田娟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院,江蘇省泰州市 225300)

目前，我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療資源依然不夠豐富，基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，而“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療能優(yōu)化醫(yī)療資源配置，為患者提供智能化、個(gè)性化、便捷化的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。因此研究“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療使用意愿對(duì)促進(jìn)患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療健康發(fā)展具有重要意義。

現(xiàn)有文獻(xiàn)關(guān)于用戶“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療使用意愿的研究主要有：(1)參考不同理論模型研究“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療使用意愿。翁嘉敏等[1]參照技術(shù)接受模型，將影響因素使用態(tài)度、感知易用性、感知有用性等進(jìn)行排序，提出移動(dòng)醫(yī)療的改進(jìn)意見(jiàn)包括醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)平臺(tái)的建設(shè)、加強(qiáng)宣傳、主動(dòng)和患者溝通等。蘆玉琦參照技術(shù)接受模型(TAM)，以技術(shù)焦慮、付出成本、信息質(zhì)量、感知風(fēng)險(xiǎn)等為核心變量，對(duì)移動(dòng)醫(yī)療軟件兩類用戶的采納意愿影響因素作比較分析，結(jié)果顯示結(jié)果質(zhì)量、付出成本、感知易用性負(fù)向影響習(xí)慣引擎搜索進(jìn)行線上咨詢的用戶的使用意愿[2]。翟運(yùn)開等[3]參照整合型技術(shù)接受與使用模型(UTAUT)和任務(wù)技術(shù)適配模型(TTF)提出假設(shè)，采用問(wèn)卷調(diào)查法研究影響患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)意愿的因素，并從技術(shù)、患者、社會(huì)三個(gè)角度提出了相關(guān)建議。(2)采取不同研究方法研究“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療使用意愿。王夢(mèng)浛和方衛(wèi)華[4]使用結(jié)構(gòu)方程模型研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)公眾使用意愿的影響因素，并提出改進(jìn)醫(yī)療平臺(tái)服務(wù)質(zhì)量的措施。楊立成等[5]采用多元逐步回歸法研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)接受度及影響因素，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療改善醫(yī)療環(huán)境、提供有效便捷醫(yī)療服務(wù)的期望值最高。(3)基于不同群體研究其對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療使用意愿，李前慧等[6]提出影響老年人接受移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的關(guān)鍵因素主要有用戶健康風(fēng)險(xiǎn)、系統(tǒng)質(zhì)量、社會(huì)規(guī)范、人際依賴、技術(shù)焦慮等。陳秀彥等[7]探索醫(yī)生群體對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用意愿，結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響因素包括感知獲益、感知復(fù)雜性、感知風(fēng)險(xiǎn)、感知價(jià)值、社會(huì)影響、促成因素等。相關(guān)研究基本都是圍繞互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療，關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的研究少有?？紤]到新冠疫情下“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)起到了積極作用，故研究患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)使用意愿的影響因素，借助SPSS和AMOS軟件展開實(shí)證研究，探索其影響因素，進(jìn)而提出促進(jìn)患者接受和使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的具體措施。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查通過(guò)網(wǎng)絡(luò)(問(wèn)卷星、微信等)發(fā)放問(wèn)卷，隨機(jī)性較強(qiáng)，調(diào)查對(duì)象涵蓋不同年齡、學(xué)歷、職業(yè)和健康狀況的普通居民，調(diào)查結(jié)果有一定的代表性。共發(fā)放問(wèn)卷476份，有效問(wèn)卷416份，問(wèn)卷有效率為87.4%。

