毛振華 李富華 高福慶 付嚴慶 李學芝

065400 香河縣人民醫(yī)院放射腫瘤科，河北廊坊

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤，臨床多予以根治性手術治療，但對部分高危乳腺癌患者，術后需通過放射治療提高局部控制率以及患者生存率[1]。近年來，有研究指出，對乳腺癌患者進行術后放療，能降低70%的復發(fā)風險以及9%～12%的病死風險[2]。而在放射治療中，放療方案的合理性對患者康復及并發(fā)癥等均有重要影響。在乳腺癌根治術后，局部、區(qū)域淋巴結復發(fā)率約3%～7%，約50%的患者為胸壁復發(fā)，故術后常進行胸壁放射治療[3]。而乳腺癌患者通常已完成了腋窩淋巴結清掃，是否需要進行腋窩放射治療，臨床仍然存在一定爭議[4]?；诖?，本研究探討乳腺癌根治術后行胸壁及腋窩放射治療的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2019年3月-2020年12月香河縣人民醫(yī)院收治的80例乳腺癌患者作為研究對象，以隨機數(shù)表法分為兩組，各40例。對照組年齡29～70歲，平均(39.52±4.28)歲；組織學分型：浸潤性導管癌34例，浸潤性小葉癌6例；臨床分期：Ⅱa～Ⅱb型27例，Ⅲa～Ⅲb型13例。觀察組年齡30～69歲，平均(39.17±4.52)歲；組織學分型：浸潤性導管癌32 例，浸潤性小葉癌8 例；臨床分期：Ⅱa～Ⅱb型29例，Ⅲa～Ⅲb型11例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①滿足乳腺癌的診斷標準；②均予以乳腺癌根治術治療；③年齡18～70 歲；④Karnofsky功能狀態(tài)評分＞90 分；⑤術后患側上肢外展＞90°；⑥腋窩淋巴結陽性；⑦對研究知情同意。

排除標準：①進行乳房重建者；②出現(xiàn)遠端轉移者；③合并嚴重內科疾病者；④特殊生理時期者。

方法：對照組術后常規(guī)給予胸壁放射治療，患者取仰臥位，雙手上舉外展并抱頭，采用3 mm 厚體膜固定，冷卻20 min 后，采用飛利浦85 cm 大孔徑CT模擬定位，進行環(huán)狀軟骨至健側乳腺下2 cm 掃描。胸壁臨床靶區(qū)域上界在鎖骨頭下緣，后界至肋骨前，內界為胸肋關節(jié)內側。計劃靶區(qū)為臨床靶區(qū)外擴5 mm，皮下3 mm。完成靶區(qū)勾畫，Pinnacle 計劃系統(tǒng)，6MV 光子線，DT 46～56 Gy，4～5 周完成。觀察組在對照組的基礎上進行腋窩放射治療，DT 40～53 Gy，4～5.5周完成。

觀察指標及療效判定標準：①比較兩組近期療效，采用RECIST 非目標病灶評價標準評估。a.完全緩解：非靶病灶完全消失，血清腫瘤標志物水平恢復正常；b.未完全緩解或穩(wěn)定：非靶病灶減少，但仍然存在，腫瘤標志物水平異常；c.進展：出現(xiàn)新病灶或非靶病灶明顯進展。局部控制率=(完全緩解+未完全緩解或穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組生存率、復發(fā)率，均隨訪1年時間，復發(fā)位置包括胸壁、鎖骨上區(qū)、腋窩、內乳區(qū)。③比較兩組不良反應發(fā)生情況，包括上肢水腫、放射性肺炎。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件予以處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組近期療效比較：兩組局部控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組近期療效比較[n(%)]

兩組生存率、復發(fā)率比較：兩組生存率、復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組生存率、復發(fā)率比較[n(%)]

