了顯著提高。在方案實施前醫(yī)院手術(shù)機器人平均每月7臺，在方案實施后達到了每月38臺，超額完成了每月20臺的階段性目標(見圖2)。

圖2 2019年6月至2021年12月手術(shù)機器人臺次統(tǒng)計

從開展以來至2021年12月，醫(yī)院手術(shù)機器人手術(shù)累計完成1 100余臺，單人最高完成400余臺，在2021年3月醫(yī)院達到了頂峰69臺。同時，具有手術(shù)機器人資質(zhì)的人員從原來最初的2人增加到了13人，手術(shù)種類多達幾十種，經(jīng)濟效益得到有效提升。

4.2 社會效益

達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)目前可以廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦科腫瘤、胸外科、胃腸外科、肝膽外科、甲狀腺外科等科室的相關(guān)手術(shù)。這項微創(chuàng)外科新技術(shù)超越了傳統(tǒng)手術(shù)的局限，機器人手術(shù)同時結(jié)合了開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微手術(shù)的優(yōu)點，可以應(yīng)對手術(shù)過程中“醫(yī)生之手”無法觸及的地方，手術(shù)操作更精確。與二維視覺的腹腔鏡相比，因三維視覺可放大10～15倍，使手術(shù)精度大大增加，術(shù)后恢復(fù)快，愈合好?；颊邉?chuàng)傷更小，減少失血量和術(shù)后疼痛，縮短了住院時間，極大地提高了手術(shù)質(zhì)量和保障患者安全，讓病人受益。

另外，達芬奇手術(shù)機器人減少了醫(yī)生手部顫動，機器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作，比人手更小，能夠在有限狹窄空間工作，減少了醫(yī)生疲勞，讓醫(yī)生更加集中精力，使手術(shù)更加精準完美。

4.3 科研成果

醫(yī)院獲得了重慶市科研院所績效激勵引導(dǎo)專項重點項目——AR技術(shù)聯(lián)合達芬奇機器人在充氣式縱隔鏡食管癌手術(shù)中的應(yīng)用研究，該項目由胸部腫瘤中心江躍全同志負責。婦科腫瘤中心馬麗芳、鄒冬玲、周琦在《中華腔鏡外科雜志》發(fā)表了論著《達芬奇機器人輔助腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)在宮頸癌分期術(shù)中的應(yīng)用》。

自達芬奇手術(shù)機器人引進以來，醫(yī)院積極開展新技術(shù)“達芬奇XI宮頸癌分期術(shù)”，同時也開展了達芬奇XI輔助單孔手術(shù)。2020年醫(yī)院入圍國內(nèi)達芬奇手術(shù)機器人統(tǒng)計排行前50位，鄒冬玲醫(yī)生也入圍了國內(nèi)個人機器人手術(shù)160臺以上榜單，提升了醫(yī)院的影響力。

綜上所述，績效管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，醫(yī)院發(fā)展中要善于運用績效管理工具，進行自我分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)機器人推進運用的不足之處，并積極采取措施，提高設(shè)備運行效率。同時要將績效管理同醫(yī)院運行相結(jié)合，通過績效管理的激勵和導(dǎo)向作用，調(diào)動職工的積極性，強化醫(yī)院的精細化管理，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高廣大患者滿意度，保障人民群眾高質(zhì)量看病就醫(yī)的基本權(quán)益[8]。