覃宇祿，王海波，江英，蘇國(guó)永，吳昕，周麗芳

(廣西柳州市疾病預(yù)防控制中心辦公室，廣西柳州 545007)

麻疹是由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其傳染性很強(qiáng)，極易在人群中流行，嚴(yán)重患者易因并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[1-2]，注射含麻疹成分的疫苗能有效控制麻疹[3-4]。中國(guó)在2007年施行擴(kuò)大免疫時(shí)使用的含麻疹成分疫苗(measles containing vaccine，MCV)包括麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗(measles and rubella combined attenuated live vaccine，MR)、麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗(measles, mumps and rubella combined attenuated live vaccine，MMR)。按照國(guó)家衛(wèi)健委要求，柳州市從2020年6月開始啟動(dòng)了新的含麻疹成分疫苗免疫程序，由原來的8月齡接種MR、18月齡接種MMR改為在8月齡和18月齡各接種1劑MMR。本文旨在分析MR和MMR免疫程序調(diào)整前后的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)(adverse event following immunization，AEFI)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是否發(fā)生變化。

1 資料與方法

1.1 資料來源MCV AEFI監(jiān)測(cè)資料來源于中國(guó)免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)AEFI模塊信息管理系統(tǒng)和中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)免疫規(guī)劃AEFI模塊監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)。MR、MMR接種劑次資料來源于廣西免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)。

1.2 方法收集免疫程序調(diào)整前后各1年的(2019年6月1日—2021年5月31日)MCV AEFI上報(bào)個(gè)案資料，內(nèi)容包括一般情況(性別、出生日期)、接種疫苗名稱、接種疫苗地點(diǎn)、接種時(shí)間、發(fā)生AEFI時(shí)間、臨床表現(xiàn)、反應(yīng)分類等。采用描述性流行病學(xué)分析MR和MMR AEFI發(fā)生情況、臨床表現(xiàn)、聯(lián)合接種疫苗等情況。AEFI報(bào)告發(fā)生率(1/10萬)=(接種該疫苗后AEFI報(bào)告例數(shù)/該疫苗接種劑次數(shù))×100 000。根據(jù)《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》[5]，AEFI分為5個(gè)類型：不良反應(yīng)(其中包括一般反應(yīng)和異常反應(yīng))、疫苗質(zhì)量事故、接種事故、偶合癥和心因性反應(yīng)。一般反應(yīng)主要包括一過性發(fā)熱、局部紅腫、倦怠和食欲不振等綜合癥狀；異常反應(yīng)包含過敏性皮疹、蕁麻疹、斑丘疹、其他過敏性反應(yīng)等；偶合癥指受種者正處于某些疾病潛伏期，接種后巧合發(fā)病。聯(lián)合接種疫苗指在接種MR或者M(jìn)MR的同時(shí)，在不同部位接種了其他種類的疫苗。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用Excel 2010對(duì)AEFI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理；應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 AEFI報(bào)告柳州市2019年6月1日—2021年5月31日MCV AEFI上報(bào)個(gè)案共77例，報(bào)告率34.76/10萬，其中MR AEFI上報(bào)個(gè)案24例，AEFI報(bào)告率48.29/10萬，MMR AEFI上報(bào)個(gè)案53例，AEFI報(bào)告率30.84/10萬。免疫程序調(diào)整前：MCV AEFI報(bào)告率34.42/10萬，其中MR AEFI報(bào)告率48.29/10萬，MMR AEFI報(bào)告率20.16/10萬；免疫程序調(diào)整后：MMR AEFI報(bào)告率39.00/10萬。免疫程序調(diào)整后，MCV AEFI報(bào)告率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.902，P>0.05)；MMR AEFI報(bào)告率出現(xiàn)上升(χ2=4.858，P<0.05)。見表1。

