阮 銳

(咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

近年來(lái)兒童肥胖的發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)大幅遞增趨勢(shì)，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)0～7歲兒童肥胖率在1985—2005年間升高了近2個(gè)百分點(diǎn)，由0.9%上升至3.2%，預(yù)計(jì)到2030年，這一數(shù)值將升至6%[1]。當(dāng)能量攝取長(zhǎng)時(shí)間大于消耗，能量的平衡將被打破，過(guò)剩的能量將轉(zhuǎn)化為脂肪被人體儲(chǔ)存，由此便出現(xiàn)了肥胖。文獻(xiàn)資料提示[2]，肥胖兒童心腎等多個(gè)臟器、精神類疾病、癌癥的發(fā)病率明顯增加，其影響甚至?xí)永m(xù)至成年期。維生素D有多樣的生物學(xué)作用，不僅參與機(jī)體多種關(guān)鍵元素的代謝調(diào)節(jié)，維持骨骼系統(tǒng)的穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體面對(duì)炎癥而產(chǎn)生應(yīng)答保護(hù)反應(yīng)，隨著細(xì)胞不斷增殖，甚至是逐漸分化轉(zhuǎn)變?yōu)楦黝惞δ芗?xì)胞的過(guò)程中都能發(fā)現(xiàn)其發(fā)揮著關(guān)鍵作用，故而被稱為人體必需營(yíng)養(yǎng)素。肥胖兒童平常有高脂、高蛋白、高嘌呤飲食習(xí)慣，進(jìn)而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物尿酸偏高，高尿酸血癥不僅會(huì)引起痛風(fēng)，更與心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、胰島素抵抗、腎臟損傷均存在一定相關(guān)性[3]。我們探討肥胖兒童血尿酸水平隨著維生素D含量的變化趨勢(shì)，為今后在改善肥胖兒童維生素D缺乏的同時(shí)，降低其血尿酸水平提供新的思路及方法。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)0～18歲兒童、青少年體塊指數(shù)的生長(zhǎng)曲線》將入組兒童分為肥胖組和對(duì)照組，體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)，將BMI高于同性別、同年齡段參考值的85百分位以上兒童納入肥胖組，BMI在同性別、同年齡標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的正常體重兒童納入對(duì)照組。

所有兒童均無(wú)佝僂病、繼發(fā)性肥胖、先天性遺傳代謝病、腎臟系統(tǒng)疾病，近3個(gè)月未使用可直接或間接干擾機(jī)體維生素D及尿酸代謝的藥物。

1.2 一般資料

選取2017—2020年某院就診的58例1～14歲肥胖兒童，包括男孩30例，女孩28例，作為肥胖組；簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣同期就診的56例1～14歲正常體重兒童，包括男孩 27例，女孩29例，作為對(duì)照組。

1.3 檢查方法

收集每例兒童年齡、性別，分別測(cè)量體重(kg)及身高(m)，并計(jì)算相應(yīng)BMI值(kg/m2)，由專業(yè)護(hù)理人員嚴(yán)格按照操作要求抽取靜脈血2～4mL，然后及時(shí)送至檢驗(yàn)科，使用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿酸水平(μmol/L)；同時(shí)抽取靜脈血2～4mL，密封保存于-20℃冰箱，及時(shí)送至沈陽(yáng)和合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，采用液相串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)血清維生素D總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 肥胖組和對(duì)照組基線資料的比較

肥胖組與對(duì)照組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組兒童相關(guān)指標(biāo)的比較符合一致性和可比性的原則要求；肥胖組BMI高于對(duì)照組BMI，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明肥胖組與對(duì)照組的分組有意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 肥胖組與對(duì)照組基線資料

2.2 肥胖組和對(duì)照組維生素D含量、血尿酸水平比較

肥胖組與對(duì)照組維生素D含量及血尿酸水平經(jīng)shapiro-wilk檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布(P>0.05)，且不存在顯著異常值。肥胖組維生素D含量低于對(duì)照組，血尿酸水平高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組維生素D含量、血尿酸值的比較

2.3 肥胖組維生素D含量與血尿酸水平的相關(guān)性

肥胖組維生素D含量與血尿酸水平具有負(fù)相關(guān)性(r=-0.52，P<0.001)，結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 肥胖組兒童維生素D含量與血尿酸水平之間的散點(diǎn)圖

