韓增強，王璇，劉剛，陳彧

非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少受到廣泛關(guān)注[1]。心臟跳動下吻合血管是否影響吻合口的通暢率一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題，同時由于多動脈化冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）在臨床的逐步推廣，雙側(cè)乳內(nèi)動脈作為冠狀動脈移植物越來越受到臨床醫(yī)師的重視[2-5]。運用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行CABG 技術(shù)復(fù)雜，吻合口質(zhì)量如何是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。本文旨在對比體外循環(huán)和非體外循環(huán)下應(yīng)用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行CABG 的術(shù)中血流、術(shù)后CT 等早期臨床結(jié)果，探討不同策略的安全性及早期效果，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床基線資料及分組

選擇2018年 1月至 2020年 12月在我院心臟外科使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行單純CABG 的82 例冠心病患者，旁路移植數(shù)量多者，在此基礎(chǔ)上使用橈動脈或大隱靜脈，其中男75 例、女7例，年齡（56.9±9.8）歲。體重指數(shù)（25.7±3.1）kg/m2，術(shù)前根據(jù)臨床癥狀及冠狀動脈造影結(jié)果明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動脈病變不適合或不必要行雙側(cè)乳內(nèi)動脈CABG；（2）合并鎖骨下動脈狹窄；（3）術(shù)前乳內(nèi)動脈超聲提示乳內(nèi)動脈纖細、狹窄或鈣化；（4）需要同時行瓣膜、室壁瘤、心房顫動等其他手術(shù)。

82 例患者按照旁路移植方式分為OPCAB 組（n=55）、體外循環(huán)下CABG 組（CCABG組，n=27），兩組患者術(shù)前基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。所有患者在出院前均行冠狀動脈CT 檢查評價橋血管通暢情況。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較[例(%)，]

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較[例(%)，]

注：OPCAB：非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)；CCABG：體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)；COPD:慢性阻塞性肺部疾病

1.2 手術(shù)方法

采用單腔氣管插管，正中切口入路，左乳內(nèi)動脈采用帶蒂獲取66例，骨骼化獲取16例，右乳內(nèi)動脈則全部骨骼化獲取。雙側(cè)乳內(nèi)動脈應(yīng)用方式如下：（1）右乳內(nèi)動脈-右冠狀動脈或后降支、左乳內(nèi)動脈-左前降支；（2）右乳內(nèi)動脈經(jīng)心臟表面到左前降支、左乳內(nèi)動脈-對角支或左回旋支；（3）右乳內(nèi)動脈-對角支或經(jīng)橫竇到左回旋支、左乳內(nèi)動脈-左前降支。（4）左乳內(nèi)動脈-游離右乳內(nèi)動脈-對角支或左回旋支(Y 型橋)、左乳內(nèi)動脈-左前降支；（5）主動脈-游離右乳內(nèi)動脈-對角支或左回旋支、左乳內(nèi)動脈-左前降支。橈動脈或大隱靜脈與前降支之外的其它血管采用單一或序貫的方式吻合。所有吻合完成、循環(huán)穩(wěn)定后，在平均動脈壓60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）狀態(tài)下，根據(jù)血管直徑選擇不同規(guī)格的超聲探頭（2～4 mm），利用血流測定儀對橋血管進行血流測定。記錄橋血管平均流量（MF）、搏動指數(shù)（PI）、舒張期充盈百分比（DF）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，單因素分析用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，單因素分析用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期資料比較（表2）

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較（）

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較（）

注：OPCAB：非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)；CCABG：體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)；IABP:主動脈內(nèi)球囊反博；ICU:重癥監(jiān)護病房。與CCABG組比較*P＜0.01

術(shù)后早期死亡1 例（1.8%），為OPCAB 組。死亡原因：圍術(shù)期心肌梗死，低心排血量導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。與CCABG 組比較，OPCAB 組圍術(shù)期輸紅細胞更少。平均手術(shù)時間更短，平均遠端吻合口數(shù)少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）；兩組手術(shù)時間與遠端吻合口數(shù)比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組之間雙側(cè)乳內(nèi)動脈使用方式差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。輕微胸骨切口并發(fā)癥3例，OPCAB 組2例，CCABG 組1例，均無胸骨松動，換藥并重新縫合后治愈。

2.2 兩組乳內(nèi)動脈橋流量比較

將左乳內(nèi)動脈與右乳內(nèi)動脈橋血管的MF、PI、DF 值進行統(tǒng)計分析，結(jié)果兩組乳內(nèi)動脈的血流參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。對兩組使用橈動脈和大隱靜脈橋血流進行比較，同時應(yīng)用了橈動脈的OPCAB 組有10例，CCABG 組有7例，發(fā)現(xiàn)CCABG組的橈動脈橋流量更高[（47.9±24.0）ml/min vs.（28.3±12.7）ml/min，P＜0.05]，其余血流參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表3 兩組乳內(nèi)動脈橋流量比較（）

表3 兩組乳內(nèi)動脈橋流量比較（）

注：OPCAB：非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)；CCABG：體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)；MF:橋血管平均流量;PI:搏動指數(shù);DF:舒張期充盈百分比

2.3 兩組患者術(shù)后早期CT 結(jié)果比較

兩組患者均在出院前行冠狀動脈CT 檢查。結(jié)果顯示：OPCAB 組有1 例右乳內(nèi)動脈到右冠狀動脈橋血管閉塞；兩組各有1 支橈動脈橋顯影淺淡，線樣征表現(xiàn)；CCABG 組1 支靜脈序貫橋遠端吻合口閉塞。

