■ 蔡媛青 和宇航 王文娟 陳心怡 樊 榮 農(nóng)定國

2021年3月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳通報了2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況，指出我國三級公立醫(yī)院管理精細化程度和運營效率持續(xù)提升，但內(nèi)部管理水平和運營效率有待進一步提高。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》，進一步提出要加強公立醫(yī)院內(nèi)部運營管理，推進轉(zhuǎn)變管理模式和運行方式，向精細化管理要效益。醫(yī)院運營管理是以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，針對醫(yī)院內(nèi)部運營所有環(huán)節(jié)的管理活動，是對醫(yī)院人、財、物、技術(shù)等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。當前我國公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴大，帶量采購等政策的推行在一定程度降低了醫(yī)院的收入[1]，醫(yī)藥分開、DRG支付方式改革也加大了醫(yī)院的經(jīng)濟壓力[2-3]。面對這些結(jié)構(gòu)性和可持續(xù)性發(fā)展問題，各地如何因地制宜地完善公立醫(yī)院運營管理指標體系、引導(dǎo)公立醫(yī)院提升運營管理水平，成為當前亟需解決的重要問題?；诖?，本文從價值鏈的角度構(gòu)建公立醫(yī)院運營管理分析框架，立足北京市三級公立醫(yī)院運營管理指標體系的實踐，總結(jié)北京市三級公立醫(yī)院運營管理指標體系的實踐經(jīng)驗，為各地完善三級公立醫(yī)院運營管理指標體系、推動公立醫(yī)院運營管理向精細化方向轉(zhuǎn)變提供借鑒。

1 構(gòu)建基于價值鏈分析的公立醫(yī)院運營管理績效考核指標體系

價值鏈由美國哈佛商學院教授Poter提出，它描述了一個組織體系如何將投入的原始資源轉(zhuǎn)換成有價值的產(chǎn)品和服務(wù)，并交付給客戶的一系列活動[4]。近年來，部分學者開始對醫(yī)院價值鏈管理進行研究，主要集中在價值鏈管理在醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟運營中的應(yīng)用[5]、公立醫(yī)院預(yù)算管理[6]、分級診療機制[7]、公立醫(yī)院藥事服務(wù)供應(yīng)鏈變革[8]、成本管理[9]和醫(yī)院耗材管理[10]等方面，在公立醫(yī)院運營管理中運用的研究相對較少。

公立醫(yī)院運營管理的價值鏈主要包含外部上游價值鏈、公立醫(yī)院創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)節(jié)、外部下游患者價值鏈[11]，在創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時要受到外部醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)保部門的監(jiān)督與管理?；趦r值鏈分析的公立醫(yī)院運營管理指標體系研究要以患者為價值核心，以為患者創(chuàng)造出更高的價值為主要目標，發(fā)揮對公立醫(yī)院運營管理的引導(dǎo)作用，推進公立醫(yī)院運營管理不斷升級?；趦r值鏈理論，結(jié)合北京市三級公立醫(yī)院的實踐，建立圖1所示的公立醫(yī)院運營管理模型。

圖1 基于價值鏈分析的公立醫(yī)院運營管理模型

1.1 外部上游價值鏈

三級公立醫(yī)院外部上游價值鏈通常是指“從供應(yīng)商到醫(yī)院”的環(huán)節(jié)，滿足患者價值，是藥品采購機構(gòu)的使命和價值源泉[12]。因此，三級公立醫(yī)院運營管理指標體系要能夠引導(dǎo)醫(yī)院緩解患者“看病貴”的難題，推動三級公立醫(yī)院上游價值鏈重新規(guī)劃，主動尋找和供應(yīng)商的利益共同點，降低藥品、衛(wèi)生耗材成本，從而優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)。

