萬臻，袁征，史佩娟，吳姍姍，楊毓芳，胡馨月

(1.寧波市第二醫(yī)院，浙江省寧波市 315000; 2.寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江省寧波市 315000 )

國務(wù)院辦公廳在2021年6月印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，目的在于推動三級公立醫(yī)院由粗放型發(fā)展向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，管理模式由行政式管理向績效管理轉(zhuǎn)變，為健康中國提供有力支撐。公立醫(yī)院的運營質(zhì)量是高質(zhì)量發(fā)展的重要前提，當前我國公立醫(yī)院面臨著疫情防控和公益導(dǎo)向的雙重考驗，公立醫(yī)院之間的競爭也日益激烈，優(yōu)質(zhì)公立醫(yī)院的虹吸作用更加明顯，許多公立醫(yī)院的運營狀況舉步維艱[1]。因此要實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，首先需要構(gòu)建一套結(jié)合自身發(fā)展的公立醫(yī)院運營質(zhì)量績效評價體系，通過不同評價指標的選取和評價方法的設(shè)計，從不同的角度對公立醫(yī)院運營質(zhì)量進行評價，再對評價結(jié)果進行有針對性的分析，讓公立醫(yī)院管理者及時掌握醫(yī)院實際運營狀況，采取有效措施提高醫(yī)院運營質(zhì)量。筆者在國務(wù)院辦公廳2019年發(fā)布的三級公立醫(yī)院績效考核指標體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標和要求，增加了以患者需求導(dǎo)向和醫(yī)院運營需求為主的部分評價指標，形成了一套新的公立醫(yī)院運營質(zhì)量的績效評價體系，有助于醫(yī)院盡快開展運營質(zhì)量績效評價，擺脫面臨的運營困境，也有助于政府主管部門準確把握公立醫(yī)院運營中面臨的實際困難[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該研究主要以國家三級公立醫(yī)院績效考核指標體系等政策文件為基礎(chǔ)，同時搜集與醫(yī)院運營質(zhì)量績效考核指標相關(guān)的文獻，再結(jié)合某公立三甲綜合醫(yī)院開展運營質(zhì)量自我評價的實踐經(jīng)驗，最后通過專家訪談等方法篩選評價指標，建立了公立醫(yī)院運營質(zhì)量的基本框架。

1.2 專家選取

選取了多名寧波市市級醫(yī)療機構(gòu)的管理者、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理人員和財務(wù)負責人以及市級醫(yī)療機構(gòu)主管部門領(lǐng)導(dǎo)和部分績效考核實務(wù)工作人員作為咨詢專家，開展了針對公立醫(yī)院運營質(zhì)量績效評價指標體系的個別訪談或?qū)＜矣懻揫3]。

1.3 評價體系建立方法

1.3.1 確定評價指標庫(池)。政府主管部門對公立醫(yī)院的要求和考核指標對于公立醫(yī)院的運營具有重要意義，考核結(jié)果也會對公立醫(yī)院的未來發(fā)展和醫(yī)院形象產(chǎn)生重大影響，因此首先考慮將政府主管部門的考核指標納入指標庫，主要包括公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見中所關(guān)注的患者導(dǎo)向指標，例如門診接診時間、危重患者搶救成功率、手術(shù)前后診斷符合率等，加強臨床專科建設(shè)指標，例如區(qū)域?qū)２≈行拈T診人次增長率等；國家三級公立醫(yī)院績效考核指標55個以及2020新增補充指標6個；浙江省衛(wèi)健委(浙衛(wèi)發(fā)〔2020〕23號)文件中新增的10個指標；寧波市衛(wèi)健委2020年度市級醫(yī)院綜合目標管理考核指標46個，共計117個政府考核指標。然后通過文獻檢索整理、專家訪談咨詢等方法歸納和搜集對醫(yī)院運營質(zhì)量產(chǎn)生重要影響的評價指標，以及正在應(yīng)用的評估大型企業(yè)和醫(yī)院運營質(zhì)量的各類指標86個，例如流動比率、速動比率、醫(yī)療收支成本率、凈資產(chǎn)增長率等。最后將總共搜集整理的203個指標進行歸納，剔除部分重復(fù)指標后得到107個指標，進入備選評估指標庫(池)[4]。