表1 柳州市MCV AEFI上報(bào)情況

2.2 AEFI分類MCV AEFI報(bào)告一般反應(yīng)29例、異常反應(yīng)48例；一般反應(yīng)報(bào)告率13.09/10萬，異常反應(yīng)報(bào)告率21.67/10萬。MR AEFI一般反應(yīng)報(bào)告率14.08/10萬，異常反應(yīng)報(bào)告率34.20/10萬。免疫程序調(diào)整前：MCV一般反應(yīng)報(bào)告率13.70/10萬，異常反應(yīng)報(bào)告率17.73/10萬；免疫程序調(diào)整后：MCV一般反應(yīng)報(bào)告率12.32/10萬，異常反應(yīng)報(bào)告率26.69/10萬。免疫程序調(diào)整后，MCV AEFI一般反應(yīng)和異常反應(yīng)報(bào)告率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 柳州市MCV AEFI分類

2.3 AEFI臨床表現(xiàn)MCV AEFI報(bào)告病例的臨床癥狀主要有發(fā)熱、過敏性皮疹、紅腫、蕁麻疹、硬結(jié)等。MR和MMR AEFI報(bào)告的臨床癥狀最多的是發(fā)熱和過敏性皮疹，報(bào)告率分別為20.31/10萬和15.35/10萬。免疫程序調(diào)整后，過敏性皮疹報(bào)告率出現(xiàn)上升(χ2=4.366，P<0.05)；其他臨床癥狀報(bào)告率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 柳州市MCV AEFI臨床表現(xiàn)

2.4 AEFI時(shí)間分布MCV AEFI報(bào)告集中在4—9月，占比40.26%；免疫程序調(diào)整后，MCV AEFI報(bào)告時(shí)間分布未發(fā)現(xiàn)明顯變化。見表4。

表4 柳州市MCV AEFI時(shí)間分布

2.5 AEFI聯(lián)合接種情況MCV AEFI聯(lián)合接種疫苗57例，占比74.03%；以聯(lián)合接種乙腦減毒活疫苗和百白破疫苗(無細(xì)胞)為主，分別占32.47%和16.88%。免疫程序調(diào)整后，聯(lián)合接種情況未發(fā)現(xiàn)明顯變化。見表5。

表5 柳州市含麻疹成分疫苗AEFI聯(lián)合接種情況

3 討 論

接種MCV能有效控制麻疹的流行，該類疫苗的使用，讓全球在2000—2015年麻疹年均發(fā)病率下降了75%[6]。中國(guó)在計(jì)劃免疫時(shí)代就開始使用MCV來預(yù)防麻疹，并成功讓麻疹暴發(fā)疫情數(shù)量、規(guī)模和持續(xù)時(shí)間逐漸下降[6]。隨著時(shí)代的變遷，MCV的免疫程序已于2020年6月修改為：在8月齡和18月齡各接種1劑MMR。在實(shí)施新的免疫程序后，尚缺乏對(duì)于MCV AEFI變化情況的研究報(bào)道，本研究通過比較免疫程序調(diào)整前后MCV AEFI水平及特征，為優(yōu)化和調(diào)整免疫程序提供依據(jù)。

柳州市MR和MMR AEFI報(bào)告率分別為48.29/10萬、30.84/10萬，均低于全國(guó)水平(分別為75.40/10萬、88.45/10萬)[8]；高于廣西水平(分別為16.80/10萬、6.44/10萬)[9]。與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)相比較，低于嘉興市[10]、上海市[11]、天津市[12]、河南省[13]、內(nèi)蒙古自治區(qū)[14]，高于云南省[15]。監(jiān)測(cè)到的AEFI報(bào)告率與國(guó)內(nèi)各地的差異性一方面可能是因監(jiān)測(cè)的敏感性不同造成，柳州市AEFI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均來自于被動(dòng)監(jiān)測(cè)，要求的監(jiān)測(cè)敏感性為1/10萬劑，而發(fā)達(dá)地區(qū)如嘉興市要求的監(jiān)測(cè)敏感性為5/萬劑[10]；另一方面可能是發(fā)達(dá)地區(qū)人口素質(zhì)水平較高，對(duì)于疫苗引起的異常反應(yīng)認(rèn)識(shí)較清晰，主動(dòng)報(bào)告AEFI的意愿較好導(dǎo)致。MR和MMR AEFI報(bào)告率的差異提示我市的MCV AEFI報(bào)告率存在被低估的可能，應(yīng)進(jìn)一步提高 AEFI 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的敏感性；加強(qiáng)AEFI監(jiān)測(cè)培訓(xùn)，明確報(bào)告范圍，提高家長(zhǎng)及接種人員AEFI報(bào)告的主動(dòng)性。

