陳楠，朱怡良，魏雪峰，邢新，李艷飛，李美萱，李睿1，，郭康樂(lè)1，，李秀霞1，，楊克虎1，

1.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，循證社會(huì)科學(xué)研究中心/衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中心，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；4.新墨西哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院 美國(guó) 阿爾伯克基市NM87107；5.甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)，甘肅 蘭州 730000

本研究將通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜合分析現(xiàn)有評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，在甘肅省范圍內(nèi)邀請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展德?tīng)柗品ㄗ稍?，基于鄉(xiāng)村醫(yī)生共識(shí)構(gòu)建甘肅省村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。以此體系促進(jìn)村衛(wèi)生室自我自主質(zhì)量管理，為科學(xué)評(píng)價(jià)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力，提高村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行理論探討和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

基于SPIDER規(guī)范構(gòu)建研究問(wèn)題[10-11],納入標(biāo)準(zhǔn)：S(研究對(duì)象)：農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生室；PI(研究?jī)?nèi)容)：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及內(nèi)容；D(納入研究的設(shè)計(jì)方法)：定性、定量或混合研究方法等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)研究；②書(shū)、新聞、會(huì)議摘要、模型研究等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普(VIP)6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限自建庫(kù)至2020年12月，檢索詞為農(nóng)村、鄉(xiāng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、貧困、基層、衛(wèi)生室、衛(wèi)生所、醫(yī)療室、診所、醫(yī)療、衛(wèi)生、評(píng)價(jià)、評(píng)估、考核、考評(píng)、監(jiān)測(cè)、監(jiān)管、監(jiān)控、測(cè)量、測(cè)評(píng)、管理、績(jī)效、考量；village, rural, countryside, clinic, health servic*, quality, performance, index*, indicator*, system*, evaluat*, assess*, apprais*等。

以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索式如下：

TKA=(農(nóng)村+鄉(xiāng)村+鄉(xiāng)鎮(zhèn)+貧困+基層)AND TKA=(醫(yī)療室+診所+衛(wèi)生所+衛(wèi)生室)AND TKA=(醫(yī)療+衛(wèi)生)AND TKA=(評(píng)價(jià)+評(píng)估+考核+考評(píng)+監(jiān)測(cè)+測(cè)量+測(cè)評(píng)+監(jiān)管+監(jiān)控+管理+績(jī)效+考量)

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，并交叉核對(duì)結(jié)果，如遇分歧則通過(guò)討論或咨詢第三方協(xié)助判斷。首先根據(jù)題目和摘要進(jìn)行初篩，再通過(guò)全文閱讀復(fù)篩，以確定最終納入的文獻(xiàn)并進(jìn)行資料提取。提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象、研究方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容。

1.4 德?tīng)柗普{(diào)查

根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果、預(yù)調(diào)查擬定調(diào)查問(wèn)卷，主要包括基本情況、指標(biāo)的重要程度，指標(biāo)修改建議。指標(biāo)重要性賦值依據(jù)5-Likert scale量表法分別對(duì)其賦值，以重要性賦值的算術(shù)均數(shù)≤3且滿分比≤50%為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指標(biāo)篩選。鄉(xiāng)村醫(yī)生遴選標(biāo)準(zhǔn)為：① 從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作時(shí)間10年及以上；② 對(duì)衛(wèi)生服務(wù)有深入的認(rèn)識(shí)和了解。

（1）設(shè)計(jì)病例。選取高職高專教材《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》中的某一系統(tǒng)作為主要教學(xué)內(nèi)容，包括4～5種常見(jiàn)疾病，分別進(jìn)行病例設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)的問(wèn)題由多位資深教師協(xié)商確定，需要結(jié)合各基礎(chǔ)學(xué)科及其他相關(guān)學(xué)科知識(shí)才能解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

利用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩組人員獨(dú)立錄入信息并交叉核對(duì)，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用積極性系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生咨詢的可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)調(diào)系數(shù)取值范圍為0～1，值越大表示鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)全部方案的協(xié)調(diào)程度越好；當(dāng)P<0.05時(shí)，協(xié)調(diào)系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明鄉(xiāng)村醫(yī)生評(píng)分意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好；反之，則可認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生評(píng)分的協(xié)調(diào)性差，結(jié)果不可取。

