倪健坤，趙雪文▲，計一丁，厲青，劉利，葉秋蕓

(蘇州大學附屬蘇州九院a.影像科，b.神經(jīng)內(nèi)科，江蘇蘇州 215200)

隨著我國人口老齡化的到來，癡呆人口的迅速增加成為擺在我們面前的一個社會問題。血管性癡呆(vascular dementia，VaD)作為僅次于阿爾茲海默病(AD)的認知障礙性疾病，越來越受到人們的關(guān)注[1]，其主要病因為腦血管病變引起的腦灌注不足，從而繼發(fā)腦組織的缺血缺氧、退變、損傷，最終形成不可逆的病變，當病變引起信息加工、記憶、語言等能力下降時，就產(chǎn)生了不同程度認知障礙甚至癡呆。卒中后癡呆(post-stroke dementia，PSD)是血管性癡呆的最主要亞分類，主要繼發(fā)于多發(fā)性腦梗死與腦出血[2]。但近年來研究表明[3]，腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)與認知障礙也密切相關(guān)，且其發(fā)病隱匿，病變基礎人群分布廣，發(fā)病人數(shù)逐年增加，作為血管性癡呆的一個亞分類，越來越受到人們的重視。CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)通過CT動態(tài)增強掃描，監(jiān)測腦動脈及引流靜脈的時間-密度曲線，根據(jù)一定的數(shù)學模型，可計算出一系列血流參數(shù)，成為現(xiàn)在較為成熟的研究腦血流灌注的技術(shù)。本研究旨在探討腦小血管病性癡呆與卒中后癡呆的腦血流灌注差異，分析兩者的不同腦血流灌注特點，為早期識別腦小血管病性癡呆提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年1月至2021年9月期間，臨床證實為腦小血管病性癡呆患者30例，卒中后癡呆患者25例，均行CT灌注檢查。記錄患者的基本信息(包括年齡、性別及受教育年限)。取年齡、性別、受教育年限與患病組相仿的30例正常志愿者作為對照組。本研究經(jīng)蘇州第九人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 腦小血管病性癡呆病例入選及排除標準納入標準：①首次發(fā)病，并符合CSVD診斷標準[4]；②MMSE<21分，MoCA<14分；③患者家屬知情同意。排除標準：①繼發(fā)性腦血管意外；②入組前存在使用鎮(zhèn)靜藥物、抗精神病藥物及抗抑郁藥物治療史，③合并其他腦器質(zhì)性疾病；④存在嚴重的心血管、肝腎肺功能、血液系統(tǒng)等相關(guān)疾??；⑤存在嚴重意識障礙難以配合；⑥碘造影劑禁忌證者，如造影劑過敏、嚴重代謝功能不全、嚴重甲亢等；⑦隨訪中腦卒中復發(fā)或死亡。

1.3 卒中后癡呆病例入選及排除標準納入標準：①既往有腦出血或CT或MRI檢查有較大的或腦葉分布的腦梗死灶、腦軟化灶，未累及大部或全部額顳葉；②MMSE<21分，MoCA<14分；③患者家屬知情同意。排除標準：與CSVD性癡呆組排除標準第②～⑦條相同。

1.4 正常志愿者入組及排除標準納入標準：①自愿加入本研究并簽署知情同意書；②既往無腦卒中和癡呆病史；③MMSE≥27分，MoCA≥26分。排除標準：①MRI檢查禁忌證；②活動不利無法配合完成檢查；③影像學檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位、腫瘤等；④合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重病變。

1.5 掃描方案入選病例全部使用蘇州市第九人民醫(yī)院西門子雙源CT(Siemens SOMATOM Definition Flash)行頭顱CT灌注成像掃描，造影劑40 mL(碘佛醇)，濃度320 mg/mL，注射速率4～5 mL/s，CT掃描參數(shù)為管電壓80 kV，管電流246 mA，F(xiàn)ov321 mm×321 mm,注射造影劑開始后即掃描，取20組圖像，數(shù)據(jù)采集時間約60 s。

