孫雪松，高雪娟，張艷芳，劉曉琴，李玲，殷巨軍，趙霞，張國(guó)江

(大同市第三人民醫(yī)院，山西省大同市 037000)

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)綜合考慮了疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和資源的使用強(qiáng)度，被認(rèn)為是一種“以患者為中心”的病例組合系統(tǒng)[1]，已被證實(shí)可作為績(jī)效評(píng)價(jià)及醫(yī)保支付制度改革的有效工具，在全國(guó)范圍內(nèi)試點(diǎn)和推廣，并倒逼醫(yī)療服務(wù)提供者主動(dòng)節(jié)約成本提升效益[2]。醫(yī)療質(zhì)量作為成本控制最有效的手段，臨床路徑作為兼顧醫(yī)療質(zhì)量和效率的重要管理工具，是DRGs良好運(yùn)行的內(nèi)在要求。如何有效評(píng)價(jià)醫(yī)改背景下臨床路徑的實(shí)施質(zhì)量，優(yōu)化注重質(zhì)量和效率的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理體系，成為下一步工作的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

收集2020及2021前半年收治的住院患者(1 d<住院天數(shù)<60 d)，采用東華DRGs住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)及CN-DRGs(GJLC-V2020.01.06)進(jìn)行分組，收集患者診療信息、費(fèi)用信息及患者滿意度資料等。

1.2 研究分組

根據(jù)DRGs模擬付費(fèi)政策推行時(shí)間分為模擬付費(fèi)前(2020前半年)與模擬付費(fèi)后(2021前半年)，并以是否完成臨床路徑(Clinical Pathway,CP)分為CP與非CP亞分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0及分層分析的方法評(píng)價(jià)臨床路徑對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響。定量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)M(QR)進(jìn)行描述，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，定性資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究樣本的總體情況

研究共納入35 714例入組患者，其中2020年17 270人次,年齡(56.0±27.0)歲，男性占比48.59%；2021年18 444人次,年齡(57.0±28.0)歲，男性占比49.58%。經(jīng)比較，兩年度臨床路徑的構(gòu)成不同(χ2=120.786,P<0.05，見(jiàn)表1)，2021年日間和特定單病種路徑構(gòu)成比較高，而篩查路徑構(gòu)成比降低。2021前半年臨床路徑的覆蓋率和變異率較高，而變異退出率較低(見(jiàn)圖1)，2021前半年出院的87.83%完成路徑，高于2020前半年的68.20%(χ2=2 025.69,P<0.05)。

表1 2020年與2021年臨床路徑實(shí)施情況[例(%)]

圖1 2020前半年和2021前半年臨床路徑管理評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.2 基于DRGs指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)

表2 基于DRGs指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)

表3 模擬付費(fèi)前后收治疾病類型[例(%)]

平均住院日在兩年度間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.283,P=0.199)，但標(biāo)化為時(shí)間消耗指數(shù)后，可見(jiàn)DRGs模擬付費(fèi)后醫(yī)院整體時(shí)間消耗指數(shù)顯著降低(Z=-3.023,P=0.003)；且兩年度CP組均優(yōu)于非CP組(Z2020前半年=-3.300,P=0.001；Z2021前半年=-9.437,P<0.05)。

2021前半年患者的住院次均費(fèi)用顯著降低(Z=-8.923,P<0.05)，且標(biāo)化為費(fèi)用消耗指數(shù)后，可見(jiàn)2021前半年費(fèi)用消耗指數(shù)明顯降低(Z=-19.645,P<0.05)，且CP與非CP均呈同樣趨勢(shì)(ZCP=-17.891,P<0.05；Z非CP=-7.609,P<0.05)。

醫(yī)療安全方面，兩年度均未出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)及中低風(fēng)險(xiǎn)死亡，且2021前半年31 d非計(jì)劃重返率顯著降低(χ2=13.279，P<0.05)，且CP的非計(jì)劃重返率低于非CP組，但差異僅在2021年有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.155，P<0.05)；兩年度CP組的擇期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較非CP組顯著降低(χ2=5.547，P=0.019；χ2=16.854，P<0.05)。兩年度間非計(jì)劃手術(shù)率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 同一DRGs疾病組的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)比較

