王敏，甘志娟，盧美，徐春曉,來時(shí)明,姜憲塵，王圣賢

1.衢州市中心血站，浙江 衢州 324000；2.衢州市疾病預(yù)防控制中心，浙江 衢州 324000；3.開化縣疾病預(yù)防控制中心，浙江 開化 324300；4.浙江省疾病預(yù)防控制中心，浙江 杭州 310057

近年來，隨著人們生活方式的改變及人口老齡化程度的增高，糖尿病患病人數(shù)持續(xù)增加，已成為威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[1]。研究表明，不健康的飲食習(xí)慣和生活方式是目前全球糖尿病流行的主要因素[2]。飲食治療是控制糖尿病發(fā)生發(fā)展的基本措施和患者健康教育的重點(diǎn)內(nèi)容[3-4]。衢州市在對2型糖尿病患者的健康教育中，應(yīng)用了同行推薦的“食物手測量法”[5-6]，且在城市社區(qū)中已取得一定的成效，但因人力資源緊張等原因，在農(nóng)村糖尿病患者中應(yīng)用尚不到位，且未開展科學(xué)的效果評價(jià)。2020年5月—2021年4月，以衢州市農(nóng)村2型糖尿病患者為對象，對他們開展結(jié)合食物手測量法[5-6]的健康教育指導(dǎo)干預(yù)，在干預(yù)前后對生活方式及生化指標(biāo)進(jìn)行觀察、比較，評價(jià)實(shí)際效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

衢州市農(nóng)村2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為T2DM，已完成家庭醫(yī)生簽約并納入管理、簽署知情同意書自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理，行動不便者；有腦卒中、冠心病、腎功能損害及酮癥酸中毒等并發(fā)癥者；有精神病、智障、惡性腫瘤及肝硬化等慢性疾病者；高齡者(≥80歲)。

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣方法 采用多階段分層整群抽樣的方法，于2020年5月，在衢州市6個(gè)縣(市、區(qū))各抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照地理位置接近的原則，以≥50個(gè)2型糖尿病患者為一個(gè)群的原則，形成多個(gè)抽樣群，隨機(jī)抽取一個(gè)群。按照隨機(jī)數(shù)字法，將群內(nèi)所有已登記在管的患者分成試驗(yàn)組和對照組，兩組分別納入300名患者。其中，試驗(yàn)組中途退出5人，實(shí)際研究295人。

1.2.2 問卷調(diào)查 在干預(yù)前后開展面對面問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括一般情況、飲食及生活習(xí)慣、主要慢病史、吸煙飲酒情況、體育鍛煉。

1.2.3 體格檢查 包括身高、體重、腰圍、血壓測量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。身高為脫鞋的凈身高，計(jì)量單位為米(m)，體重為扣除衣著的凈重，計(jì)量單位為千克(kg)，均計(jì)小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)。測量腰圍時(shí)，用軟皮尺在受檢者腰部肋下緣與髂骨上緣中點(diǎn)處水平測量，計(jì)量單位為厘米(cm)，計(jì)整數(shù)。血壓測定采用經(jīng)過質(zhì)量檢定的水銀柱血壓計(jì)，規(guī)范記錄收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)值。

1.2.4 生化檢查 在調(diào)查對象禁食12 h后，采集晨起空腹肘靜脈血，測量空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)。TC、TG測定采用同一批號試劑,使用全自動生化分析儀測定。

1.2.5 干預(yù)方法 對照組：以健康教育講座的形式開展一般性健康教育，采用幻燈、圖片和教育手冊等常規(guī)健康教育手段，重點(diǎn)在飲食、運(yùn)動方面進(jìn)行健康教育。告知患者要保證營養(yǎng)，豐富食物種類，均衡飲食，要按時(shí)按量進(jìn)食，禁止暴飲暴食，禁食甜食，控制攝入的熱量[7-9]。同時(shí)忌煙忌酒，減少油膩性食物、含脂肪高食物的攝入，飲食清淡易消化。要養(yǎng)成運(yùn)動習(xí)慣，每天定時(shí)鍛煉，如散步、游泳等，通過運(yùn)動可以改善血糖代謝，更加充分地利用胰島素，還有助于降糖、降脂。試驗(yàn)組：以糖尿病俱樂部的形式進(jìn)行，在一般性健康教育基礎(chǔ)上，重點(diǎn)開展食物手測量法[5-6]飲食指導(dǎo)。兩組患者健康教育指導(dǎo)均在浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理模式下進(jìn)行，結(jié)合新冠疫情防控要求，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)防疫人員，在研究對象所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，同一時(shí)間同步開展，每月1次，每次45分鐘。日常家庭簽約醫(yī)生在對患者的隨訪管理中進(jìn)行口頭健康教育、發(fā)放健康處方。