1.6 指標(biāo)體系的提取與形成

遵循系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作指南[12]，由兩組人員使用主題綜合法對(duì)各文獻(xiàn)的指標(biāo)體系進(jìn)行歸納分類和編譯梳理，以全面性為原則整理形成指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)，再對(duì)一級(jí)指標(biāo)下的二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行闡釋和提煉，在此基礎(chǔ)上形成指標(biāo)池。根據(jù)指標(biāo)池及預(yù)調(diào)查結(jié)果擬定調(diào)查問(wèn)卷，包括基本情況、指標(biāo)重要程度、指標(biāo)修改建議。通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生2～3輪德?tīng)柗谱稍兣c統(tǒng)計(jì)分析對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)條目進(jìn)行完善和補(bǔ)充。共識(shí)會(huì)議以相關(guān)性和適宜性為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估指標(biāo)條目合理性，給出指標(biāo)修改與調(diào)整的共識(shí)會(huì)議意見(jiàn)，根據(jù)共識(shí)建議修改完善指標(biāo)體系，形成最終的村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

檢出文獻(xiàn)7 097篇，經(jīng)篩選后最終納入文獻(xiàn)7篇。篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

表1所示，共納入文獻(xiàn)7篇，發(fā)表年份分布于2006—2017年之間。納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象涉及甘肅省、江西省、貴州省等地，主要集中在西部地區(qū)。多數(shù)研究通過(guò)文獻(xiàn)研究、德?tīng)柗品ǖ确椒?gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系涉及對(duì)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)現(xiàn)狀、服務(wù)能力等方面的評(píng)價(jià)。

表1 納入研究的基本特征

2.3 村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池

通過(guò)對(duì)7篇納入文獻(xiàn)中指標(biāo)的闡釋和提煉，形成村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池，共包括一級(jí)指標(biāo)6個(gè)、二級(jí)指標(biāo)26個(gè)。

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生德?tīng)柗普{(diào)查結(jié)果

2.4.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

17名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，約71%(12名)在41～60歲之間，94%(16名)為中專及中專以上學(xué)歷，65%(11名)工作年限超過(guò)20年,其中5名鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作年限在31～40年之間(29%)。

2.4.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極程度和權(quán)威程度

本研究進(jìn)行了兩輪鄉(xiāng)村醫(yī)生咨詢，第一輪回收率為100%(17/17)，有效率為100%(17/17)，權(quán)威系數(shù)為0.86；第二輪回收率為94.1%(16/17)，有效率為100%(16/16)，權(quán)威系數(shù)為0.83。

2.4.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的協(xié)調(diào)程度

兩輪咨詢后鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)各評(píng)價(jià)維度的意見(jiàn)基本一致，各項(xiàng)評(píng)價(jià)維度肯德?tīng)栂禂?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.4 村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的調(diào)整

鄉(xiāng)村醫(yī)生共識(shí)會(huì)議共征集建議14條，主要集中在如下3個(gè)方面：剔除指標(biāo)每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量、中專及以上學(xué)歷人員所占比例等；添加電腦操作、醫(yī)療信息平臺(tái)信息處理、相關(guān)政策了解程度等指標(biāo);修改健康檔案建檔率及疫苗接種率等指標(biāo)。見(jiàn)表2。

表2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的調(diào)整

2.4.5 形成的甘肅省村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

經(jīng)兩輪鄉(xiāng)村醫(yī)生咨詢并結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生共識(shí)會(huì)議，最終確定甘肅省村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系由6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、27個(gè)二級(jí)指標(biāo)構(gòu)成。見(jiàn)表3。

表3 甘肅省村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

3 討論

甘肅省衛(wèi)生資源相對(duì)不足，這一現(xiàn)狀短期內(nèi)不易得到根本上的改變。鄉(xiāng)村醫(yī)生在實(shí)踐中的自我提高是國(guó)家投入的重要補(bǔ)充。因而，尤其需要構(gòu)建甘肅省村衛(wèi)生室適用、可行、可及的衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系[19-20]，并以此指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)踐，具有理論和實(shí)踐的雙重意義。本研究以貧困人口相對(duì)集中和健康狀況問(wèn)題突出的甘肅省農(nóng)村地區(qū)作為研究對(duì)象，在對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，從鄉(xiāng)村醫(yī)生角度對(duì)納入的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行遴選，最終達(dá)成共識(shí)形成指標(biāo)體系。該指標(biāo)體系從衛(wèi)生人力資源、診所管理能力以及健康防貧等六個(gè)方面反映村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)情況以及運(yùn)行狀況，對(duì)實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室能力評(píng)價(jià)及引導(dǎo)功能發(fā)揮具有積極促進(jìn)作用。基于鄉(xiāng)村醫(yī)生共識(shí)的村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建，對(duì)未來(lái)研究亦具有參考意義。