比較兩年度住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)(見(jiàn)表4)，可見(jiàn)醫(yī)保支付政策推行后綜合醫(yī)療服務(wù)類收入與治療費(fèi)占比顯著升高(Z=-35.695,P<0.05；Z=-5.996,P<0.05)，而藥占比和耗占比顯著降低(Z=-8.872,P<0.05；Z=-36.369,P<0.05)。

表4 模擬付費(fèi)前后醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化[M(QR)，%]

以2021前半年收治病例數(shù)前十的DRGs病組(3 562人次，占入組人次為19.32%)為研究對(duì)象(見(jiàn)表5)，可見(jiàn)除GK25外，其余9個(gè)DRGs病組的次均費(fèi)用顯著降低；9個(gè)DRGs病組的平均住院日降低，其中僅有RE19、OB25及ET13的降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；藥品費(fèi)用除GK25升高，BR23下降無(wú)顯著差異外，其余病組的藥品費(fèi)用均顯著降低，10個(gè)DRGs病組的耗材費(fèi)用均顯著下降。

表5 同一DRGs病組的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)比較

2.4 DRGs病組下臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)

模擬付費(fèi)后醫(yī)院治愈好轉(zhuǎn)率94.25%較模擬付費(fèi)前的93.36%顯著升高(χ2=12.154,P=0.001)，進(jìn)一步分析以上DRGs病組中入徑例數(shù)前十的臨床路徑，可見(jiàn)2021年前半年臨床路徑的完成率及治愈好轉(zhuǎn)率均明顯升高(見(jiàn)表6)，而非計(jì)劃重返率顯著降低，且臨床路徑的完成率與治愈好轉(zhuǎn)率間存在正相關(guān)(r=0.815,P>0.05；r=-0.113,P>0.05)，提示2021年醫(yī)療費(fèi)用的有效控制可能與臨床路徑的有效完成有關(guān)。

表6 DRGs病組下的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)(%)

2.5 DRGs下同病同治效果評(píng)價(jià)

2021年前半年住院天數(shù)的整體變異系數(shù)0.73低于2020年前半年的0.75，而住院費(fèi)用的整體變異系數(shù)1.46較2020前半年1.39有所升高，將變異系數(shù)分段后，可見(jiàn)臨床路徑在病例的同質(zhì)化診療方面發(fā)揮重要作用(χ2=5.117，P=0.163；χ2=1.418，P=0.922)，見(jiàn)表7。

表7 不同住院天數(shù)及住院費(fèi)用變異區(qū)間下DRGs組數(shù)及占比[組(%)]

3 討論

國(guó)家醫(yī)療保障局自2019年啟動(dòng)DRGs與DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，并于2021年11月印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，要求于2025年實(shí)現(xiàn)DRG/DIP覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w，建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的高效支付管理和激勵(lì)約束機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制建設(shè)等4個(gè)方面的系統(tǒng)改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

臨床路徑是以患者為中心、以科學(xué)為依據(jù)、以結(jié)果為導(dǎo)向的規(guī)范化診療護(hù)理流程[3]，其既是醫(yī)療本身又是管理手段，用以提升醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療成本，其過(guò)程干預(yù)和結(jié)果評(píng)價(jià)是臨床路徑管理的核心內(nèi)容，運(yùn)用DRGs指標(biāo)可更精準(zhǔn)契合患者的不同階段或不同表現(xiàn)，從而得出更為客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果[4]。研究單位作為雁北地區(qū)的老三甲綜合醫(yī)院，占地面積不足5.5萬(wàn)平方米，實(shí)開(kāi)床位僅1 161張，但門(mén)急診量(2021年91萬(wàn))和住院患者疑難復(fù)雜病例占比(2019國(guó)考成績(jī))大同地區(qū)第一。醫(yī)院通過(guò)建立完善的篩查路徑、疑難復(fù)雜及待診病例等多類型的臨床路徑，將管理病種擴(kuò)展到23個(gè)專業(yè)827個(gè)病種，其中98個(gè)按病種付費(fèi)臨床路徑，74個(gè)日間醫(yī)療版臨床路徑，16個(gè)篩查路徑，并全部實(shí)施臨床路徑信息化管理，路徑覆蓋率達(dá)89.42%[5]，2021年結(jié)合醫(yī)改政策、單病種及日間手術(shù)要求進(jìn)一步完善相關(guān)路徑，保證了臨床診療的規(guī)范性和同質(zhì)化。