采購環(huán)節(jié)是醫(yī)院運營管理價值鏈的起點，我國逐步取消了西藥和衛(wèi)生材料加成，并且大力推進藥品耗材集中采購。這必然會影響到醫(yī)院的收入以及藥品和衛(wèi)生耗材采購成本，而在醫(yī)院的全成本構(gòu)成中藥品和衛(wèi)生耗材成本占比較高，是醫(yī)院成本管控的主要內(nèi)容。因此，三級公立醫(yī)院運營管理指標體系應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)院強化對藥品、衛(wèi)生耗材采購和使用成本的控制，推動三級公立醫(yī)院積極采用國家組織藥品集中采購中標的藥品，重點關(guān)注醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入的比例，從而降低成本，減輕患者費用負擔，促進醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化。

1.2 內(nèi)部價值鏈

醫(yī)院內(nèi)部價值鏈主要指公立醫(yī)院創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一系列活動過程。由于我國公立醫(yī)院具有公益性，因此公立醫(yī)院運用相對較少的成本推動衛(wèi)生健康供給高質(zhì)量發(fā)展成為健康中國建設(shè)的重要舉措之一[12]。公立醫(yī)院創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)節(jié)主要包括“生產(chǎn)的輸入”以及“服務(wù)的產(chǎn)出”兩個環(huán)節(jié)。

在“生產(chǎn)的輸入”中，醫(yī)護人員是核心，醫(yī)護人員的專業(yè)性水平和技術(shù)水平直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。因此，三級公立醫(yī)院運營管理指標體系要引導(dǎo)提升醫(yī)護人員創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和質(zhì)量，推動運營管理與醫(yī)療、教學、科研等核心活動充分融合，改善人才發(fā)展環(huán)境，提升人才滿意度，從而創(chuàng)造出高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在“服務(wù)的產(chǎn)出”中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全和效率是重要的考核環(huán)節(jié)，應(yīng)建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價標準，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院重視醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和人員使用效率，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出。

1.3 下游患者價值鏈分析

下游患者價值鏈通常是指“從醫(yī)院到患者”過程。在下游患者價值鏈中，患者是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展的重要資源，患者對醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度是公立醫(yī)院運營管理的重要指標[13]。在醫(yī)院運營管理下游價值鏈中，患者是核心，患者能否方便快捷地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公立醫(yī)院運營管理目標能否實現(xiàn)的關(guān)鍵。三級公立醫(yī)院運營管理指標體系應(yīng)突出醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)路徑，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院以最佳的醫(yī)療路徑為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。由于公立醫(yī)院具有公益性，因此要關(guān)注患者費用，在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的前提下降低住院和門診費用，為患者提供高性價比的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2 北京市公立醫(yī)院運營管理分析

北京市醫(yī)院管理中心自成立以來一直在對市屬公立醫(yī)院進行考核，每年根據(jù)上級主管部門要求因地制宜地調(diào)整績效考核指標。2019年，北京市醫(yī)院管理中心制定的績效考核指標覆蓋到了北京市三級公立醫(yī)院運營管理的各個環(huán)節(jié)，在引導(dǎo)三級公立醫(yī)院運營管理過程中發(fā)揮了重要作用。在2019年北京市醫(yī)院管理中心績效考核中，北京市M醫(yī)院績效考核于22所三級公立醫(yī)院排名第一，處于第一梯隊，分析價值鏈在M醫(yī)院績效考核中的運用，對于國內(nèi)其他地區(qū)因地制宜地落實運營管理指標體系具有參考意義。

2.1 外部上游價值鏈

對三級公立醫(yī)院而言，藥品、衛(wèi)生耗材是醫(yī)院財務(wù)管理的重中之重[14]。根據(jù)價值鏈理論，三級公立醫(yī)院外部上游價值鏈應(yīng)按照“百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）衛(wèi)生材料消耗”和“醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、檢驗收入）占醫(yī)療收入比例”三級指標進行管理，旨在引導(dǎo)醫(yī)院在滿足醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上嚴格控制藥品、衛(wèi)生耗材使用成本，降低藥品、衛(wèi)生材料消耗，避免過度醫(yī)療，降低次均費用，降低醫(yī)院以及患者的醫(yī)療費用支出。