1.3.2 確定評價指標。對備選指標庫的107個指標，通過課題小組討論、專家咨詢法方式進行篩選，篩選方法主要考慮評價指標是否可以量化、數(shù)據(jù)是否可以獲取、指向性是否明確、與運營質(zhì)量是否具有高度關(guān)聯(lián)性、是否具有客觀性等因素。經(jīng)過篩選剔除了27個指標，最終確定保留80個評價指標進入評價體系[5]。

1.3.3 建立評價指標框架。運用平衡計分卡方法，將80個指標分為醫(yī)療質(zhì)量、運營效率和持續(xù)發(fā)展能力三個維度，作為評價體系的一級評價指標。借鑒層次分析法(AHP)的思路，將目標層一級指標按照指標含義進行歸類，將這部分分類指標作為控制層的二級評價指標，最后形成一套完整的三級評價體系[6-7]。

1.3.4 確定評價指標權(quán)重。設(shè)置評價指標的權(quán)重是關(guān)鍵步驟，因此本研究采用問卷調(diào)查的方式將運營質(zhì)量績效評價體系提供給專家，要求專家根據(jù)自身經(jīng)驗和判斷對80個指標進行重要性評判，判斷方法采用五級標度法，根據(jù)指標對公立醫(yī)院運營質(zhì)量的重要程度，非常重要為5分，比較重要為4分，一般為3分，比較不重要為2分，非常不重要為1分。對評分結(jié)果進行統(tǒng)計后計算各個指標權(quán)重[8]。

1.3.5 確定評價指標標準值。評價指標的標準值設(shè)計會直接影響評價結(jié)果，因此需要認真研究確定。對于存在考核要求的指標，優(yōu)先考慮采用國家考核的標準和要求；對于沒有考核的指標，則可以優(yōu)先考慮采用行業(yè)領(lǐng)先標準或者預(yù)期目標標準。標準值的設(shè)定采用優(yōu)先選擇高標準的原則。例如在2019年國家三級公立醫(yī)院績效考核中醫(yī)療服務(wù)收入占比的標準值采用的是全國中位數(shù)，實際為27.37%，而2021年浙江省清廉醫(yī)院建設(shè)考核中該標準值為33.5%，按照標準取較高值的原則將標準值設(shè)置為33.5%，可以提高評價標準以體現(xiàn)出參評醫(yī)院的差異性，開展對比分析[9]。同時還需要根據(jù)每年考核指標變化情況動態(tài)調(diào)整評價的標準值。

1.3.6 計算各評價指標分數(shù)。根據(jù)評價對象各項指標實際值，對比評價標準值,按照計分標準計分，分數(shù)按照千分制設(shè)計，分層級匯總得到評價分數(shù)表。對每個層級和指標的最終分數(shù)進行分析，對存在異常得分的指標進行修正，再次檢驗評分標準設(shè)計合理性。最后根據(jù)評價分數(shù)完成自我評價(見圖1)。

圖1 公立醫(yī)院運營質(zhì)量績效評價體系建立流程圖

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況和問卷調(diào)查結(jié)果

該研究一共邀請了20位專家進行問卷調(diào)查，其中具有正高級職稱專家1位，在市級及以上醫(yī)療機構(gòu)擔任財務(wù)負責人或者醫(yī)療業(yè)務(wù)負責人的8位，具有碩士學(xué)位的專家4位，從事相關(guān)工作10年以上的20位，專家來源結(jié)構(gòu)比較合理。最終回收問卷20份，問卷回收率100%。

2.2 指標體系構(gòu)建

課題組經(jīng)過多輪討論和專家訪談，最終確定了包含3個一級指標、15個二級指標、80個三級指標的公立醫(yī)院運營質(zhì)量績效評價體系。其中，三級指標包含醫(yī)療運營質(zhì)量指標36個，財務(wù)運營質(zhì)量指標36個，持續(xù)發(fā)展能力指標8個。一級指標權(quán)重根據(jù)專家討論結(jié)果直接賦權(quán)，分別為醫(yī)療質(zhì)量45%，運營效率45%，持續(xù)發(fā)展能力10%，二級指標權(quán)重由三級指標權(quán)重匯總而成，三級指標權(quán)重根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果采用加權(quán)平均賦值法確定[10](見表1)。