1.2 研究方法

綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究，結(jié)合前期對(duì)患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)情況調(diào)查了解，患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿受到中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的綜合實(shí)力、中醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)能力、中醫(yī)治療療效等的影響，患者感知中醫(yī)診療的有用性才會(huì)考慮使用，這剛好與UTAUT2 模型中的“績(jī)效期望”統(tǒng)一?；颊邔?duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿受到線上診療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷等影響，患者會(huì)考慮線上線下就醫(yī)費(fèi)用的比價(jià)，醫(yī)保報(bào)銷的類別和比例等，這剛好與UTAUT2 模型中的“價(jià)格價(jià)值”統(tǒng)一?；颊邔?duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿受到國(guó)家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院新政、疫情期間患者使用增加等影響，這剛好與UTAUT2模型中的“社會(huì)影響”統(tǒng)一?；颊邔?duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿受就醫(yī)習(xí)慣影響，患者認(rèn)為中醫(yī)優(yōu)于西醫(yī)，習(xí)慣到中醫(yī)院看病，這剛好與UTAUT2模型中的“習(xí)慣”統(tǒng)一?？紤]到利用互聯(lián)網(wǎng)獲取中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)影響使用意愿，因此將感知風(fēng)險(xiǎn)納入研究模型中去[8]。此外，患者線下就醫(yī)難度較大，交通不便，耗費(fèi)時(shí)間和精力[9]，那使用意愿會(huì)增強(qiáng)。因此，將線下就醫(yī)難度納入研究模型中去。因此，選取6個(gè)變量，即績(jī)效期望、價(jià)格價(jià)值、社會(huì)影響、感知風(fēng)險(xiǎn)、就醫(yī)習(xí)慣、線下就醫(yī)難度，研究其對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)使用意愿的影響程度(見(jiàn)圖1)，并提出以下假設(shè)。

圖1 理論模型圖

H1：績(jī)效期望正向影響“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿。績(jī)效期望(PE)是指患者預(yù)期使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能給自己帶來(lái)的最大效用，即對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)有用性的預(yù)期。假如患者使用該服務(wù)能治療疾病，預(yù)防疾病的發(fā)生等，那么使用該服務(wù)的意愿就會(huì)更強(qiáng)些。

H2：價(jià)格價(jià)值正向影響“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿。價(jià)格價(jià)值(PV)是指患者在使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)時(shí)感知的收益與付出的貨幣成本之間平衡與否。當(dāng)患者覺(jué)得使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)的收益與所付出的貨幣成本基本相等，那么他的使用意愿就會(huì)更強(qiáng)些。

H3：社會(huì)影響正向影響“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿。社會(huì)影響(SI)是指患者感知到他人(親人、朋友)是否認(rèn)同其使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的程度。如果關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的宣傳信息很多，比如醫(yī)生極力推薦使用智能手機(jī)、手表等進(jìn)行身體健康監(jiān)測(cè)等，那么患者使用該服務(wù)的意愿會(huì)更強(qiáng)。

H4：感知風(fēng)險(xiǎn)負(fù)向影響“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿。感知風(fēng)險(xiǎn)(PR)是指患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)使用效果的不確定性。如果患者在使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)中感到個(gè)人健康安全得不到保障、平臺(tái)信息泄露、醫(yī)生誤診等問(wèn)題[10]，那么，他會(huì)減少使用此類服務(wù)。

H5：就醫(yī)習(xí)慣正向影響“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿。就醫(yī)習(xí)慣(HA)指的是患者看病時(shí)選擇到實(shí)體中醫(yī)院就醫(yī)行為的自動(dòng)化程度。如果患者習(xí)慣到實(shí)體中醫(yī)院就醫(yī)，而對(duì)線上診療不感興趣，那么使用意愿就會(huì)比較低。

H6：線下就醫(yī)難度正向影響“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿。線下就醫(yī)難度(JY)指的是患者到線下實(shí)體中醫(yī)院看病的困難程度。如果患者去實(shí)體中醫(yī)院看病難度大，交通不便，耗費(fèi)時(shí)間和精力，那么線上“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療使用意愿就會(huì)很強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

首先利用SPSS 20.0對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)做描述性統(tǒng)計(jì)分析，信效度檢驗(yàn)，而后再利用AMOS 24.0做驗(yàn)證性因子分析、結(jié)構(gòu)方程檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查中男性占比31.25%，女性占比68.75%；年齡20～35歲占比71.15%，本科及以上占比82.69%；月收入或可支配收入最多的是2 000～5 000，占比45.19%，基本健康，偶爾不適占比59.62%，有慢性病或嚴(yán)重疾病的占比6.25%；平常就醫(yī)方式最多的是中西醫(yī)結(jié)合，占比59.13%，其次是西醫(yī)，最少的是中醫(yī)。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知及使用情況