在績效考核指標引導(dǎo)下，M醫(yī)院逐步重視藥品及衛(wèi)生材料的消耗，加大成本控制。衛(wèi)生材料管控實施全程閉環(huán)管理措施，包括耗材的采購、對責任科室設(shè)定衛(wèi)生材料消耗目標值、消耗結(jié)果產(chǎn)出評價、階段考核責任科室完成情況等，積極采用國家組織藥品集中采購中標藥品，降低醫(yī)院藥品費用，減輕患者用藥費用負擔。在2019年M醫(yī)院績效評價中，“百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）衛(wèi)生材料消耗”指標相比2018年降低1.08%；“次均藥品增幅（國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例）”完成值為100%；“醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入的比例”完成值達到17.54%，超過目標值0.55%。

根據(jù)北京市M醫(yī)院運營管理的實踐，在外部上游價值鏈中，落實調(diào)整績效考核指標時應(yīng)重點關(guān)注藥品、衛(wèi)生耗材費用、國家組織藥品集中采購中標藥物使用比例和醫(yī)療服務(wù)收入。通過績效考核指標來引導(dǎo)三級公立醫(yī)院主動減少藥品、衛(wèi)生耗材消耗，突出醫(yī)生價值，提升醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例，從而優(yōu)化三級公立醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)。

2.2 內(nèi)部價值鏈

在“生產(chǎn)的輸入”環(huán)節(jié)中，三級公立醫(yī)院按照“每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費”“發(fā)表論文數(shù)”“醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率”和“醫(yī)務(wù)人員滿意度（人才滿意度）”三級指標管理，旨在引導(dǎo)醫(yī)院提高人員經(jīng)費支出，提升科研能力和科研產(chǎn)出，激勵引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展更高水平的醫(yī)療服務(wù)。在績效考核指標引導(dǎo)下，M醫(yī)院逐步重視醫(yī)務(wù)人員能力培養(yǎng)，補齊醫(yī)療服務(wù)發(fā)展短板。在2019年績效考核指標中，“每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費”超出目標值6.54%；“發(fā)表論文數(shù)”完成值為588篇，基本完成2019年目標值；“醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率”則下降至81.80%，相比2018年100%的完成值，M醫(yī)院應(yīng)加大對該指標的重視?！搬t(yī)務(wù)人員滿意度（人才滿意度）”相比2018年下降0.58%，表明M醫(yī)院人才環(huán)境應(yīng)進一步優(yōu)化。

在“服務(wù)的產(chǎn)出”環(huán)節(jié)中，三級公立醫(yī)院按照“重點病例病案首頁填報準確率”“醫(yī)療質(zhì)量控制合格率”等指標管理。對于醫(yī)療質(zhì)量安全，引導(dǎo)M醫(yī)院重點關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的準確率和合格率，激勵醫(yī)務(wù)人員提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在2019年的績效考核中，M醫(yī)院“重點病例病案首頁填報準確率”和“重點病例非預(yù)期死亡率”均順利完成既定目標?！翱咕幬锸褂寐省薄疤幏胶细衤省彪m均完成了2019年的目標值，但是相比2018年的完成情況略有下降。這表明醫(yī)院應(yīng)加強對抗菌藥物使用率的把控，規(guī)范醫(yī)生處方行為，提高處方質(zhì)量。此外，引導(dǎo)醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下提升醫(yī)療服務(wù)效率。在2019年的績效考核指標中，M醫(yī)院“每職工日均負擔住院患者占用的床日數(shù)”和“平均住院天數(shù)”完成值分別為0.44天、10.8天，完成了既定目標，相比2018年分別增長了10%和下降了5.59%?！叭司鶚I(yè)務(wù)收支結(jié)余”順利完成目標，通過加強內(nèi)部管理合理獲得醫(yī)?？傤~預(yù)付結(jié)余。

根據(jù)北京市M醫(yī)院的實踐，在“生產(chǎn)的輸入”中，績效考核指標應(yīng)重點考察人才培養(yǎng)，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院積極主動爭取科研經(jīng)費，重視科學建設(shè)和教育工作，利于改善人才成長環(huán)境，激發(fā)人才的積極性，對于公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升具有重要意義。在“服務(wù)的產(chǎn)出”中，應(yīng)重點關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全和效率，促進醫(yī)護人員積極性、主動性和創(chuàng)造性的提高，把患者的利益放在第一位，形成高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)氛圍，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率。