3 討論

多動脈化CABG 以其良好的遠期效果越來越受到重視，在雙側(cè)乳內(nèi)動脈與單根乳內(nèi)動脈的比較中，既往大量的研究已經(jīng)證明雙側(cè)乳內(nèi)動脈組在遠期心血管不良事件發(fā)生率和生存率上占優(yōu)勢[6-7]。盡管如此，臨床應(yīng)用比例依然不高。據(jù)統(tǒng)計，美國1999～2009年雙側(cè)乳內(nèi)動脈應(yīng)用比例穩(wěn)定在4%左右，幾乎無明顯變化[8]。主要原因包括手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間長，術(shù)后胸骨并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)方式也存在爭議。我們于2018年 1月至 2020年 12月采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈為82 例患者進行CABG，取得了較為理想的近期療效,遠期效果尚需進一步隨訪觀察。

骨骼化獲取乳內(nèi)動脈可以更好地保留胸骨的血供，減少胸骨不愈合及深部感染的概率[9]。研究表明，帶蒂獲取雙側(cè)乳內(nèi)動脈會增加胸骨并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，而使用骨骼化獲取雙側(cè)或單側(cè)乳內(nèi)動脈則不會增加胸骨并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[10]。本組病例中，16 例采取了雙側(cè)乳內(nèi)動脈骨骼化獲取，66 例采取了左乳內(nèi)動脈常規(guī)帶蒂、右乳內(nèi)動脈骨骼化獲取，無1 例出現(xiàn)胸骨松動、胸骨感染，僅3 例出現(xiàn)輕微切口并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗是，因右乳內(nèi)動脈橋的走行長度要求較長,一律采取骨骼化方法獲取。除存在胸骨并發(fā)癥高危因素以外，大部分患者左乳內(nèi)動脈可以采取常規(guī)帶蒂獲取，既可以節(jié)省手術(shù)時間，又不增加傷口并發(fā)癥的風(fēng)險。

運用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行CABG 對術(shù)者要求高。因受乳內(nèi)動脈長度的限制，OPCAB 是否會增加吻合口狹窄、移植血管早期堵塞的機會值得臨床醫(yī)師關(guān)注。ART 研究對雙側(cè)乳內(nèi)動脈組進行了體外循環(huán)及非體外循環(huán)的亞組分析，兩組術(shù)后1年的生存率、腦卒中及心肌梗死發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[11]，結(jié)果與非體外或體外CABG 隨機對照研究結(jié)果一致[12]。本研究依據(jù)體外循環(huán)和非體外循環(huán)手術(shù)方式分為兩組，對于靶血管太細（＜1.25 mm）或彌漫病變；心肌橋，左回旋支、右冠分叉或房室溝處旁路移植；大心臟、心功能差的情況，優(yōu)選CCABG。而對于合并嚴(yán)重肺部疾病，周圍血管疾病，腎功能不全，主動脈條件差等情況，優(yōu)選OPCAB。比較發(fā)現(xiàn)，CCABG 組的左乳內(nèi)動脈及右乳內(nèi)動脈的MF 值均高于OPCAB 組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，另外PI 值和DF 值差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。同時應(yīng)用了橈動脈旁路移植的OPCAB 組有10例，CCABG組有7例，分析發(fā)現(xiàn)，同樣是CCABG 組橈動脈橋MF 值更高（P＜0.05）。原因可能跟體外循環(huán)術(shù)后血液稀釋，血管阻力降低有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)OPCAB組手術(shù)時間短，但遠端吻合口數(shù)目少，最終兩組之間的手術(shù)時間與遠端吻合口數(shù)比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于雙側(cè)乳內(nèi)動脈使用方式，無論是右乳內(nèi)動脈的原位或游離使用還是雙側(cè)乳內(nèi)動脈的左、右冠狀動脈分配方式，兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明無論是否采用體外循環(huán)，均可以根據(jù)患者的冠狀動脈病變特點而采取最佳的雙側(cè)乳內(nèi)動脈應(yīng)用組合方式。

冠狀動脈CT 能準(zhǔn)確地判斷橋血管通暢情況[13-14]，越來越廣泛地應(yīng)用于CABG 術(shù)后隨訪。本研究全部患者術(shù)后早期行CT 檢查，僅OPCAB 組1 例右乳內(nèi)動脈到右冠狀動脈橋血管閉塞，其余所有雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋血管通暢。因例數(shù)較少，未對導(dǎo)致閉塞的因素進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)合術(shù)中血流結(jié)果，證實了使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行CABG 早期橋血管通暢性滿意。體外循環(huán)易導(dǎo)致微血栓、低灌注及系統(tǒng)性炎癥等問題，在保證橋血管通暢的情況下，對一些高危的患者而言，OPCAB 可能是更好的選擇。當(dāng)患者合并升主動脈多發(fā)斑塊，甚至瓷化主動脈時，更推薦使用非體外、無主動脈操作的雙乳內(nèi)動脈CABG。

使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行CABG時，可根據(jù)每個患者的特點設(shè)計應(yīng)用體外循環(huán)或非體外循環(huán)下雙側(cè)乳內(nèi)動脈的不同組合方式行CABG。本研究提示雙側(cè)乳內(nèi)動脈CABG 是安全、有效的手術(shù)方式，遠期效果仍需進一步隨訪研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突