聞 斌，周 健，張 茂，楊 洲，徐偉峰，倪貴生

輸尿管狹窄(ureteral stricture,US)是泌尿外科疾病的一種常見類型[1]，臨床上常常因?yàn)檩斈蚬茏陨砘蛘咧車∽儼l(fā)展導(dǎo)致輸尿管管腔某一部分或全長(zhǎng)性狹窄,繼而引起狹窄以上尿路不同程度梗阻，嚴(yán)重者可致患側(cè)腎積水及腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。微創(chuàng)內(nèi)鏡下鈥激光碎石技術(shù)的廣泛開展，因操作不當(dāng)或不合理使用，使US并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3]。由于病因多樣、發(fā)病隱匿以及輸尿管特殊解剖位置等諸多因素,在治療方案選擇上往往捉襟見肘且又難以收獲理想的療效。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，手術(shù)設(shè)備和醫(yī)用材料的不斷革新，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)方式已逐步成為解決泌尿外科疾病的主流方式。本研究旨在探討行腔鏡下覆膜尿路支撐網(wǎng)置入治療US的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019-12至2021-11于我院行覆膜尿路支撐網(wǎng)置入治療的23例US患者臨床資料。所有患者術(shù)前均有3個(gè)月以上留置或更換輸尿管支架管(DJ 管)病史。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)泌尿系彩超、尿路造影及泌尿系CT證實(shí)單側(cè)US診斷并明確狹窄部位和長(zhǎng)度，選用覆膜尿路支撐網(wǎng)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重泌尿系感染、心肺腦血管嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、凝血功能異常、脊柱骨盆嚴(yán)重畸形、輸尿管中度狹窄或閉鎖。

1.3 手術(shù)方法 采用覆膜尿路支撐網(wǎng)(ureteral stent，以色列Allium-Medical公司，URS-O-R-8-120型號(hào))，長(zhǎng)度120 mm，完全支撐后管腔為8F。它由管狀的自膨式鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支撐結(jié)構(gòu)和覆蓋在其表面的異丁基三乙氧基硅烷涂層以及聚氨酯覆膜組成。內(nèi)鏡直視下釋放置入于狹窄段以達(dá)到支撐、擴(kuò)張、通暢引流的目的。參照就近原則，根據(jù)狹窄位置、腎積水程度等因素采取經(jīng)皮腎通道腎鏡順行或經(jīng)輸尿管鏡逆行手術(shù)方式。置入支撐網(wǎng)前均行狹窄處球囊擴(kuò)張。

1.3.1 順行術(shù)式 氣管插管全身麻醉，俯臥位，彩超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)同步引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺選定的目標(biāo)腎盞成功后，以筋膜擴(kuò)張器組逐級(jí)遞增式擴(kuò)張穿刺通道，最終建立經(jīng)皮腎通道(24 F)。置入腎鏡觀察，順行注入造影劑，C形臂X線機(jī)下確定狹窄位置、長(zhǎng)度及程度，插放超滑導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(18～21 F，美國(guó)巴德公司)，泵水充盈球囊達(dá)到18～20 cmH2O壓力并維持5 min后撤壓，退出球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入覆膜尿路支撐網(wǎng)的輸送系統(tǒng)(以色列Allium公司)，術(shù)中腎鏡直視和C形臂X線機(jī)下確認(rèn)支撐網(wǎng)位置及置放效果，同時(shí)順行造影確認(rèn)狹窄段引流通暢。先后放置雙J管及腎造瘺管。導(dǎo)尿管于術(shù)后第1天拔除，腎造瘺管若引流通暢且引流液清亮，再夾閉24 h，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、腰腹脹痛等不適，復(fù)查腹部平片(KUB)無(wú)特殊后，于術(shù)后3～5 d拔除。雙J管于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查后拔除。

1.3.2 逆行術(shù)式 氣管插管全身麻醉，截石位，輸尿管鏡經(jīng)尿道置入，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行檢查操作，同順行術(shù)式流程，確定狹窄部位、球囊擴(kuò)張后放置覆膜尿路支撐網(wǎng)，確認(rèn)放置滿意及引流通暢后，留置DJ管和尿管，術(shù)后酌情擇期拔除。

1.4 觀察指標(biāo)和隨訪 記錄所有患者治療情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、并發(fā)癥情況。根據(jù)病情復(fù)查血尿常規(guī)、腎功生化、KUB、泌尿系彩超或CT等檢查。對(duì)比檢測(cè)和記錄術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率變化情況。術(shù)后1、3、6個(gè)月行泌尿系超聲、KUB 及CT檢查，了解腎積水和支撐網(wǎng)位置情況。術(shù)后3、6個(gè)月可行尿路造影檢查，必要時(shí)行內(nèi)鏡檢查。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 23例中，男12例，女11例；年齡26.0～67.0歲，平均(43.5±5.1)歲；良性狹窄13例(腎盂輸尿管離斷成形術(shù)后5例，輸尿管粘連松解術(shù)后3例，內(nèi)鏡下鈥激光碎石術(shù)后5例)，惡性狹窄10例(內(nèi)鏡下鈥激光燒灼輸尿管腫瘤術(shù)后3例，盆腔腫瘤侵襲外壓7例)；狹窄位于UPJ或上段輸尿管處11例，位于中段輸尿管處5例，位于下段輸尿管處7例；狹窄病變均為單發(fā)性，狹窄段長(zhǎng)度4～15 mm，平均(10±3.9)mm。術(shù)前檢查均有單側(cè)中重度腎積水。22例腎功能正常，血肌酐74～92 μmol/L，1例腫瘤性狹窄有腎功能損害，血肌酐異常(378 μmol/L)。