被調(diào)查者中了解及愿意了解“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的占比64.90%，認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng) ”中醫(yī)醫(yī)療可靠的占比62.50%，使用1～4次/月及以上“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的有290名，占比69.71%，從未使用的被調(diào)查者有126名，占比30.29%。知曉的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)或APP主要有阿里健康、京東健康、各大中醫(yī)院官方公眾號(hào)、小程序、平安好醫(yī)生國(guó)醫(yī)館等。在線預(yù)約掛號(hào)、智能導(dǎo)診、復(fù)診預(yù)約、電子健康檔案、電子處方等服務(wù)通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療獲得，方便快捷。

2.3 信效度檢驗(yàn)

利用SPSS 20.0進(jìn)行問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)，整體問(wèn)卷的Cronbach’s α值為0.858，表示可靠性較高。通過(guò)SPSS分析結(jié)果顯示，KMO和Bartlett值為0.896，P<0.05，認(rèn)為該問(wèn)卷量表適合做驗(yàn)證性因子分析(見(jiàn)表1)。由表1可知，各個(gè)潛在變量的Cronbach’s α值均大于0.7，說(shuō)明問(wèn)卷具有較高可靠性。各變量標(biāo)準(zhǔn)因子載荷絕大部分都大于0.6；CR均大于0.7，AVE均大于0.5，表示問(wèn)卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。由表2可知，各個(gè)潛在變量AVE的平方根均大于其與其他變量的相關(guān)系數(shù)，表明問(wèn)卷具有相對(duì)較高的區(qū)分效度。

表1 模型信度和結(jié)構(gòu)效度

表2 模型區(qū)分效度

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.4.1 模型構(gòu)建與擬合。綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究[8-9]，結(jié)合前期對(duì)患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)情況調(diào)查了解，運(yùn)用AMOS 24.0構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)使用意愿結(jié)構(gòu)方程模型，模型包含7個(gè)潛在變量績(jī)效期望(PE)、價(jià)格價(jià)值(PV)、社會(huì)影響(SI)、感知風(fēng)險(xiǎn)(PR)、 就醫(yī)習(xí)慣(HA)、線下就醫(yī)難度(JY)、使用意愿(UI)以及23個(gè)觀測(cè)變量(如圖2)。

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)使用意愿結(jié)構(gòu)方程模型圖

2.4.2 模型擬合評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu)方程模型擬合適配度結(jié)果CMIN/DF=2.132，在可接受范圍內(nèi)，RMSEA=0.074小于0.08，表明研究模型具有較好的擬合度，尚可接受。GFI、NFI、TLI分別為0.842、0.840、0.888，均大于0.8，IFI=0.908，CFI=0.907，均大于0.9，AGFI=0.793，接近0.8，表明理論模型與實(shí)證數(shù)據(jù)吻合較好。

2.4.3 模型結(jié)果分析。結(jié)構(gòu)方程模型運(yùn)行結(jié)果如表3所示，路徑系數(shù)及顯著性系數(shù)(P值)可知，假設(shè)H1、H2、H5、H6對(duì)應(yīng)P值小于0.05，得到實(shí)證支持，假設(shè)成立；假設(shè)H3、H4對(duì)應(yīng)P值分別為0.182、0.166，均大于0.5，未能得到實(shí)證支持，假設(shè)不成立。

表3 修正模型路徑分析結(jié)果

3 討論與建議

績(jī)效期望、價(jià)格價(jià)值、就醫(yī)習(xí)慣、線下就醫(yī)難度是影響患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的主要因素。其中，對(duì)使用意愿的影響最大的因素是價(jià)格價(jià)值，其路徑系數(shù)是0.633，然后是績(jī)效期望、線下就醫(yī)難度，最后是就醫(yī)習(xí)慣。