兩組不良反應發(fā)生情況比較：觀察組不良反應發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。對照組在放射治療結束后2 個月經CT 掃描證實，出現(xiàn)Ⅰ度放射性肺炎，患者癥狀為干咳，體溫正常，偶爾存在氣短，經足量抗菌藥物聯(lián)合激素治療7～10 d 后控制。觀察組患者治療期間出現(xiàn)了13 例上肢水腫，對患者生活質量有明顯影響。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

目前，根治性手術是乳腺癌患者常用的治療方案，而對于高?；颊撸g后有必要進行綜合治療，降低局部復發(fā)率，提高無瘤生存率；而對中晚期乳腺癌患者，術后進行放射性治療，能有效改善患者預后情況[5-6]。在乳腺癌術后放療中，靶區(qū)包括胸壁、鎖骨、腋窩以及內乳區(qū)。有研究指出，對乳腺癌根治術術后患者進行胸壁照射治療，其5年、10年生存率明顯提高，故推薦將胸壁放療作為術后常規(guī)放射治療方案[7-8]。原因考慮為，中晚期乳腺癌患者術后可能存在殘存的亞臨床病灶，通過放射治療能有效消滅該類病灶，提高患者的總體生存率[9]。在術后放射治療中，對T3、T4期以及腋窩淋巴結清掃不徹底的高?；颊撸g后需要進行胸壁輔助放療，而對局部小腫瘤T1、T2期以及淋巴結轉移數(shù)在1～2個的患者，術后是否需要進行放射治療仍然存在一定爭議[10]。本次研究中，兩組局部控制率、生存率、復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，該研究結果證實，乳腺癌根治術后進行胸壁放射治療與胸壁放射治療聯(lián)合腋窩放射治療的近期療效相當，患者均能夠獲得較好效果。而在復發(fā)情況的具體分析上，胸壁放療組胸壁、腋窩復發(fā)各1 例，其中復發(fā)患者淋巴結陽性均＞4 個，腋窩淋巴結陽性個數(shù)＞4 個。而觀察組胸壁復發(fā)1 例，患者淋巴結陽性＞4 個。該研究結果則提示，在淋巴結陽性數(shù)較高時，術后應該進行放射性治療，以降低復發(fā)風險，改善患者預后。

在術后不良反應的分析上，觀察組不良反應發(fā)生率高于對照組。該研究結果說明，對乳腺癌根治術術后患者在胸壁放療基礎上聯(lián)合腋窩放療，可增加不良反應發(fā)生風險。具體來看，對照組治療后僅發(fā)生1例放射性肺炎。而觀察組發(fā)生13 例上肢水腫，且對患者生活存在明顯不利影響，故臨床應該慎重選擇是否進行腋窩放療[11]。通常在根治性手術中，患者均會進行腋窩淋巴結清掃，患者腋窩淋巴復發(fā)風險相對較低，故在是否選擇腋窩淋巴結放療時，應該注意以下幾點：①腋窩淋巴結初診為陰性者，無需追加腋窩放療；②腋窩淋巴結初診陽性，腋窩淋巴結微轉移，經淋巴結清掃，可免除腋窩放療；③對腋窩淋巴陽性數(shù)目1～2 枚者，可采用全乳或高切線野放射；④腋窩淋巴結數(shù)目＞2 枚或淋巴結轉移風險高者，應補充進行腋窩放療[12]。但目前相關證據(jù)仍然較少，后續(xù)仍然有必要進一步完善研究。此外，本次研究納入的病例數(shù)較少，且隨訪時間相對較短，研究存在一定局限性，后續(xù)需積累樣本，并延長隨訪時間，以進一步完善研究。

綜上所述，對乳腺癌根治術患者術后采用胸壁及腋窩放射治療與單純進行胸壁放射治療的近期療效、生存率、復發(fā)率相當，而加用腋窩放射治療可導致不良反應風險顯著升高，臨床應根據(jù)患者病情，仔細評估是否需補充腋窩放療，以保障臨床治療效果及安全性。