1.6 觀察指標利用西門子工作站(MMWP)后處理軟件，選用頭顱CT灌注成像選項， 分別測量CSVD性癡呆與卒中后癡呆的腦組織灌注值。 興趣區(qū)(ROI)應選在雙側(cè)額顳葉腦皮質(zhì)區(qū)及腦白質(zhì)區(qū)，選取時注意避開鄰近血管、腦內(nèi)腔梗腔隙灶及軟化灶。測量值取雙側(cè)額顳葉皮質(zhì)及白質(zhì)CT灌注值腦血流量 (CBF)、 腦血容量 (CBV)、平均通過時間(MTT)的平均值。

2 結(jié) 果

2.1 三組研究對象的臨床資料比較三組MMSE評分、MoCA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，性別、糖尿病史、高脂血癥史、受教育年限比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表1。

表1 三組研究對象的臨床資料比較

2.2 三組額顳葉皮質(zhì)及白質(zhì)的CT灌注值比較CSVD性癡呆患者額葉皮質(zhì)、白質(zhì)CBF、CBV較對照組及卒中后癡呆組明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CSVD性癡呆額、顳葉白質(zhì)MTT較對照組及卒中后癡呆組明顯延長(P<0.05)(圖1～2)；CSVD性癡呆額葉皮質(zhì)MTT及顳葉皮質(zhì)各CT灌注值較卒中后癡呆及對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CSVD性癡呆顳葉白質(zhì)CBF、CBV較卒中后癡呆及對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；卒中后癡呆額顳葉皮質(zhì)及白質(zhì)CBF、CBV、MTT與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組研究對象不同部位腦灌注成像參數(shù)比較

續(xù)表2

3 討 論

血管性癡呆是老年人常見的認知障礙性疾病，目前可分為多發(fā)性梗死后癡呆、腦出血后癡呆、混合型癡呆、腦小血管病性癡呆、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈病等類型[5]，其病理多為腦血管粥樣硬化或栓塞引起的功能區(qū)腦灌注降低，引起特定腦功能的不可逆損害，患者有注意力、定向力、思考能力以及運算能力明顯下降的表現(xiàn)，一般認為腦灌注的下降程度以及累及部位與臨床的認知障礙表現(xiàn)及程度密切相關(guān)。最常見的血管性癡呆為卒中后癡呆，它包括患者在發(fā)生較大面積或多發(fā)部位的腦梗死后以及發(fā)生腦出血后，腦組織受到永久性損傷，當功能受損表現(xiàn)為認知障礙時稱之為卒中后癡呆，其發(fā)生與急性腦梗死及腦出血有明顯的因果關(guān)系，其發(fā)病具有突然性，不可逆轉(zhuǎn)性，疾病發(fā)生前常無征兆，多為一些高血壓、腦動脈及頸動脈硬化患者[6]，顱腦檢查也常有一些腦白質(zhì)變性的改變，發(fā)病人群并無明顯特異性，對于高危人群臨床干預上以控制血壓，改善血黏度等防卒中治療為主。而腦小血管病性癡呆發(fā)病隱匿，無較明確的急性腦梗死及腦出血病史，病程呈漸進性，早期臨床表現(xiàn)常容易忽視，后期為不可逆癡呆。CSVD的主要影像學表現(xiàn)包括急性腔隙性梗死、腔隙狀態(tài)、腦白質(zhì)病變、血管周圍間隙擴大、腦微出血和腦萎縮等[4]。CSVD性癡呆發(fā)病原因與卒中后癡呆并不相同，并無明確部位的腦組織損傷，而與特定部位的長期低灌注有關(guān)。本研究通過顱腦CT灌注檢查比較卒中后癡呆與CSVD性癡呆的不同腦灌注特點，以此區(qū)分兩者形成癡呆的不同病理過程，并為CSVD性癡呆的早期臨床干預方向提供依據(jù)。

