童海靜，李艷萍，劉博佳，蔣海寅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心/杭州市第七人民醫(yī)院，浙江 杭州 310063

兒童青少年抑郁障礙是指起病于兒童或青少年期以情緒低落、興趣下降及精力減退為主要表現(xiàn)的一類精神心理疾病，國內(nèi)發(fā)病率約15.4%[1]。與成人抑郁障礙不同的是，兒童青少年抑郁障礙患者主動(dòng)就診率低，對住院治療存在明顯抵觸情緒，并且情緒波動(dòng)大、易激惹、沖動(dòng)、自殘或自殺風(fēng)險(xiǎn)高。故兒童青少年抑郁障礙住院患者的護(hù)理工作較為復(fù)雜困難，對醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)有更高的要求。柔性管理是一種以人為本的人性化管理，采用柔和而非強(qiáng)制性的方式進(jìn)行護(hù)理管理工作，鼓勵(lì)護(hù)理人員在觀察患兒心理、行為規(guī)律基礎(chǔ)上,采取非強(qiáng)制、自愿方式使患者內(nèi)在被說服,內(nèi)心基礎(chǔ)上自愿配合醫(yī)治，對住院患兒的治療依從性及心理狀態(tài)均有積極作用[2]。本研究擬通過比較常規(guī)護(hù)理管理及柔性管理對兒童青少年抑郁障礙住院患者的治療依從性及陪護(hù)家屬焦慮水平的影響，以期為優(yōu)化臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—10月在杭州市第七人民醫(yī)院兒童心理科住院的109例兒童青少年抑郁障礙患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷符合ICD-10抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡10～18歲；③ 住院時(shí)間≥2周；④ 所有調(diào)查對象均對本次調(diào)查研究獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并癲癇、心臟病等重大軀體疾?。虎?智商<90；③ 合并精神分裂癥、注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫性障礙等精神類疾病。將2019年3月至6月收治患者為對照組；2019年7月至10月收治患兒為觀察組。

1.2 方法

對照組采用兒童心理科常規(guī)護(hù)理，方法如下：根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、病情等加強(qiáng)患兒日常生活護(hù)理、安全護(hù)理及康復(fù)護(hù)理，并向患兒及陪護(hù)家長做好各項(xiàng)治療的健康宣教，提高患兒治療的依從性。

觀察組采用柔性管理的護(hù)理模式：① 構(gòu)建管理平臺。選定9名護(hù)理人員建立護(hù)理柔性管理小組，對上述護(hù)理人員進(jìn)行兒童青少年抑郁癥柔性護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行專業(yè)化一致性培訓(xùn)。并鼓勵(lì)患兒參與柔性管理的氛圍之中，對住院兩周以上的患兒進(jìn)行選擇并授權(quán)，每周兩次輪流講解科室的規(guī)章制度、治療時(shí)間及情緒宣泄方式等內(nèi)容，進(jìn)一步的調(diào)動(dòng)患兒的主觀能動(dòng)性[3]。② 柔性強(qiáng)化。采用鼓勵(lì)手段調(diào)動(dòng)患兒積極性，使其主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心的想法。物質(zhì)層面給予實(shí)物獎(jiǎng)勵(lì)，非物質(zhì)層面應(yīng)用五個(gè)鼓勵(lì)技巧：描述問題、給出提示、說出自身感受、提供選擇、用簡單的詞語表達(dá)。往往非物質(zhì)的鼓勵(lì)可能使患兒更容易接受，使其得到充分的被理解和尊重，前提必須先掌握患兒的生活習(xí)性、成長經(jīng)歷等后進(jìn)行有針對性的鼓勵(lì)，以強(qiáng)化其正性行為。③ 語言通俗化。因?yàn)榛純禾幱趦和嗌倌陼r(shí)期，未接收更高層次的教育，大多數(shù)不能較好理解醫(yī)學(xué)心理專用術(shù)語，從而就會(huì)產(chǎn)生更大的抵觸、沮喪及悲觀情緒。因此護(hù)理人員跟患兒進(jìn)行溝通時(shí)，必須從患兒的心身特點(diǎn)出發(fā)，采取通俗化的語言，使其認(rèn)知到自身問題，共同幫助其解決問題，提供必要的心理支持。④ 語氣柔和化。抑郁癥患兒在不穩(wěn)定的心理狀態(tài)下更加易激惹，如果此時(shí)受到某種刺激，極易產(chǎn)生沖動(dòng)、傷人、自殘、自殺及外跑等現(xiàn)象，會(huì)造成嚴(yán)重的護(hù)理不良事件。為了使其安心住院治療，入院前3天，護(hù)理人員每班陪伴患兒并進(jìn)行安撫、疏導(dǎo)，全程采用柔和的語氣、始終保持微笑，耐心交流，讓患兒產(chǎn)生一種安全、歸屬感，切勿表現(xiàn)出強(qiáng)硬的態(tài)度或采取威脅、懲罰的手段。有助于調(diào)節(jié)患兒的負(fù)面情緒，逐漸消除患兒的抵觸、抗拒心理，安心接受治療。

1.3 測量工具和觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括：性別、年齡、智商、住院天數(shù)等。

1.3.2 治療依從性評估 根據(jù)張敬懸等譯制的自知力和治療態(tài)度問卷[4](insight and treatment attitudes questionnaires，ITAQ)，對ITAQ中關(guān)于“治療依從性”部分進(jìn)行改良，制定護(hù)理治療依從性觀察量表，均由接受一致性培訓(xùn)的護(hù)理服務(wù)管理小組對兩組患兒進(jìn)行評估。治療依從性量表內(nèi)容包括：用藥依從性、物理治療依從性、心理及其他治療依從性[5]、管理配合四個(gè)方面，單項(xiàng)為0～5分評分制，總分20分，分值越低，表明治療依從性也越好。

