■ 姜美舟 焦玉潔 夏 冕

我國公立醫(yī)院薪酬政策隨著社會發(fā)展不斷變遷。本文基于社會網(wǎng)絡(luò)分析和政策文本分析的視角，回顧我國公立醫(yī)院薪酬政策改革歷程，分析政策發(fā)布部門間關(guān)系，總結(jié)改革的演變規(guī)律和特點，厘清背后邏輯，對完善公立醫(yī)院薪酬制度提供政策建議，為進一步深化改革提供科學(xué)依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文分析的政策文件主要來源于北大法寶數(shù)據(jù)庫和政府官網(wǎng)，輔以網(wǎng)站搜索和相關(guān)文獻中提到的政策作為必要補充。由于公立醫(yī)院薪酬制度與事業(yè)單位工資制度緊密聯(lián)系，將“事業(yè)單位工資制度/分配改革”“公立醫(yī)院薪酬制度”等關(guān)鍵詞一并納入，檢索1985-2021年中央層級的政策文件，并通過人工篩選剔除無實質(zhì)意義和相關(guān)性低的非核心文件，去除領(lǐng)導(dǎo)人講話、信函、批復(fù)等文本類型，最終共搜集到73份政策文件。

1.2 研究方法

1.2.1 政策量化分析。政策文獻可以真實反映政策目的及政策主題，對研究政策變遷邏輯和方向具有重要意義。政策文獻計量是一種量化分析政策文獻結(jié)構(gòu)屬性的研究方法，通過這種方法能夠從宏觀層面上了解政策演進規(guī)律、明確政策影響范圍、把握政策發(fā)展趨勢[1]。

本文采用政策文本計量常用的頻次分析和共詞分析方法對我國公立醫(yī)院薪酬政策文件進行研究[2]。借助ROSTCM6軟件對政策文本進行分詞處理和詞頻分析，提取各階段高頻詞并建立高頻主題詞表，分析研究各階段公立醫(yī)院薪酬政策主題及變遷特點。

1.2.2 社會網(wǎng)絡(luò)分析。社會網(wǎng)絡(luò)分析方法可以用于研究社會行動者之間的關(guān)系，在研究政策聯(lián)合行文中政府部門間合作關(guān)系時可以利用這一方法來揭示政府活動規(guī)律[3]。本文用社會網(wǎng)絡(luò)分析方法研究我國公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布部門的府際關(guān)系，探究部門間合作網(wǎng)絡(luò)演進，分析借助UCINET軟件進行。

1.3 政策階段劃分

1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告的通知》，這一標(biāo)志性政策使得1985年成為我國醫(yī)改的啟動年[4]，本文即以1985年作為研究的起始點。

基于改革的重要事件及政策趨于科學(xué)、精細(xì)的過程，本文將公立醫(yī)院薪酬制度改革分為3個階段：（1）1985-1992年。在改革開放的時代背景下，為打破平均主義并合理拉開收入差距，1985年進行了改革開放以來第一次工資制度創(chuàng)新[5]，這一階段特點為事業(yè)單位工資制度比照國家機關(guān)工資制度制定。（2）1993-2013年。隨著市場經(jīng)濟體制的建立，比照國家機關(guān)制定的工資制度未能體現(xiàn)事業(yè)單位自身特點，因此進行了新一輪分配制度改革，這一階段特點為建立符合事業(yè)單位特點的工資制度。（3）2014-2021年。2014年5月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》，明確建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，自此公立醫(yī)院薪酬制度改革進入新的階段，這一階段特點為探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度。

2 結(jié)果與分析

2.1 政策文件數(shù)量分析

如圖1所示，我國公立醫(yī)院薪酬政策文件發(fā)布數(shù)量具有明顯的階段特征。1985-1992年發(fā)布的政策數(shù)量較少，最高單年發(fā)文量為3篇，發(fā)展緩慢；1993-2013年發(fā)布的政策數(shù)量較上一階段有所增加，頻率增高，發(fā)展相對加快；2014-2021年政策發(fā)布數(shù)量快速增長，最高單年發(fā)文量為7篇，發(fā)展速度明顯加快。

