吳 穎

（鄒平市中心醫(yī)院婦科，山東鄒平 256212）

子宮肌瘤為婦科疾病中比較常見的一種良性腫瘤，雖然疾病早期癥狀并不十分明顯，部分患者僅有腹部包塊、疼痛、白帶增多、月經延長等臨床表現，但隨著病情的不斷進展，在原有疾病嚴重程度增加的同時可誘發(fā)子宮出血、流產或不孕不育等不良情況[1-2]。近年來，微創(chuàng)手術以其高效、安全、疼痛輕微、術后易恢復等優(yōu)點逐漸受到臨床重視及患者青睞，針對子宮肌瘤所實施的腹腔鏡下微創(chuàng)手術可大大降低腹腔內臟器的暴露程度，從而降低患者的感染風險，并且借助腹腔鏡鏡頭可清晰、直觀地探查到病灶實際發(fā)展狀況及發(fā)現隱匿性疾病，進而在術中一并解決以降低術后疾病復發(fā)風險，改善患者預后[3-4]。目前臨床針對子宮肌瘤的腹腔鏡下微創(chuàng)手術主要入路途徑包括經陰道和腹腔鏡兩種，但具體哪種入路方式更具臨床應用優(yōu)勢，尚需進一步研究探尋。因此，本研究探究不同入路腹腔鏡下微創(chuàng)手術在子宮肌瘤患者中的應用效果，以期為臨床子宮肌瘤的治療提供可靠參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2020年3月鄒平市中心醫(yī)院收治的80例子宮肌瘤患者作為研究對象進行回顧性分析，兩組患者均實施腹腔鏡下微創(chuàng)手術，根據其入路方式的不同分為經陰道子宮肌瘤切除術（TVM）組（40例）和腹腔鏡子宮肌瘤切除術（LM）組（40例）。TVM組患者年齡28～48歲，平均年齡（38.42±6.56）歲；子宮肌瘤直徑5～12 cm，平均直徑（8.25±2.45）cm；生育史：有生育史26例，無生育史14例；肌瘤類型：漿膜下肌瘤10例，黏膜下肌瘤9例，子宮頸肌瘤17例，肌壁間肌瘤4例。LM組患者年齡29～50歲，平均年齡（38.53±6.62）歲；子宮肌瘤直徑6～11 cm，平均直徑（8.62±2.46）cm；生育史：有生育史25例，無生育史15例；肌瘤類型：漿膜下肌瘤11例，黏膜下肌瘤8例，子宮頸肌瘤18例，肌壁間肌瘤3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經鄒平市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《婦產科學（第8版）》[5]中子宮肌瘤的診斷標準，且經彩超、CT等檢查確診為子宮肌瘤；②初診單發(fā)肌瘤病例；③符合手術治療指征；④臨床資料完整。排除標準：①患有子宮內膜惡性病變或其他惡性腫瘤；②合并嚴重的軀體器質性疾病、全身急慢性感染性疾病、凝血功能障礙、免疫功能障礙；③合并精神分裂癥、視聽說障礙、雙相情感障礙。

1.2 手術方法 TVM組指導患者取膀胱截石體位并實施腰-硬聯(lián)合麻醉，待麻醉起效后，采用宮頸鉗（廣州云啟醫(yī)療設備有限公司，型號：151007-12-02）向外牽拉宮頸，依據患者實際情況選擇前穹隆或后穹窿位置作切口，若患者子宮體積過大（超過妊娠12周腹圍大小），則同時作前、后穹窿橫切口，應用皮鉗（北京中興名業(yè)科技發(fā)展有限公司，型號：MURPHY）對陰道壁予以鉗夾，同時上推處理，以使直腸返折腹膜充分暴露并提起，剪開3～4 cm，應用手指探查確認后進入腹腔，將前后腹膜與陰道壁縫合，以免影響手術視野，隨后經陰道切口置入腹腔器械。根據手指觸診確認肌瘤具體位置、數量、大小等情況，確認后采用垂體后葉素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國藥準字H34022977，規(guī)格：1 mL：6 U）6 U注入肌瘤所在位置并盡可能一次性切除肌瘤。若肌瘤過大無法完整切除，則可一邊剝離，一邊行楔形切除，大塊肌瘤經穿刺孔取出，小塊肌瘤直接取出。在所有肌瘤完全切除后，應用可吸收縫合線對子宮創(chuàng)面予以間斷或連續(xù)縫合，隨后常規(guī)沖洗，確認無出血點后，將子宮納回原位并留置引流管，對陰道穹窿黏膜切開部位予以縫合，完成手術，術后常規(guī)應用抗生素以預防感染。LM組指導患者采取膀胱截石體位并實施硬膜外麻醉。待麻醉起效后，于患者臍上緣作一個約1 cm的橫切口以作觀察孔，另于左、右下腹部分別作一個0.5 cm的切口以作操作孔，建立二氧化碳（CO2）氣腹，氣腹壓力為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡以探查病灶具體情況（包括位置、大小、數目等）。于肌瘤包膜內注射6 U垂體后葉素，隨后應用單鉤電刀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號：滬通GD350-B）剔除肌瘤并實施電凝止血。應用生理鹽水沖洗腹腔，確認無出血現象，則可退出器械，留置引流管并關閉切口，完成手術。術后處理方式同對照組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍手術期相關指標。指標包括手術時間、術中失血量、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間等。②比較兩組患者治療前后相關指標水平。于手術前后對有關指標予以測定，具體包括：a.疼痛指標。采集患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉速離心3 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測心肌細胞P物質（SP）水平。b.炎癥因子。同法取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）水平。c.氧化應激指標。指標包括去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、丙二醇（MDA），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NE、Cor水平，采用氣相色譜法檢測MDA水平。d.卵巢功能指標。采用放射免疫分析法檢測卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）水平。③比較兩組患者預后情況。統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并在患者出院后實施為期2年的隨訪，記錄患者的肌瘤殘留率和疾病復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標比較 TVM組患者手術時間、首次排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于LM組，術中失血量均低于LM組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較（x）