表1 公立醫(yī)院運營質(zhì)量績效評價體系

續(xù)表1

2.3 確定評價標準和計分方法

評價總分參考比較成熟的國家三級公立醫(yī)院績效考核，標準設(shè)置為1 000分。從三級指標開始，每個指標總分均按照1 000分總分對照評價標準和評價公式計分。以醫(yī)療服務(wù)收入占比為例，標準值取為33.50%，大于等于該標準則得滿分1 000分，若低于該標準，每下降0.10%扣10分，直至0分且不負分。案例醫(yī)院2019年和2020年醫(yī)療服務(wù)收入占比分別為31.24%和33.34%，則分別得到單項774分和990分，再乘以該指標權(quán)重值后得出最后分數(shù)為10.29分和13.17分，這說明2020年案例醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入指標提升較大，說明醫(yī)院控制耗材和藥品收入增長和提高醫(yī)療服務(wù)收入的措施起到了一定作用。另外又以門診次均費用增長率指標為例，國家考核標準為小于等于5%，而對于醫(yī)院自身運營來講，增長率應(yīng)當保持合理增速，因此評價標準確定為以5.00%為最優(yōu)化基準，每增長或降低1.00%扣10分，案例醫(yī)院2019年和2020年該指標分別為21.72%和2.94%，則分別得到單項0分和980分，乘以該指標權(quán)重值后得分為0分和12.25分，進一步分析原因發(fā)現(xiàn)，2020年由于新冠疫情影響導(dǎo)致醫(yī)院收入急劇下降，因此在控制門診費用方面政策有所放松，導(dǎo)致該項指標沒有得分，而2019年該指標得分情況很好，說明醫(yī)院具備比較強的控費能力，既能滿足考核需求，又能保證醫(yī)院運營需求。

采用相同的方法對各個三級指標進行標準確定和評分，最后通過逐級匯總得出一、二級指標得分和總分。

2.4 結(jié)果分析和應(yīng)用

該評價體系可以通過得分率對所有指標進行單獨分析，得分率=指標實際得分/指標總分(1 000×該指標權(quán)重值)×100%，例如案例醫(yī)院一級指標醫(yī)療質(zhì)量實際得分為397分，則得分率計算方法為397/(1 000×0.45)×100%=88.22%，表明醫(yī)院在總體醫(yī)療質(zhì)量方面得分率較好。進一步通過對案例醫(yī)院跨年度得分率變化情況或同質(zhì)醫(yī)院之間的得分率差異進行分析，可以幫助醫(yī)院管理者對醫(yī)院各個指標的變化做出判斷并及時采取相應(yīng)措施。

3 討論

3.1 評價體系的指標選取是關(guān)鍵

選取恰當?shù)闹笜瞬拍苷鎸嵎从翅t(yī)院運營質(zhì)量的真實情況，各個維度的指標數(shù)量選取應(yīng)當根據(jù)醫(yī)院發(fā)展階段適當調(diào)整，以避免入圍指標數(shù)量對一級指標維度結(jié)論產(chǎn)生影響；評價標準值計算確定是重點和難點，既要充分考慮考核要求，還要考慮到參加評價的醫(yī)院實際運營情況。

3.2 公立醫(yī)院運營質(zhì)量的評價標準是動態(tài)變化的

公立醫(yī)院運營質(zhì)量的評價標準是動態(tài)變化的，因此評價體系也要隨著行業(yè)環(huán)境、發(fā)展階段不斷進行更新和變化，保證評價結(jié)果的科學(xué)性。

3.3 公立醫(yī)院運營質(zhì)量涉及醫(yī)院發(fā)展的方方面面

在公立醫(yī)院開展運營質(zhì)量績效評價需要領(lǐng)導(dǎo)層的重視和支持，也需要多個部門協(xié)作配合共同努力，因此醫(yī)院可以成立相應(yīng)的績效評價部門專門負責評價工作，另外醫(yī)院在得到自身評價情況后還要針對評價結(jié)果和問題進行專題分析研判，找準國家要求、行業(yè)標準、歷史得分等對比和參照，發(fā)現(xiàn)差距和不足，才能充分發(fā)揮評價結(jié)果的導(dǎo)向性作用。

由于可持續(xù)發(fā)展和科研教學(xué)等衡量醫(yī)院未來發(fā)展?jié)摿Φ拈L期性指標難以進行客觀的量化評價，因此該指標體系設(shè)計更偏向于評價醫(yī)院現(xiàn)實情況，對于評價醫(yī)院未來發(fā)展的研究還有待于進一步探索。