2）節(jié)能效益。天然氣是潔凈能源，廣泛用于燃料、化工原料，天然氣發(fā)電等，回收1000 m3天然氣可節(jié)省1 t自用油?；厥? m3天然氣可以發(fā)電3 kWh。

圖1 我國公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布數(shù)量

2.2 府際關(guān)系分析

2.2.1 公立醫(yī)院薪酬政策文件發(fā)布部門總體情況。對我國公立醫(yī)院薪酬政策文件進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)1985-2021年的73份政策文件中，部門單獨發(fā)文的政策數(shù)為45份，約占樣本總量的2/3，聯(lián)合發(fā)文28份，體現(xiàn)出以部門單獨發(fā)文為主，聯(lián)合發(fā)文為輔的特征。從單獨發(fā)文來看，國務(wù)院辦公廳發(fā)文數(shù)量最多（表1），從宏觀層面對公立醫(yī)院薪酬改革進行總體部署并指明方向，衛(wèi)生部等醫(yī)衛(wèi)相關(guān)部門根據(jù)頂層設(shè)計，結(jié)合自身特點對公立醫(yī)院薪酬政策改革進一步細(xì)化。從聯(lián)合發(fā)文來看，由于薪酬改革涉及人力資源、財政等諸多問題，財政部、人事部、組織部等多部門積極參與其中并發(fā)揮重要作用。

表1 我國公立醫(yī)院薪酬政策制定參與部門及頻次

2.2.2 公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布部門合作網(wǎng)絡(luò)演進。本文繪制了各階段政策發(fā)布部門間的合作網(wǎng)絡(luò)圖，采取度中心性分析方法，以便更好揭示我國公立醫(yī)院薪酬政策領(lǐng)域的部門間合作關(guān)系。圖中節(jié)點為政策發(fā)布部門，節(jié)點的大小表示該部門的度中心性，連線的粗細(xì)表示兩部門的合作頻次[6]。節(jié)點越大，出現(xiàn)頻次越高，度中心性也越高；連線越粗，合作頻次越高。

1985-1992年聯(lián)合發(fā)文政策5份，涉及部門10個，表現(xiàn)出較高的合作網(wǎng)絡(luò)密度。這一階段財政部成為中心，其發(fā)文頻次最高，合作范圍也最廣（圖2），主要對國家機關(guān)和事業(yè)單位工資制度改革后的獎金標(biāo)準(zhǔn)、津貼、補貼等問題進行說明。

圖2 1985-1992年公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布部門合作網(wǎng)絡(luò)

1993-2013年聯(lián)合發(fā)文政策12份，涉及部門11個。這一階段衛(wèi)生部成為中心，與財政部、人事部、組織部、編委辦等多部門合作關(guān)系密切（圖3），對衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度、收入分配制度改革提出實施意見，積極推動公立醫(yī)院改革。

圖3 1993-2013年公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布部門合作網(wǎng)絡(luò)

2014-2021年聯(lián)合發(fā)文政策11份，涉及部門9個。這一階段呈現(xiàn)出多中心特征（圖4），國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組、財政部、人力資源和社會保障部等多部門密切合作，開展并擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點，加強醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革。

圖4 2014-2021年公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布部門合作網(wǎng)絡(luò)