1.3.3 患者家屬焦慮水平評估 分別在患者住院時(shí)和出院時(shí)對患者家屬采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評估患者家屬的焦慮水平。SAS量表，共20個(gè)條目；按最近1周焦慮持續(xù)的時(shí)間使用4級評分，1代表“沒有或很少時(shí)間”；2代表“少部分時(shí)間”；3代表“相當(dāng)多時(shí)間”；4 代表“絕大部分或全部時(shí)間”。

1.3.4 護(hù)理工作滿意度測評 采用本院統(tǒng)一的患者滿意度調(diào)查表[6]，包含護(hù)理服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理管理等方面，總共20項(xiàng)。每項(xiàng)分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意和很不滿意，依次計(jì)5～1分，共計(jì)100分。91～100分為非常滿意；81～90分為滿意；<80分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

最終納入觀察組共55例(男/女=18/37)，年齡14.27±2.31歲；對照組共54例(男/女=15/39)，年齡14.18±2.29歲。兩組患者年齡、性別、住院天數(shù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況的比較

2.2 兩組患兒住院期間治療依從性及患兒家屬入院出院時(shí)焦慮情況的比較

獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示：觀察組患兒治療依從性得分(8.53±0.93)小于對照組(12.52±0.87)(P<0.05)；入院時(shí)兩組患兒家屬SAS評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院時(shí)觀察組患兒家屬SAS評分小于對照組患兒家屬(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療依從性、家屬焦慮水平分)比較

2.3 兩組患兒對護(hù)理工作滿意程度的比較

患兒對護(hù)理工作的滿意度觀察組為94.5%；對照組則為74.1%，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒對護(hù)理工作的滿意度比較

3 討論

兒童青少年抑郁障礙患兒在住院期間的心理護(hù)理越來越受到全社會(huì)的廣泛關(guān)注，更是促進(jìn)精神障礙兒童康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。此類患兒本身受疾病影響存在恐懼、焦慮、自責(zé)或自罪、缺乏安全感、拒絕治療等心理特點(diǎn)和行為表現(xiàn)，這時(shí)，在保證安全管理前提下，必須積極有效地對患兒開展形式多樣的心理護(hù)理[7]。此時(shí)的護(hù)理人員應(yīng)該多維度觀察患兒的臨床表現(xiàn)，及時(shí)挖掘其思想動(dòng)態(tài)，采取針對性的心理護(hù)理手段，讓患兒以最佳的心理狀態(tài)接受治療。柔性管理是相對剛性管理提出的新的理念，剛性管理以規(guī)章制度為中心，而柔性管理是以人為核心，更加能夠充分調(diào)動(dòng)人的主觀能動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，有效激發(fā)人的內(nèi)在激情。因此護(hù)理人員需要學(xué)習(xí)掌握豐富的醫(yī)學(xué)心理護(hù)理知識，善于運(yùn)用柔性管理的護(hù)理方法，盡可能激發(fā)患兒的積極性和主動(dòng)性，塑造患兒的自覺性，增加自身的意識主導(dǎo)性，一方面利于促進(jìn)患兒心身康復(fù)[8]，另一方面有利改善醫(yī)患關(guān)系，最終提升整體護(hù)理的管理水平。柔性管理的最大的優(yōu)勢就是降低了管理者的統(tǒng)治影響力，這是以人為本的主要體現(xiàn)[9]，以求達(dá)到事半功倍的護(hù)理效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童青少年抑郁障礙在住院期間采用柔性管理模式，可提高患兒的治療依從性，減少對住院及治療的抵觸情緒。既往亦有研究提示柔性管理可改善經(jīng)手術(shù)患者住院期間的治療依從性[10]。兒童青少年抑郁障礙患兒治療依從性高，可對長期預(yù)后帶來積極影響，減少抑郁的復(fù)發(fā)率[11]。故而可在兒童青少年抑郁障礙患兒中采用柔性管理模式，對患兒預(yù)后產(chǎn)生積極影響。

研究結(jié)果提示：柔性管理可改善兒童青少年抑郁障礙患兒家屬的焦慮水平。不難理解，柔性管理可改善患者家屬對疾病相關(guān)知識的認(rèn)識及護(hù)理工作的認(rèn)可，繼而降低其焦慮水平。父母的焦慮水平跟兒童青少年抑郁障礙患兒的病情發(fā)展及預(yù)后明顯相關(guān)[12]。降低患兒家屬的焦慮體驗(yàn)，有助于患兒家庭環(huán)境及親子互動(dòng)的改善，對抑郁障礙患兒的治療及預(yù)后有正面作用。

既往有多項(xiàng)研究提示柔性管理模式可提高患者的護(hù)理滿意度[13-16]，本研究也得到同樣結(jié)果，用柔性管理對于醫(yī)院、管理人員、工作人員、患者都有積極的意義。柔性管理的核心在于充分考慮主體的感受，在醫(yī)院應(yīng)用柔性管理的理論，旨在對護(hù)理人員的創(chuàng)新性、積極性進(jìn)行發(fā)掘，使得護(hù)理人員在工作中能夠充分地發(fā)揮自己的專業(yè)水平，提高自身的護(hù)理水平[17]。

綜上所述，在兒童心理科護(hù)理工作中，應(yīng)用柔性管理模式，明顯改善兒童青少年抑郁障礙患者的治療依從性、患者家屬的焦慮水平及護(hù)理滿意度，對患者的預(yù)后產(chǎn)生積極影響，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突無