3.1 優(yōu)化線上醫(yī)療資源，提升平臺(tái)運(yùn)營(yíng)管理能力

患者認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)有用性強(qiáng)，使用意愿就更強(qiáng)烈。因此，鼓勵(lì)實(shí)體中醫(yī)院自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)共建線上診療平臺(tái)，優(yōu)化線上醫(yī)療資源，提升平臺(tái)運(yùn)營(yíng)管理能力，確保互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量，從而提高患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效期望。通過(guò)開展線上義診，提供免費(fèi)健康咨詢，增強(qiáng)患者的體驗(yàn)感，讓患者切身體會(huì)到“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的有用性，進(jìn)而提高使用意愿。根據(jù)患者多樣化的線上就醫(yī)需求，有針對(duì)性地提供診療方案。對(duì)于患者需求較高的診療項(xiàng)目，針對(duì)性地加大投入，以提升患者的線上就醫(yī)體驗(yàn)感，提高患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的“績(jī)效期望”。開通多科室的中醫(yī)診療服務(wù)，并安排優(yōu)質(zhì)醫(yī)生和服務(wù)人員，及時(shí)為患者提供診治服務(wù)，并安撫其焦慮心理。

3.2 降低診療費(fèi)用，完善醫(yī)保報(bào)銷制度

患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，必然會(huì)考慮治療費(fèi)用、線上線下服務(wù)費(fèi)用比價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷等問(wèn)題。與到實(shí)體中醫(yī)院就診相比，“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)合不合理，性價(jià)比高不高，患者都會(huì)慎重考慮后再?zèng)Q定使用與否。納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療項(xiàng)目有限，不能報(bào)銷的部分診療費(fèi)用仍需由患者承擔(dān)，患者看病成本增加,使用意愿自然會(huì)比較低。對(duì)于需要異地就醫(yī)的患者而言，醫(yī)保報(bào)銷更是困難，各地醫(yī)保政策、藥品目錄、診療項(xiàng)目等不盡相同，難以統(tǒng)一化，導(dǎo)致異地就醫(yī)成本居高不下[11]。因此，醫(yī)保局部門應(yīng)遵照線上線下同類服務(wù)比價(jià)的準(zhǔn)則，合理制定和調(diào)整“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。同時(shí)，盡可能將更多中醫(yī)診療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，并在區(qū)域之間實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障政策。例如，將長(zhǎng)三角區(qū)域作為試點(diǎn)，統(tǒng)一藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄等，促成醫(yī)保異地結(jié)算一體化的實(shí)現(xiàn)。

3.3 加快中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，提供線上診療便利

患者線下就醫(yī)難度大，“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用意愿就很大?；鶎又嗅t(yī)院、偏遠(yuǎn)地區(qū)中醫(yī)院受醫(yī)療條件限制，很多患者需要轉(zhuǎn)診到“北上廣”一線城市中醫(yī)院看病，不方便且成本較高。特別是，疫情期間，交通不便，除新冠肺炎外，患者看病、買藥都很困難。因此，加速建立中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)療平臺(tái)，提供線上診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、復(fù)診、開方、繳費(fèi)及藥品配送一站式中醫(yī)藥服務(wù)。通過(guò)與中醫(yī)醫(yī)療水平高的中醫(yī)院合作共建中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體或中醫(yī)?？坡?lián)盟，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

3.4 加大政策扶持力度，培養(yǎng)公眾線上就醫(yī)習(xí)慣

就醫(yī)習(xí)慣直接影響使用意愿。因此，政府應(yīng)加大政策扶持力度，增強(qiáng)社會(huì)影響力，提高患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的信任感，促使患者主動(dòng)使用，并逐步養(yǎng)成線上就醫(yī)習(xí)慣。受疫情影響，公眾更關(guān)注健康養(yǎng)生，治未病，主動(dòng)適應(yīng)線上診療服務(wù)，培養(yǎng)線上就醫(yī)習(xí)慣。

綜上，要促進(jìn)患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，就要優(yōu)化線上醫(yī)療資源，提升平臺(tái)運(yùn)營(yíng)管理能力；降低診療費(fèi)用，完善醫(yī)保報(bào)銷制度以實(shí)現(xiàn)線上診療高性價(jià)比；加快中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，提供線上診療便利；加大政策扶持，提升公眾信任感，培養(yǎng)公眾線上就醫(yī)習(xí)慣。構(gòu)建的結(jié)構(gòu)模型中社會(huì)影響、感知風(fēng)險(xiǎn)未能通過(guò)檢驗(yàn)，與問(wèn)卷樣本數(shù)據(jù)量有一定關(guān)系。筆者選用的潛在變量也未能將所有影響因素考慮全面，未來(lái)還有待進(jìn)一步補(bǔ)充完善。