2.3 政策主題演進

2.3.1 比照國家機關(guān)改革階段：1985-1992年。搜集整理這一時期的9份政策文件，通過合并同義詞、刪除通用詞與泛義詞等方式清洗數(shù)據(jù)后進行政策文本分析，提取出以下高頻主題詞（表2），劃分為四類政策主題：①工資制度。1985年我國開始實行以職務(wù)工資為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)工資制，將工資劃分為基礎(chǔ)工資、職務(wù)工資、工齡津貼和獎勵工資4個組成部分。②獎金制度。一方面通過適當(dāng)拉開收入差距激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；另一方面嚴(yán)格約束獎金發(fā)放的決策審批權(quán)限，制定權(quán)和修改權(quán)集中在國務(wù)院或國務(wù)院授權(quán)部門。③津補貼制度。包含工齡津貼、勞動消耗補償、物價補貼和特殊津貼，職工的收入水平得到進一步保障。④增資制度。為順應(yīng)國民經(jīng)濟的發(fā)展態(tài)勢，“增資”成為這一時期政策文件的熱詞，各地區(qū)和部門的增資指標(biāo)主要用于正常晉級增資或提高職務(wù)工資標(biāo)準(zhǔn)。

表2 比照國家機關(guān)改革階段政策高頻主題詞

2.3.2 依據(jù)事業(yè)單位特點改革階段：1993-2013年。這一階段政策文件共30份，通過對政策文本的內(nèi)容分析，提取了30個高頻主題詞（表3），劃分為四類政策主題：①工資制度。本階段工資制度經(jīng)歷了兩次變革，第一次是1993年起執(zhí)行的專業(yè)技術(shù)職務(wù)等級工資制，第二次是2006年衛(wèi)生事業(yè)單位開始實行崗位績效工資制度。②津貼制度。將工資區(qū)類別制度改為地區(qū)津貼制度，并設(shè)立了特殊崗津貼，主要表現(xiàn)為臨床津貼、防檢津貼等。在實際發(fā)放中，國家進行總額控制并制定指導(dǎo)性意見，內(nèi)部分配自主權(quán)下放到醫(yī)院。③人才激勵。提出內(nèi)部分配要向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜，做到留住人才、人盡其才。④考核機制。通過對技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)、成本控制等要素進行考核，將考核結(jié)果與薪酬掛鉤，合理拉開收入差距，促使醫(yī)務(wù)人員積極提高醫(yī)療技術(shù)水平。

表3 依據(jù)事業(yè)單位特點改革階段政策高頻主題詞

2.3.3 結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點改革階段：2014-2021年。1993年開始實行的工資制度提高了公立醫(yī)院的效率，但同時也伴隨著過度醫(yī)療[7]、以藥養(yǎng)醫(yī)等亂象。根據(jù)十八屆三中全會精神，開始探索符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。搜集整理這一階段的34份政策文件，提取出以下高頻主題詞（表4），政策主題劃分為四類：①激勵約束機制。薪酬向臨床一線、關(guān)鍵崗位及突出貢獻的人員傾斜。探索以知識價值為導(dǎo)向的薪酬制度。建立約束機制，不得設(shè)立創(chuàng)收指標(biāo)，破除以藥補醫(yī)。②試點。在國家推動下試點地區(qū)開始了對薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬水平、資金來源等內(nèi)容的積極探索，及時總結(jié)經(jīng)驗并適時擴大試點。③醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬改革。對公立醫(yī)院院長實行目標(biāo)責(zé)任制，合理確定其薪酬水平，與醫(yī)務(wù)人員薪酬水平保持合理關(guān)系，同時探索實行院長年薪制。④編制。提出統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員待遇，實現(xiàn)同崗?fù)酵觥?/p>

表4 結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點改革階段政策高頻主題詞

3 結(jié)論與建議

3.1 我國公立醫(yī)院薪酬政策變遷特點

3.1.1 政策發(fā)布頻率及府際合作關(guān)系具有階段性特征。政策文件增量階段性加快，體現(xiàn)出我國對公立醫(yī)院薪酬制度的關(guān)注不斷加強。部門聯(lián)合發(fā)文合作中心在不斷變化，第一階段國家機關(guān)和事業(yè)單位統(tǒng)籌改革，財政部成為中心；第二階段尊重衛(wèi)生事業(yè)單位的特殊性，衛(wèi)生部成為中心；第三階段依據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點，形成多中心的合作格局。