免疫程序調(diào)整后，MMR AEFI報(bào)告率出現(xiàn)升高。筆者認(rèn)為導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因，一是MR是二聯(lián)疫苗，MMR是三聯(lián)疫苗，AEFI發(fā)生率會(huì)隨疫苗聯(lián)合程度的增加而增加[16]；二是現(xiàn)在家長(zhǎng)對(duì)于年齡較小的小孩關(guān)注度更高，更容易發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并進(jìn)行主動(dòng)報(bào)告。免疫程序調(diào)整前后的MCV AEFI報(bào)告率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上海也有類似的研究結(jié)果[11]，提示應(yīng)用MMR替代MR并沒有顯著增加AEFI。MCV AEFI分類均以異常反應(yīng)為主，報(bào)告時(shí)間均集中在4—9月，國(guó)內(nèi)也有類似的研究[9-12,17]，這可能是由于這段時(shí)期的氣溫較高，衣著習(xí)慣易暴露接種部位，較容易發(fā)現(xiàn)并報(bào)告AEFI。免疫程序調(diào)整前后AEFI分類和時(shí)間分布構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示執(zhí)行新的MCV免疫程序并未造成原有AEFI分類和時(shí)間分布特征的變化。免疫程序調(diào)整后，過敏性皮疹報(bào)告率出現(xiàn)上升，這一現(xiàn)象需要繼續(xù)加以關(guān)注；過敏性皮疹作為常見的異常反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)接種后24 h觀察和護(hù)理[18]。MCV AEFI病例中，超過70%的病例均聯(lián)合接種了其他疫苗，尤其以聯(lián)合接種乙腦減毒活疫苗為主。乙腦減毒活疫苗AEFI報(bào)告率近年來有上升的趨勢(shì)[19-20],在聯(lián)合接種的情況下，較難判定第一可疑疫苗，并且兩種疫苗同時(shí)接種后,引起發(fā)熱反應(yīng)的各種反應(yīng)原可在體內(nèi)疊加,相當(dāng)甚至更甚于單苗超劑量注入[21]，這提示聯(lián)合接種疫苗有可能會(huì)增加AEFI的發(fā)生率[22]。

本研究尚存一定的局限性，如AEFI監(jiān)測(cè)以被動(dòng)監(jiān)測(cè)為主，而接種MMR疫苗后僅在門診留觀半小時(shí)，后續(xù)時(shí)間的AEFI報(bào)告由家長(zhǎng)識(shí)別而報(bào)告，不能排除部分未能有效識(shí)別AEFI而沒有報(bào)告的可能。同時(shí)本研究的數(shù)據(jù)只包含免疫程序略調(diào)整前后各一年的AEFI報(bào)告數(shù)據(jù)，后續(xù)可納入更長(zhǎng)時(shí)間段分析AEFI報(bào)告數(shù)據(jù)的變化情況。

綜上所述，本研究結(jié)果基本能反映出免疫程序調(diào)整后MCV AEFI流行病學(xué)特征。免疫程序調(diào)整后，應(yīng)用MMR替代MR并沒有顯著增加AEFI報(bào)告率，并且未造成原有MCV AEFI流行特征的變化。