指標(biāo)篩選及形成的過(guò)程中，綜合了系統(tǒng)評(píng)價(jià)、德?tīng)柗谱稍円约肮沧R(shí)會(huì)議等方法，具有較好的科學(xué)性。在構(gòu)建指標(biāo)體系的初期，本研究基于循證理念，采用主題綜合法對(duì)當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道的指標(biāo)體系進(jìn)行綜合分析，形成指標(biāo)條目池，為后期鄉(xiāng)村醫(yī)生共識(shí)提供扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，彌補(bǔ)單純定量研究的不足?；卩l(xiāng)村醫(yī)生共識(shí)會(huì)議的建議，因目前我國(guó)基層已基本實(shí)現(xiàn)每千人常住人口配置1名鄉(xiāng)村醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，故刪去每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量；中專及以上學(xué)歷人員所占比例在鄉(xiāng)村醫(yī)生自我質(zhì)量管理層面不具有實(shí)際指導(dǎo)意義，故刪除；重癥精神病患者健康管理由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，大多鄉(xiāng)村醫(yī)生暫不具備重癥精神病患者健康管理的能力與設(shè)施，故將重癥精神病患者健康管理率的指標(biāo)作為后備指標(biāo)；因健康檔案建檔由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)更新與維護(hù)，故將健康檔案建檔率修改為健康檔案規(guī)范維護(hù)管理率；疫苗接種由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，相關(guān)人群的通知與督促工作由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)，故將疫苗接種率改為疫苗接種督促完成率。同時(shí)，考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生目前工作形式及國(guó)家相關(guān)政策要求，增添了電腦操作、醫(yī)療信息平臺(tái)信息處理、相關(guān)政策了解程度、兩癌篩查督促完成率等指標(biāo)。本指標(biāo)體系是針對(duì)基礎(chǔ)薄弱的村衛(wèi)生室而建，重點(diǎn)考慮了指標(biāo)體系的可操作性和實(shí)用性。

本研究所構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生共識(shí)會(huì)議，以相關(guān)性和可行性作為主要取舍標(biāo)準(zhǔn)具有良好的可行性和實(shí)用性。然而，從利益相關(guān)者的角度考慮，受鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)知、偏好等因素的影響，鄉(xiāng)村醫(yī)生可能選擇更有利于自身的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量的衡量或有偏差，基于鄉(xiāng)村醫(yī)生共識(shí)而建立的村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)性和系統(tǒng)性可能相對(duì)較差。對(duì)此，本研究將開(kāi)展進(jìn)一步的實(shí)證研究，比較不同指標(biāo)體系的適用性，并對(duì)該指標(biāo)體系進(jìn)行完善和更新。同時(shí)，建議研究者和使用者結(jié)合其它評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用該指標(biāo)體系。

4 結(jié)論

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進(jìn)及衛(wèi)生政策的不斷完善與發(fā)展，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系亦處于動(dòng)態(tài)發(fā)展變化之中。目前，服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系眾多，研究及構(gòu)建方法多樣，但主要停留在為上級(jí)機(jī)構(gòu)地區(qū)性考核評(píng)審服務(wù)的層面上，鮮有針對(duì)個(gè)體村衛(wèi)生室的具體指標(biāo)。本研究針對(duì)甘肅省農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源及衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及特點(diǎn)，將系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法與鄉(xiāng)村醫(yī)生共識(shí)相結(jié)合，從鄉(xiāng)村醫(yī)生角度出發(fā)構(gòu)建了一種自下而上的甘肅省村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有更好的合理性、適用性、可行性和可操作性，但還需進(jìn)一步通過(guò)實(shí)證研究進(jìn)行大范圍檢驗(yàn)完善,使其在實(shí)際應(yīng)用中能客觀、準(zhǔn)確地反映評(píng)估內(nèi)容的真實(shí)情況。如何實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的動(dòng)態(tài)更新或是未來(lái)研究需要關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。

利益沖突無(wú)