3.1 臨床路徑對(duì)診療規(guī)范性及醫(yī)療質(zhì)量的影響

臨床路徑通過(guò)將診療過(guò)程中涉及的關(guān)鍵檢查、治療、用藥、護(hù)理等活動(dòng)，建立起一套具有科學(xué)性和時(shí)序性的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序[6]，從而減少治療過(guò)程的隨意性，減少變異，降低成本，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、控制診療風(fēng)險(xiǎn)與提高質(zhì)量的作用，為DRGs的預(yù)付費(fèi)支付制度改革奠定了基礎(chǔ)。本次研究得出現(xiàn)有模式臨床路徑可有效保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)效率、提升患者滿意度，降低非計(jì)劃重返住院、非計(jì)劃手術(shù)及擇期手術(shù)并發(fā)癥，這與吳小姣等[7]、馬文暉等[8]研究一致。

3.2 DRGs付費(fèi)政策對(duì)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

我國(guó)以DRG/DIP支付制度改革為切入點(diǎn)進(jìn)行公立醫(yī)院綜合性改革，旨在通過(guò)整體打包付費(fèi)的方式，把藥品、耗材、檢查和檢驗(yàn)費(fèi)用等轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)成本，將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷后付費(fèi)制度轉(zhuǎn)變?yōu)橐罁?jù)病種的預(yù)付費(fèi)制度，推動(dòng)醫(yī)院開(kāi)展基于成本的精細(xì)化管理[9]，并以“騰籠換鳥(niǎo)”的方式實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)換。大同市自2020年10月啟動(dòng)DRGs模擬付費(fèi)，研究單位作為7家試點(diǎn)醫(yī)院之一，積極探索醫(yī)改背景下醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施路徑，通過(guò)大力開(kāi)展日間手術(shù)，加強(qiáng)單病種管理的方式提高運(yùn)營(yíng)效率，并主動(dòng)調(diào)整收治病種類型。有研究表明，DRGs-PPS付費(fèi)背景下，入組并完成臨床路徑的病例較未入組病例的例均費(fèi)用和費(fèi)用消耗指數(shù)顯著下降，且臨床路徑在病案首頁(yè)質(zhì)量控制上發(fā)揮重要作用[10]。本次研究得出DRGs支付制度改革在引導(dǎo)醫(yī)院調(diào)整收治病例類型(疑難復(fù)雜疾病占比升高)和病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)(醫(yī)療服務(wù)占比升高、藥品及耗材占比降低)上發(fā)揮積極作用，提示DRGs控費(fèi)背景下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的著力點(diǎn)在于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床診療同病同治、同治同消耗，以及重點(diǎn)病組的成本核算。

3.3 基于DRGs優(yōu)化臨床路徑管理

傳統(tǒng)的臨床路徑管理，治療方式均遵循第一診斷，未考慮并發(fā)癥和合并癥，推行效果受制于患者病情復(fù)雜，治療方式和效果差異大，往往出現(xiàn)變異度和出徑率較高的難題[11]，并在臨床路徑的完成率上很難突破[12]，這與本次研究發(fā)現(xiàn)非CP較CP的疑難程度較高一致。DRGs按照“臨床過(guò)程相似，資源消耗相近”的原則對(duì)病種進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，便于管理者較為全面地把握不同疾病分組的權(quán)重特征、不同醫(yī)療服務(wù)者的績(jī)效差異及醫(yī)療資源消耗差異。DRGs醫(yī)保支付背景下基于“診斷+手術(shù)”的雙維度病種劃分的基礎(chǔ)，通過(guò)并發(fā)癥、合并癥以及患者個(gè)體特征進(jìn)行細(xì)分組，補(bǔ)充臨床路徑病種選擇單一，覆蓋面小的不足，尊重了臨床診療的復(fù)雜多樣性，臨床接受度高，應(yīng)用性較強(qiáng)，結(jié)合DRGs細(xì)化臨床路徑，可進(jìn)一步提高路徑的覆蓋率，實(shí)現(xiàn)全病種臨床路徑[13]。此外，加強(qiáng)DRGs與臨床路徑的協(xié)同管理，將臨床路徑重點(diǎn)病種納入DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可更為客觀地評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施效果，并為DRGs病組精細(xì)化管理及成本管控提供客觀、合理的參考。