1.2.6 相關(guān)定義及標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病:參照《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，已被診斷為糖尿病或調(diào)查時(shí)空腹血糖≥7.0mmol/L。體質(zhì)指數(shù)(BMI)：參照《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》，BMI計(jì)算公式是：體重(kg)/[身高(m)][2]；吸煙[12]：調(diào)查時(shí)累積吸煙≥100支，且仍有吸煙行為。飲酒[13]：調(diào)查時(shí)平均每月飲酒≥1次，且仍有飲酒行為。糖尿病病程：調(diào)查時(shí)間與首次診斷為糖尿病之間的時(shí)間。平均每人每日食鹽和食用油攝入量與《中國居民膳食指南(2016)》[14]的膳食寶塔推薦量比較。每人日烹調(diào)用油攝入量超過25g視為嗜油；每人日食鹽攝入量超過6g視為嗜鹽。

1.2.7 質(zhì)量控制 選擇責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)素質(zhì)較高，有一定溝通能力，能講當(dāng)?shù)胤窖缘纳鐓^(qū)醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查員。疾控中心工作人員對每份問卷的有效性、完整性和邏輯性進(jìn)行現(xiàn)場審核，發(fā)現(xiàn)問題再次核實(shí)和完善調(diào)查問卷。所有調(diào)查員、調(diào)查指導(dǎo)員及健康教育實(shí)施人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，數(shù)據(jù)整理后SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共595名2型糖尿病患者參加本次研究，其中對照組300名，男性119人，女性181人，平均年齡(64.78±8.52)歲。試驗(yàn)組295名，男性113人，女性182人，平均年齡(66.14±8.92)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、糖尿病病程等構(gòu)成上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 試驗(yàn)組和對照組一般情況比較

2.2 兩組患者行為生活方式比較

干預(yù)前，兩組吸煙率、飲酒率、嗜鹽比例、嗜油比例、鍛煉比例等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過一年的干預(yù)，試驗(yàn)組生活方式改善情況優(yōu)于對照組：試驗(yàn)組吸煙率(15.59%)、飲酒率(16.95%)、嗜鹽比例(31.19%)均低于對照組(23.67%、24.33%、41.67%)，主動鍛煉的比例(24.75%)高于對照組(16.33%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但嗜油的比例試驗(yàn)組與對照組無顯著性差異。與干預(yù)前比較，試驗(yàn)組吸煙率、飲酒率、嗜鹽比例、嗜油比例分別下降了37.01%、27.53%、28.12%和6.13%，鍛煉的比例上升了49.66%。見表2。

表2 試驗(yàn)組和對照組生活方式改變比較[n(%)]

2.3 兩組患者BMI、血糖、血壓和血脂比較

干預(yù)前，兩組患者BMI、SBP、DBP、FPG、TC和TG水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過一年的干預(yù)，試驗(yàn)組BMI、SBP、FPG、TC和TG與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但舒張壓試驗(yàn)組與對照組比較無顯著性差異。與干預(yù)前比較，試驗(yàn)組BMI、SBP、DBP、FPG、TC和TG分別下降了17.85%、4.09%、2.44%、17.61%、28.57%和43.30%。見表3。

表3 試驗(yàn)組和對照組BMI、血壓、血糖和血脂比較

3 討論

經(jīng)過一年的干預(yù)，采用結(jié)合“食物手測量法”健康教育對降低2型糖尿病患者吸煙率、飲酒率、嗜鹽比例，提高主動鍛煉的比例上，成效明顯高于采用一般性健康教育的方法。食物手測量法將傳統(tǒng)的食物計(jì)量方法改為食物交換份，指導(dǎo)患者用自己手的不同部位和形狀與食物交換份，以及與不同容量的餐具進(jìn)行對比，把手作為攝入食物的一把秤，直觀地估測食物份量[15]。該方法簡單、直觀，患者易于掌握，可隨時(shí)隨地運(yùn)用，不受文化程度的影響，對文化程度及理解能力偏低的農(nóng)村患者尤其適合。

不同的健康教育方式干預(yù)后，兩組患者嗜油的比例相近，也提示食物手測量法對食用油的指導(dǎo)效果不明顯。建議在實(shí)際健康教育中，對患者的控油指導(dǎo)要結(jié)合其可接受程度加以改良，或者可采用1湯匙約10 g油的方法進(jìn)行控油指導(dǎo)。

本研究還顯示，試驗(yàn)組空腹血糖、收縮壓、總膽固醇、甘油三脂改善情況優(yōu)于對照組，與相關(guān)研究[1，16]一致。但兩組舒張壓沒有明顯差異，可能與本次研究多為老年人，血管彈性較差有關(guān)，還待進(jìn)一步研究。

總而言之，對于2型糖尿病患者，尤其是農(nóng)村的患者，在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上開展食物手測量法健康教育飲食指導(dǎo)，能有效幫助他們建立良好的生活方式，綜合改善血糖、血脂、血壓等，該方法簡單、易行、直觀，可以在社區(qū)，尤其是農(nóng)村糖尿病患者管理中推廣應(yīng)用。但該方法在控油指導(dǎo)上還需進(jìn)一步改進(jìn)。同時(shí)，因?yàn)榇嬖趥€(gè)體差異，無論是身體的大小，還是估測能力的強(qiáng)弱，都會影響食物手測量的準(zhǔn)確性[17]。

利益沖突無