既往對癡呆的顱腦CT灌注研究多集中在海馬、丘腦區(qū)域，這是由于臨床上往往把記憶損害列為認知障礙的首要參考指標，常采用主觀性較強、側(cè)重記憶能力考察的神經(jīng)心理學量表作為分類依據(jù)。血管性癡呆的認知障礙損害往往集中在注意力、定向力及加工速度、執(zhí)行功能等方面[7]，所以認知障礙的評定應更注重執(zhí)行能力、注意力、視空間能力、近期記憶及語言功能等認知領(lǐng)域。本研究采用MMSE量表及MoCA量表，對正常人群及認知功能障礙人群分類準確性更優(yōu)。由于額顳葉與人的認知、行為舉止及情緒密切相關(guān)[8]，故本研究選取的興趣區(qū)域(ROI)為額顳葉的皮質(zhì)及白質(zhì)。研究顯示，血管性癡呆可能與糖尿病對神經(jīng)系統(tǒng)的損害有關(guān)[9]，本研究各組間有糖尿病史的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義，同時年齡及性別、高脂血癥構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義。卒中后癡呆屬于急性癡呆，常伴有內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)、海馬、扣帶回等區(qū)域的梗死或出血后軟化灶，具有“小病灶、重癥狀”的特點，其發(fā)生多與關(guān)鍵部位的梗死密切有關(guān)，而非梗死部位如大腦皮質(zhì)及白質(zhì)的腦灌注常不受明顯影響。CSVD性癡呆具有彌漫性小血管病變的發(fā)病特點，與腦實質(zhì)內(nèi)廣泛的小血管硬化及小血管壁的玻璃樣變性有關(guān)，而與卒中后癡呆累及某一特定區(qū)域供血血管不同。結(jié)果顯示，卒中后癡呆組額顳葉腦皮質(zhì)及腦白質(zhì)CBF及CBV較對照組略減低，但差異無統(tǒng)計學意義，說明卒中后癡呆卒中部位發(fā)生永久性神經(jīng)損傷，產(chǎn)生局部低灌注或無灌注，其余部位腦灌注并未受到明顯影響。而CSVD性癡呆額葉皮質(zhì)、白質(zhì)CBF、CBV較對照組及卒中后癡呆組均明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義，說明CSVD性癡呆與卒中后癡呆的發(fā)病病理并不相同，額葉白質(zhì)的長期低灌注慢性缺血，可以引起額葉神經(jīng)傳導纖維的破壞，從而部分阻斷額葉與邊緣系統(tǒng)的連接，產(chǎn)生行為、注意力、執(zhí)行力等方面的認知障礙，這與卒中后癡呆及AD形成的病理機制不同。而額葉皮質(zhì)由于皮層-皮層下灰質(zhì)環(huán)路的破壞，腦白質(zhì)軸突的損傷，使與之相連的皮層神經(jīng)元及皮層下灰質(zhì)核團的萎縮，造成額葉皮質(zhì)灌注的降低，這也是產(chǎn)生CSVD性癡呆的一個重要原因[10]。顳葉皮質(zhì)CBF、CBV及MTT與對照組比較無明顯差異，源于CSVD引起的皮質(zhì)灌注降低多為皮層下的白質(zhì)病變間接導致的腦萎縮，CSVD性癡呆顳葉白質(zhì)病變多較輕，且皮質(zhì)主要由大腦動脈皮層支供血，供血血管往往比較粗大，腦小血管病并未嚴重累及此類血管，它們在大腦半球表面形成吻合網(wǎng)絡，可互為代償，腦小血管病對此類區(qū)域供血未有明顯影響。本研究發(fā)現(xiàn)CSVD性癡呆額顳葉白質(zhì)MTT較對照組及卒中后癡呆明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義，而卒中后癡呆MTT較對照組并無明顯延長，這與CSVD特定的病理過程有關(guān)，腦組織的彌漫性小血管病變，病程較卒中后癡呆等急性癡呆明顯漫長，在長期腦組織低灌注的過程中，有充足的時間形成未受累血管的代償擴張及側(cè)支循環(huán)，但此類供血效率往往低于原有的正常供血，造成MTT延長。

綜上，CSVD性癡呆與卒中后癡呆腦血流灌注特點并不相同，額葉皮質(zhì)及白質(zhì)的腦灌注下降與腦小血管病形成的認知障礙密切相關(guān)，與卒中后癡呆不同的是具有病程長，發(fā)病隱匿等特點，早期識別早期干預，對延緩及減少CSVD性癡呆會有所幫助[11]，最大限度地提高患者的生存質(zhì)量及社會功能。但本研究還存在樣本量較少，未進行額葉皮質(zhì)萎縮程度與認知障礙的相關(guān)性研究等不足，這些還有待于加大樣本量進一步研究。