2.2 兩組患者治療前后相關指標比較 術后兩組患者SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水平高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術前及術后兩組患者SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后相關指標比較（x）

2.3 兩組患者預后情況比較 LM組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于TVM組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨訪2年后，兩組患者的肌瘤殘留率及疾病復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者預后情況比較 [例(%)]

3 討論

子宮肌瘤的發(fā)病機制相對復雜，性激素代謝紊亂、肌層細胞突變、局部生長因子間作用、神經中樞活動異常等均有可能誘發(fā)該病，且該病的發(fā)生與發(fā)展往往是多種因素相互作用的結果[6]。子宮肌瘤若未能盡早確診并實施對癥治療，不僅可給患者身心健康造成明顯影響、使之生育功能下降并提前進入更年期，還有一定概率會出現腫瘤變性，因此，及時予以對癥治療十分必要[7-8]。

既往臨床針對子宮肌瘤多應用開腹子宮肌瘤剔除術。此術式雖然不受肌瘤位置、數目、大小等限制，但手術應激對患者機體的損傷程度較高，有較大概率會損傷患者的盆底功能及生育功能，且患者術后并發(fā)癥的風險也相對較高[9]。相較于開腹手術，腹腔鏡下微創(chuàng)手術更具臨床應用優(yōu)勢，主要體現在以下幾點：腹腔鏡手術切口相對較小，不會造成腹腔臟器廣泛暴露及牽拉、損傷組織，患者術中失血量相對更低，術后出現疼痛、感染等風險的概率也會隨之明顯下降；腹腔鏡可直觀、清晰且多角度地進行病灶探查，更利于準確把握肌瘤發(fā)展情況甚至是發(fā)現隱匿性疾病，從而更及時對癥處理，降低患者術后疾病復發(fā)率；腹腔鏡具有放大功能，有助于術者準確剔除肌瘤的同時不對腹腔、盆腔組織造成過多刺激與損傷，因而患者卵巢功能受損程度相對更輕[10-11]。

本研究結果顯示，術后兩組患者SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水平高于術前，兩組患者手術前后SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水 平 比 較，差異無統(tǒng)計學意義。這提示兩種術式均不會引發(fā)明顯的炎癥反應與氧化應激反應，對于患者的卵巢功能影響也相對較小，因此，均能取得比較理想的治療效果。本研究結果還顯示，TVM組患者手術時間、首次排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于LM組，術中失血量均低于LM組，LM組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于TVM組，隨訪2年后，兩組患者的肌瘤殘留率及疾病復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義。推測原因，可能是經陰道子宮切除術更利于近距離展開手術與縫合，操作相對便捷、快速，患者術后能更快排氣、排便，促進機體康復，但該術式因受子宮暴露范圍的限制，手術視野相對受限，對于位置較為深入的肌瘤有一定概率會無法觀察并予以切除，因此，患者肌瘤殘留風險相對較高，術后并發(fā)癥發(fā)生概率也會明顯提高[12-13]。相較而言，LM術切口更小，更利于穩(wěn)定體內環(huán)境，且借助腹腔鏡直視鏡頭可更好發(fā)現肌瘤并予以切除，預后效果相對理想，但由于手術操作相對復雜，對術者業(yè)務能力要求較高，故手術時間會相對延長。此外，兩種術式的適應證也有所不同。相對來說，TVM術不會留疤，且出血量少，但受陰道狹窄生理特點限制，不建議肌瘤組織較大的患者選擇；LM術雖會留疤，但更利于發(fā)現腫瘤并將其剔除干凈，故更適用于肌瘤體積較大的患者[14]。

綜上所述，對子宮肌瘤患者實施腹腔鏡下微創(chuàng)手術可取得比較理想的治療效果，其中TVM術治療時間低于LM術，治療費用少于LM術，但術后并發(fā)癥發(fā)生風險要高于LM術，建議臨床根據患者實際情況予以選擇。