2.3 外部下游患者價值鏈

作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的三大基石[15]之一，患者體驗越來越受重視[16]。根據(jù)北京市醫(yī)院管理中心統(tǒng)一制定的績效考核指標體系，三級公立醫(yī)院外部下游價值鏈按照“患者滿意度”和“次均藥品費用增幅”三級指標管理。

在績效考核指標引導(dǎo)下，M醫(yī)院近年來通過運用信息技術(shù)來合并、縮減不創(chuàng)造價值的就醫(yī)流程，提升整體的作業(yè)效率。醫(yī)院積極推進HIS、LIS、PACS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)貫通，實現(xiàn)了醫(yī)生、患者線上線下快捷查詢結(jié)果和臨床危急值管理。2019年，M醫(yī)院患者滿意度達到92.84%，完成了目標值。醫(yī)院次均藥品費用中的住院費用下降2.36%，門診費用下降23.17%。醫(yī)院通過運用現(xiàn)代信息技術(shù)，優(yōu)化了服務(wù)流程，提升了患者的時間價值，提高了患者的滿意度。

根據(jù)北京市M醫(yī)院的實踐，在外部下游價值鏈中，對三級公立醫(yī)院進行績效評價時要兼顧社會效益與經(jīng)濟效益，制定績效考核指標時要始終以患者為核心，積極引導(dǎo)醫(yī)院因地制宜進行醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化。同時，加強信息化建設(shè)，在控制成本費用、提升效率的同時不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

3 討論與建議

3.1 深刻領(lǐng)會運營管理精神為醫(yī)院賦能

按照《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》的要求，重視公立醫(yī)院內(nèi)部運營管理，以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院人、財、物、技術(shù)等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用。在公立醫(yī)院的外循環(huán)中，理順上級主管部門和組織的產(chǎn)權(quán)，深刻領(lǐng)會運營管理的精神為醫(yī)院賦能。堅持適應(yīng)性原則，立足客觀實際，構(gòu)建適應(yīng)公立醫(yī)院自身發(fā)展特點的運營管理模式、架構(gòu)和機制。充分發(fā)揮公立醫(yī)院的積極性、主動性和創(chuàng)造性，讓公立醫(yī)院能夠因地制宜地設(shè)計符合自身發(fā)展特點的績效考核指標體系，從醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防以及學科建設(shè)等方面全方位開展績效評價工作，推進管理模式和運行方式加快轉(zhuǎn)變，進一步提高醫(yī)院運營管理信息化、科學化、規(guī)范化和精細化水平。

3.2 通過運營管理指標體系設(shè)計為醫(yī)生賦能

公立醫(yī)院運營管理是治理體系現(xiàn)代化和管理能力現(xiàn)代化的重要手段，面臨雙重任務(wù)，即底線管理和創(chuàng)新發(fā)展。從價值鏈視角來看，公立醫(yī)院的內(nèi)循環(huán)應(yīng)以創(chuàng)造“以患者為核心”的醫(yī)療服務(wù)為導(dǎo)向，合理分析公立醫(yī)院的上游、內(nèi)部和下游價值鏈，堅持公益性原則，以滿足人民群眾健康需求為出發(fā)點和落腳點，將運營管理轉(zhuǎn)化為價值創(chuàng)造，突出公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的價值。醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的主體，醫(yī)院要為醫(yī)生賦能，調(diào)動醫(yī)生積極性，優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。通過設(shè)計公立醫(yī)院內(nèi)部運營管理績效考核指標體系，引導(dǎo)公立醫(yī)院完善收支結(jié)構(gòu)，充分體現(xiàn)醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過程中的主體作用，制定體現(xiàn)“多勞多得”的績效考核制度，提高醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入的比例，提升醫(yī)院運營管理水平。