3.1.2 政策主題演進兼具繼承性和創(chuàng)新性。不同階段時代需求不同，政策側(cè)重點各異。第一階段為克服平均主義建立獎金制度，合理拉開收入差距；第二階段為提高醫(yī)療服務(wù)供給效率，薪酬制度設(shè)計以重實績、重貢獻為導(dǎo)向；第三階段為治理醫(yī)療領(lǐng)域亂象，注重建立約束機制，并積極開展試點以逐步建立完善符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。雖然各階段側(cè)重點不同，但并非否定上一階段政策，而是對它的繼承和發(fā)展。

3.1.3 權(quán)力重心下移。第一階段中央政府直接制定修改工資制度，體現(xiàn)出高位推動的特征。第二階段國家僅制定指導(dǎo)性意見并控制總額，內(nèi)部分配權(quán)被下放到公立醫(yī)院。第三階段提出“兩個允許”原則，使公立醫(yī)院在薪酬分配中擁有更大的自主權(quán)。

3.1.4 薪酬內(nèi)涵不斷豐富。長期以來改革注重用經(jīng)濟性薪酬調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。近年來開始提出落實帶薪年休假、關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員身心健康、緩解工作壓力、嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧等舉措，在滿足醫(yī)務(wù)人員物質(zhì)需求的同時考慮其精神和安全需求，體現(xiàn)出經(jīng)濟性薪酬和非經(jīng)濟性薪酬相結(jié)合的政策導(dǎo)向。

3.2 政策建議

3.2.1 薪酬制度設(shè)計要更加科學(xué)精細(xì)。首先，建立符合行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度要考慮醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域的特殊性，內(nèi)部分配機制應(yīng)綜合考慮醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)成本、崗位技術(shù)難度及工作風(fēng)險，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標(biāo)，同時依據(jù)“兩個允許”原則逐步探索適合公立醫(yī)院的工資收入與其經(jīng)濟效益掛鉤的辦法[8]，在堅持公立醫(yī)院公益性的同時調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。加強政策制定中的部門合作，共同推動公立醫(yī)院薪酬政策科學(xué)化。其次，醫(yī)院內(nèi)部由多種人員結(jié)構(gòu)組成，要考慮不同類別人員、不同科室之間的平衡，在充分評估知識、技術(shù)、工作壓力等要素的情況下分別制定薪酬方案，將薪酬制度進一步精細(xì)化。

3.2.2 重視非經(jīng)濟性薪酬，構(gòu)建全面薪酬體系。醫(yī)務(wù)人員作為知識型員工掌握了知識資本并具有需求層次多樣的特征，因此不能只依靠經(jīng)濟性薪酬的保障作用，還要重視非經(jīng)濟性薪酬的激勵作用。根據(jù)全面薪酬理論，公立醫(yī)院薪酬體系應(yīng)囊括薪酬、福利、認(rèn)可、職業(yè)發(fā)展機會、幸福力等方面，在提高薪酬水平的同時探索多種組合的彈性福利制度；拓寬醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可渠道，通過領(lǐng)導(dǎo)、患者、管理者的認(rèn)可及績效反饋提高醫(yī)務(wù)人員自我效能感；積極提供學(xué)習(xí)和晉升機會，促使醫(yī)務(wù)人員不斷提高專業(yè)技能，加強進取心；嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧，給醫(yī)務(wù)人員提供安全的工作環(huán)境，增加工作安全感。

3.2.3 統(tǒng)籌效率和公平。長期以來我國公立醫(yī)院注重提高醫(yī)療服務(wù)供給效率，但公平也是不能忽略的重要價值要素，醫(yī)務(wù)人員工作滿意度會受到其感知到的公平程度影響[9]。公立醫(yī)院存在的編制內(nèi)外人員同工不同酬現(xiàn)象會增加醫(yī)務(wù)人員的不滿意感、增強離職意愿、加劇工作倦怠和不安全感[10]，應(yīng)統(tǒng)籌編制內(nèi)外人員工資，積極推動同崗?fù)酵?；改善科室間收入差距不合理的現(xiàn)象[11]，探索兼顧知識、風(fēng)險、責(zé)任等要素的薪酬制度。