2.2 手術(shù)情況 均順利完成手術(shù)，無(wú)副損傷及并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間50～127 min，平均(87.3±11.5)min；出血量10～25 ml，平均(21.4±2.3)ml。22例患者(95.7%)手術(shù)前后腎功能均正常，術(shù)后1周彩超復(fù)查提示患側(cè)腎積水有不同程度減輕；1例(4.3%)術(shù)前血肌酐378 μmol/L，術(shù)后1周降至162 μmol/L，彩超提示患側(cè)腎積水情況大為好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪情況 術(shù)后1、3個(gè)月血尿素氮和肌酐水平均顯著低于術(shù)前，腎小球?yàn)V過(guò)率均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。術(shù)后定期復(fù)查KUB、上尿路造影或泌尿系CT，提示覆膜尿路支架位置良好，無(wú)梗阻、變形及移位現(xiàn)象，腎積水情況也不同程度地好轉(zhuǎn)甚至消失，未發(fā)生泌尿系感染、結(jié)石黏附等支架管相關(guān)并發(fā)癥。18例(78.3%)無(wú)特殊不適，5例(21.7%)有過(guò)度活動(dòng)后肉眼血尿或輸尿管走行區(qū)輕度不適，囑其多飲水及避免過(guò)度活動(dòng)后癥狀多可消除。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月腎功能指標(biāo)變化比較

2.4 典型病例 患者，女，33歲，曾因右腎積水行右輸尿管松解術(shù)，后反復(fù)定期更換DJ支架管引流右腎積水，確診右輸尿管中下段狹窄并右腎積水，采取經(jīng)輸尿管鏡逆行術(shù)式置入Allium覆膜尿路支撐網(wǎng)，手術(shù)順利，時(shí)長(zhǎng)73 min，術(shù)中出血量10 ml，術(shù)后效果良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查：右腎積水顯著減輕，集合系統(tǒng)形態(tài)基本恢復(fù)正常，支撐網(wǎng)無(wú)明顯移位(圖1)。

圖1 經(jīng)輸尿管鏡逆行術(shù)式置入Allium覆膜尿路支撐網(wǎng)治療輸尿管狹窄手術(shù)前后影像

3 討 論

3.1 US治療方法要點(diǎn) US在臨床上多見，分先天性和繼發(fā)性狹窄。病變處輸尿管黏膜血供缺乏、組織缺血缺氧，繼而出現(xiàn)纖維增生瘢痕，管腔縮窄狹小，導(dǎo)致US[4-7]。如未及時(shí)解決，最終會(huì)導(dǎo)致積水腎的皮質(zhì)變薄，患側(cè)腎功能受到不同程度的損害[8,9]。有報(bào)道顯示，發(fā)生在一側(cè)輸尿管的狹窄梗阻，不排除對(duì)另一側(cè)腎功能產(chǎn)生不良影響的可能性[10]。如何及時(shí)有效地消除狹窄梗阻，減輕或消除腎積水及腎盂內(nèi)壓力，從而保護(hù)腎功能，是US治療的重中之重[11,12]。傳統(tǒng)的開放性術(shù)式，有輸尿管的松解、吻合、再植、皮膚造瘺以及腸代輸尿管、膀胱肌翻瓣或自體腎移植術(shù)式。這類術(shù)式操作難度大、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[13]，患者不易接受。而微創(chuàng)腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、用時(shí)短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)有望成為主流。內(nèi)鏡下術(shù)式有直接擴(kuò)張法、內(nèi)切開法和腹腔鏡下的微創(chuàng)外科處理[14]，其主要適用于長(zhǎng)度較短、程度較輕的狹窄以及某些頑固性狹窄或惡性狹窄的姑息性治療。對(duì)于病變長(zhǎng)度大于2 cm或程度嚴(yán)重的復(fù)雜性狹窄，采取開放手術(shù)進(jìn)行解剖性尿路整形重建，具有更高的成功率和更可靠的預(yù)后[15-17]。

