劉數(shù)敬，喻瑛瑛，路 遙，王 波，王 昊

肩峰撞擊綜合征由Neer[1]于1972年首先提出：由于肩峰下間隙狹窄(正常范圍為1.0～1.5 cm)，肩部前屈、外展或內(nèi)旋時(shí)，肩袖與肩峰的前三分之一，喙肩韌帶的前邊緣和下表面以及肩鎖關(guān)節(jié)反復(fù)撞擊磨損從而導(dǎo)致肩外側(cè)緣的疼痛。Ellman和Kay[2]于1987年首先報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)的相關(guān)技術(shù)，研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)取得了良好的臨床效果。目前關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)已被廣泛應(yīng)用于肩峰撞擊綜合征的治療中。然而，近年來許多學(xué)者對關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)在用于治療早期肩峰撞擊綜合征時(shí)是否優(yōu)于非手術(shù)治療產(chǎn)生了爭議[3-5]。因此本文采用Meta分析的方法，綜合分析比較關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療肩峰撞擊綜合征的臨床隨機(jī)對照研究，以期為臨床治療肩峰撞擊綜合征提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中比較非手術(shù)治療和關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)治療早期肩峰撞擊綜合征的臨床隨機(jī)對照研究，檢索時(shí)間為建庫至2021-05-02。檢索完畢后對符合條件的論文的參考文獻(xiàn)及書目進(jìn)行進(jìn)一步手工檢索，中文檢索詞為“肩痛、肩峰撞擊綜合征、肩峰下撞擊綜合征、肩峰滑囊炎、關(guān)節(jié)鏡、肩峰減壓術(shù)、手術(shù)治療、保守治療、物理療法、非手術(shù)治療、臨床隨機(jī)對照研究”。英文檢索詞為“shoulder, pain, impingement syndrome, subacromial bursitis, arthroscopic decompression, surgery, physical therapy, non-surgical treatment, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial”。 采用多種檢索邏輯組配進(jìn)行檢索，以Pubmed檢索式為例：((shoulder[Title/Abstract] OR subacromial [Title/Abstract]) AND (impingement[Title/Abstract] OR bursitis [Title/Abstract] OR pain[Title/Abstract])) AND (((((arthroscopic[Title/Abstract] OR surgery[Title/Abstract]) OR decompression[Title/Abstract]) OR physical therapy[Title/Abstract]) OR non-surgical treatment [Title/Abstract]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)國內(nèi)外關(guān)于比較關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療早期肩峰撞擊綜合征的臨床隨機(jī)對照研究；(2)評價(jià)指標(biāo)包括肩關(guān)節(jié)疼痛評分或肩關(guān)節(jié)功能評分；(3)納入人群年齡18～60歲，種族、國籍、語言、性別等無限制。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)包含鈣化性肌腱炎、急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)損傷、肩鎖關(guān)節(jié)炎等其它原因引起肩痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；(2)經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)包含有全層肩袖撕裂等Ⅱ期以上肩峰撞擊征的臨床表現(xiàn)；(3)無數(shù)據(jù)可提取的臨床研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 檢索完畢后依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)由兩名研究者分別對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，若存在分歧則咨詢第三名研究者的意見。篩選完畢后由兩名研究者分別進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)包括患者的年齡、樣本量、隨訪時(shí)間、肩關(guān)節(jié)疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能評分等。提取的數(shù)據(jù)按隨訪時(shí)間長短分為短期隨訪組(<2年)與長期隨訪組(≥2年)。評價(jià)指標(biāo)為肩關(guān)節(jié)功能評分與肩關(guān)節(jié)疼痛評分。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊中的質(zhì)量評價(jià)方法對納入的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估，主要包括以下幾個(gè)方面：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)參試人員與實(shí)施人員之間的盲法；(4)結(jié)果評價(jià)的盲法；(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(6)選擇性報(bào)道；(7)其他偏倚來源。最終使用Review Manager 5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件繪制風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖，其中紅色代表高風(fēng)險(xiǎn)，黃色代表未知風(fēng)險(xiǎn)，綠色代表低風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用 Review Manager 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對最終所提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。肩關(guān)節(jié)疼痛評分與肩關(guān)節(jié)功能評分均為連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)化平均差(standardized mean difference，SMD)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，考慮到各評分尺度不同，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行最后的Meta分析，P<0.05且95%可信區(qū)間內(nèi)不包含0表示總效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索3080篇相關(guān)研究，排除重復(fù)文獻(xiàn)及明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余20篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文發(fā)現(xiàn)3篇[3,6, 7]為研究的草案，1篇[5]無可提取數(shù)據(jù)，2篇[8,9]為非臨床隨機(jī)對照研究，3篇[10-12]包含關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)之外的術(shù)式，5篇[13-17]報(bào)道了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究在不同時(shí)間的隨訪結(jié)果，僅納入其中一篇文獻(xiàn)。最終共納入7篇臨床隨機(jī)對照研究[4,17-22]。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價(jià) 共納入7篇文獻(xiàn)，患者平均44～55歲，手術(shù)患者均采用關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)，非手術(shù)治療包括物理治療及康復(fù)師指導(dǎo)下的功能鍛煉等，7項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究來自英國、芬蘭、丹麥等國家，隨訪時(shí)間均超過半年，詳細(xì)的基本特征見表1。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果顯示：參試人員與實(shí)施人員之間的盲法風(fēng)險(xiǎn)最高，這可能與進(jìn)行手術(shù)治療與非手術(shù)治療，操作者和患者難以互盲有關(guān)。7項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究中3篇文獻(xiàn)顯示高風(fēng)險(xiǎn)[17,19,20]，3篇文獻(xiàn)顯示較低風(fēng)險(xiǎn)，詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖見圖1。