3 討 論

3.1 兒童肥胖對(duì)維生素D含量的影響

既往研究表明維生素D能夠減少脂肪的形成并增加脂質(zhì)的分解[4]，CEBPα和PPARγ作為成脂基因，其表達(dá)受到維生素D的調(diào)控，使維生素D在減少脂肪細(xì)胞分化的同時(shí)，增加異丙腎上腺素，發(fā)揮脂肪降解的作用。而維生素D能夠調(diào)控脂肪形成過(guò)程中的關(guān)鍵酶，如脂肪酸合酶(FASN)、脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)、過(guò)氧化物酶體增殖物激活劑受體(PPAR)[5]，故而肥胖與維生素D密切相關(guān)。不僅如此，維生素D還能調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞中的脂肪因子如脂聯(lián)素，而脂聯(lián)素是參與脂肪細(xì)胞分泌的主要脂肪因子，能夠調(diào)控脂肪的分泌。本實(shí)驗(yàn)將所有兒童按照BMI值分為肥胖組與對(duì)照組，分別檢測(cè)兩組兒童維生素D含量，肥胖組兒童維生素D含量明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。維生素D是一種脂溶性類固醇，更是一種激素，在肝臟以及腎臟中經(jīng)過(guò)兩步羥基化反應(yīng)，對(duì)其生物學(xué)活性進(jìn)行“激活”，形成具有活性的1，25-二羥基維生素D，經(jīng)過(guò)人體血管通路的運(yùn)輸，再與機(jī)體中的維生素結(jié)合蛋白相結(jié)合，被運(yùn)往各個(gè)目標(biāo)細(xì)胞及組織，進(jìn)而發(fā)揮多樣生物學(xué)效應(yīng)[6]。在人體近乎各種組織中，均能發(fā)現(xiàn)維生素D受體(VDR)的存在，到達(dá)目標(biāo)組織的1，25-二羥基維生素D在發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)之前，首先要與VDR相結(jié)合，有研究將VDR敲除小鼠和野生型小鼠的骨髓基質(zhì)細(xì)胞均放在促脂質(zhì)生成條件下培養(yǎng)，結(jié)果VDR敲除組的成熟脂肪細(xì)胞集落遠(yuǎn)多于野生型組，這也從側(cè)面表明維生素D可以抑制脂肪細(xì)胞的形成[7]。

3.2 兒童肥胖對(duì)血尿酸水平的影響

相對(duì)于正常體重兒童，高尿酸血癥在肥胖兒童中更為常見(jiàn)。我們通過(guò)對(duì)比肥胖組兒童與對(duì)照組兒童的血尿酸值，統(tǒng)計(jì)分析后得出肥胖兒童尿酸高于正常兒童。一份來(lái)自韓國(guó)的研究顯示[8]，肥胖是高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，隨著胰島素含量的增加，腎臟對(duì)尿酸的代謝率會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的降低，肥胖兒童自身多存在胰島素不耐受的情況，而機(jī)體為適應(yīng)會(huì)相應(yīng)生成更多的胰島素予以補(bǔ)充，因此，肥胖兒童更應(yīng)該注重尿酸值的定期監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注自身尿酸值的動(dòng)態(tài)變化。Lee等實(shí)驗(yàn)得出[9]，兒童期尿酸水平的增加可以使得成年后高血壓、腎臟病患病率增高，而兒童期肥胖又與尿酸水平增加密切相關(guān)。肥胖兒童尿液PH值多偏酸性，不利于腎臟對(duì)尿酸的代謝，進(jìn)而使得肥胖兒童患高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。肥胖兒童高脂、高蛋白、高嘌呤的飲食習(xí)慣，會(huì)導(dǎo)致尿酸形成增加。脂肪細(xì)胞能夠分泌炎癥因子，細(xì)胞的凋亡可以促進(jìn)合成尿酸的物質(zhì)材料迅速增加，而在炎癥因子的正向調(diào)節(jié)下，機(jī)體各型細(xì)胞大量凋亡，導(dǎo)致高尿酸血癥的形成。不僅如此，隨著脂肪細(xì)胞的溶解，會(huì)形成許多游離的脂肪酸，進(jìn)而使得酮酸的水平相應(yīng)增加，酮酸則與尿酸在近曲小管處形成競(jìng)爭(zhēng)性分泌，最終導(dǎo)致高尿酸血癥。

3.3 肥胖兒童維生素D含量與血尿酸水平的相關(guān)性

維生素D的含量與腎臟的關(guān)系密切，同時(shí)腎臟與尿酸排泄存在必然的聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)，維生素D含量與血尿酸水平呈負(fù)相關(guān)。尿酸主要是通過(guò)機(jī)體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白排出體外，在排泄過(guò)程中，主要分布于腎小管的磷酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，利用電壓驅(qū)動(dòng)協(xié)助尿酸排泄[10]。隨著維生素D含量的減少，血尿酸值逐漸增高，作為類固醇類激素，維生素D最經(jīng)典的作用即是維持人體鈣磷代謝的穩(wěn)定，當(dāng)人體維生素D含量減少時(shí)，腎小管對(duì)磷酸鹽的重吸收降低，進(jìn)而引起磷酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的減少，影響尿酸的排泄，導(dǎo)致血尿酸水平升高。有資料表明維生素D能抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增生[11]；Cozzolino等[12]也通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)得出維生素D能通過(guò)抑制甲狀旁腺P21的誘導(dǎo)、降低TGF-α的表達(dá)，進(jìn)而抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖；而Laspa等在對(duì)假性甲狀旁腺功能低下患者的研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，URAT1作為一種尿酸鹽陰離子交換劑，主要在近端腎小管中參與尿酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)尿酸的代謝，從而改善人體血尿酸水平，而甲狀旁腺激素可以調(diào)控URAT1的活性，從而間接調(diào)控尿酸的代謝[13]。圖3的散點(diǎn)圖同樣清晰的看出，肥胖兒童維生素D含量與血尿酸水平具有相關(guān)性。