3.2 US內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn) 具體采取順行或逆行術(shù)式主要依據(jù)狹窄位置和程度、腎積水程度等多因素綜合考慮，選擇標(biāo)準(zhǔn)是利于手術(shù)操作并達(dá)到治療目的。復(fù)雜情況下可能需要雙鏡聯(lián)合協(xié)同進(jìn)行。在對(duì)本組23例手術(shù)操作總結(jié)后，我們認(rèn)為值得重視的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是術(shù)前對(duì)狹窄部位及程度要有準(zhǔn)確判斷和應(yīng)對(duì)方案。二是術(shù)中在C形臂下采取造影精準(zhǔn)定位，確保超滑導(dǎo)絲順利通過(guò)狹窄節(jié)段并保持在位，避免通道丟失[18]。三是遇有輸尿管閉鎖情況需行狹窄內(nèi)切開，要根據(jù)病變處輸尿管的解剖特點(diǎn)合理選定內(nèi)切開方向，注意避免鄰近臟器血管的副損傷。通常上段輸尿管向后外側(cè)切開，跨髂血管附近向前切開，髂內(nèi)血管周圍向前內(nèi)側(cè)切開[19]。四是狹窄處切勿過(guò)度擴(kuò)張，球囊泵水加壓盡量不超過(guò)F21，避免病變周圍正常輸尿管撕裂的副損傷。Agrawal等[20]報(bào)道輸尿管的過(guò)分?jǐn)U張亦可能會(huì)發(fā)生支架置入術(shù)后初期移位。

3.3 覆膜尿路支撐網(wǎng)的應(yīng)用效果 為達(dá)到引流尿液、改善腎功能、預(yù)防US的目的，臨床上廣泛使用雙J支架管。但雙J管的不同材質(zhì)和長(zhǎng)度會(huì)對(duì)輸尿管的正常蠕動(dòng)產(chǎn)生影響，因其管徑細(xì)、管腔小、擴(kuò)張能力較弱，引流空間有限，容易被尿鹽結(jié)晶、黏液或膿苔分泌物堵塞，所以有時(shí)利用雙J管消除梗阻疏導(dǎo)引流往往效果欠佳[21]。此外，雙J管可能導(dǎo)致滑脫、移位、盤曲纏結(jié)、輸尿管支架綜合征、膀胱輸尿管反流等相關(guān)刺激癥狀[22]。長(zhǎng)時(shí)間留置可能出現(xiàn)產(chǎn)痂結(jié)殼、腐蝕斷裂，需要定期復(fù)查和更換，患者依從性較差。A11ium覆膜尿路支撐網(wǎng)由鎳鈦合金以絲網(wǎng)螺旋式工藝緊密編織而成，表面覆蓋特殊聚合膜涂層，具有良好的生物兼容性。既有良好穩(wěn)定的擴(kuò)張、支撐和引流作用，易于置入或移除，又能防止息肉內(nèi)生以及尿液渣石填塞管腔，抗?jié)B漏、抗腐蝕和抗菌作用特點(diǎn)突出。并且它僅僅作用于US段局部，支架管相關(guān)的刺激癥狀顯著減少。上述特性大幅度提高了支架管體內(nèi)留存時(shí)間，無(wú)需反復(fù)更換，患者接受度和依從性較好。覆膜尿路支撐網(wǎng)放置滿意的標(biāo)準(zhǔn)：一是管網(wǎng)釋放后能起到良好的支撐擴(kuò)張和引流作用；二是放置的位置要合適，即支撐網(wǎng)完全覆蓋擴(kuò)張后的狹窄段且狹窄段位于支撐網(wǎng)中部。支撐網(wǎng)的近端應(yīng)避免超過(guò)連接部2 cm，遠(yuǎn)端不應(yīng)延及膀胱壁內(nèi)段，以免摩擦刺激產(chǎn)生不適癥狀和尿液反流。

本研究全部患者均成功放置Allium覆膜尿路支撐網(wǎng)，操作難度和手術(shù)時(shí)間均在可接受范圍，術(shù)中出血量少，對(duì)周圍組織損傷小，暫未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，印證其安全性。隨訪期內(nèi)可見血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率等腎功能指標(biāo)持續(xù)改善，患腎積水逐漸減輕，與留置雙J管相比，生活質(zhì)量明顯提高，長(zhǎng)期無(wú)癥狀帶支架亦成為可能。有研究報(bào)道1例因惡性腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移導(dǎo)致惡性US的患者，不堪忍受長(zhǎng)期更換雙J支架管的痛苦，在接受Allium覆膜尿路支撐網(wǎng)治療后，病情緩解，癥狀體征消失，生活質(zhì)量得到顯著提高[23]。本研究為回顧性研究，觀察結(jié)果顯示該方法安全可行，療效滿意，但存在一定的局限性：一是單中心小樣本量研究，代表性欠佳；二是缺乏與其他方法的直接對(duì)照研究；三是隨訪時(shí)間有限，缺乏遠(yuǎn)期數(shù)據(jù)的探討。

總之， Allium覆膜尿路支撐網(wǎng)應(yīng)用于US的治療是安全、有效的。該治療方式能夠明顯改善患者的腎功能和生活質(zhì)量。