表1 早期肩峰撞擊綜合征ASD與NS效果比較的Meta分析納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 早期肩峰撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療效果比較的Meta分析風(fēng)險(xiǎn)偏倚柱狀圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 肩關(guān)節(jié)功能評分Meta分析結(jié)果 共6篇文獻(xiàn)報(bào)道了肩關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果，其中短期隨訪組6篇[4, 18-22]，長期隨訪組3篇[4, 18, 21]。Meta分析結(jié)果顯示：短期內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療相比肩關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.12，95% CI：-0.18～0.43，P=0.42)。長期內(nèi)兩種治療方法疼痛評分差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.03，95% CI：-0.53～0.59，P=0.92，圖2)。

圖2 早期肩峰撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療效果比較的Meta分析肩關(guān)節(jié)功能評分Meta分析森林圖

2.3.2 肩關(guān)節(jié)疼痛評分Meta分析結(jié)果 納入的7篇文獻(xiàn)均報(bào)道了肩關(guān)節(jié)疼痛評分結(jié)果，其中短期隨訪組3篇[19, 20, 22]，長期隨訪組4篇[4, 17, 18, 21]。Meta分析結(jié)果顯示：短期內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療相比肩關(guān)節(jié)疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD= -0.06，95% CI：-0.28～0.17，P=0.62)。長期內(nèi)兩種治療方法疼痛評分差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.12，95% CI：-0.39～0.15，P=0.38，圖3)。

圖3 早期肩峰撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療效果比較的Meta分析肩關(guān)節(jié)疼痛評分Meta分析森林圖

3 討 論

Neer將肩峰撞擊癥的臨床進(jìn)程分為三期，各期的表現(xiàn)特征為：Ⅰ期，出血與水腫；Ⅱ期，纖維化和肌腱炎；Ⅲ期，增生骨刺與肩袖撕裂[23]。肩峰撞擊綜合征是引起肩痛最常見的原因之一，占所有與肩痛相關(guān)疾病的44% ～ 60%[24]，其主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能的部分喪失。經(jīng)常進(jìn)行重復(fù)性肩上水平工作或經(jīng)常進(jìn)行過頂水平的體育鍛煉時(shí)會(huì)導(dǎo)致癥狀加劇，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。肩峰撞擊綜合征持續(xù)進(jìn)展最終會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完全破壞，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，睡眠時(shí)出現(xiàn)疼痛而影響睡眠質(zhì)量。許多病理進(jìn)程可能導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征的發(fā)生，如盂肱關(guān)節(jié)退變、肌腱和關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥、肩袖和肩胛周圍肌肉的退變，以及關(guān)節(jié)囊過松或過緊等，但到目前為止，肩峰撞擊綜合征的病因?qū)W仍存在爭議。

關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)主要通過去除骨刺和相關(guān)的軟組織達(dá)到肩峰下減壓的目的，以降低肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生撞擊的概率，從而緩解患者的臨床癥狀。臨床上報(bào)道了多種非手術(shù)治療的方法，如肌內(nèi)效貼、沖擊波、功能鍛煉、激光治療等，但何種治療方法效果最佳尚未明確，且非手術(shù)治療缺乏大樣本臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)。近年來接受手術(shù)治療的早期肩峰撞擊綜合征患者量逐漸增加[25]，但是手術(shù)治療是否能給患者帶來比非手術(shù)治療更好的治療結(jié)果仍存在爭議。

Paavola等[4]和Beard等[25]分別報(bào)道了他們所進(jìn)行的關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)、診斷性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療肩峰撞擊綜合征的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的長期隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)相較于非手術(shù)治療未見明顯優(yōu)勢，且關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與診斷性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(單純的關(guān)節(jié)腔探查與沖洗，不進(jìn)行減壓)治療效果同樣未見明顯差異。這提示關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)可能由于其安慰效應(yīng)產(chǎn)生作用。本研究將關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，在緩解疼痛及改善功能方面，關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本項(xiàng)Meta分析結(jié)果之前，只有一篇關(guān)于手術(shù)治療和非手術(shù)治療的Meta分析[26]，這項(xiàng)Meta分析將開放性肩峰減壓術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)同時(shí)與非手術(shù)治療相比，未針對性地對關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療比較。本項(xiàng)Meta分析單獨(dú)將關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)與非手術(shù)治療進(jìn)行了比較，同時(shí)設(shè)置了長期隨訪組與短期隨訪組分別進(jìn)行Meta分析，對兩種治療方法的長期與短期療效進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)相比于非手術(shù)治療沒有優(yōu)勢。因此，筆者建議在臨床診治早期肩峰撞擊綜合征時(shí)優(yōu)先選擇非手術(shù)治療。

目前采取何種非手術(shù)治療方法其治療效果最好尚未明確，希望在未來的研究中，能夠?qū)Σ煌姆鞘中g(shù)治療方法進(jìn)行比較，得到最佳的非手術(shù)治療方法。本文同時(shí)存在一些局限性：(1)各項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究隨訪時(shí)間長短不一，最短的隨訪時(shí)間為半年，最長的臨床隨機(jī)對照研究隨訪時(shí)間長達(dá)10年，這可能給Meta分析結(jié)果帶來一定的異質(zhì)性。本文通過亞組分析，設(shè)置短期隨訪組與長期隨訪組，盡量減少隨訪時(shí)間帶來的偏倚。(2)各項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究中，肩關(guān)節(jié)疼痛評分與肩關(guān)節(jié)功能評分準(zhǔn)則存在差異。(3)各項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究中非手術(shù)治療措施的方法以及治療時(shí)間的長短存在一定差異，可能會(huì)帶來一定的異質(zhì)性。以上局限性都會(huì)對Meta結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，希望接下來能納入更高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究，以更好地探索肩峰撞擊綜合征的最佳治療方式。