李清，劉園，劉瑾，龍運(yùn)峰，羅勇，廖烘，彭新平

(1.邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，湖南 邵陽(yáng)，422001；2.邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 兒科，湖南 邵陽(yáng)，422001)

支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是指出生后28 d的新生兒仍需用氧的一種肺部疾病，是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。不僅導(dǎo)致呼吸或神經(jīng)系統(tǒng)等后遺癥的發(fā)生，而且嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育和生命質(zhì)量，成為影響早產(chǎn)兒預(yù)后、生存質(zhì)量及增加家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)的一大臨床難題[2-3]。近年來(lái)遺傳生殖工程技術(shù)的迅猛發(fā)展，產(chǎn)前、產(chǎn)后診療技術(shù)的提升使得極早期的早產(chǎn)兒存活率增加，進(jìn)而導(dǎo)致舊型BPD轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦虰PD，即聚焦在肺氣血交換的功能減弱是由于肺泡結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單化和肺微血管發(fā)育異常導(dǎo)致的“血管假說(shuō)”，在胚胎期、胎兒期及出生后肺血管發(fā)育中對(duì)肺血管發(fā)育生長(zhǎng)及功能維持發(fā)揮最重要的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)成為研究熱點(diǎn)[4-5]。但VEGF與早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良發(fā)病機(jī)制、防治手段的研究目前仍處于探索階段，VEGF在臨床BPD相關(guān)疾病中的表達(dá)水平、作用機(jī)制、調(diào)節(jié)機(jī)制等仍是研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[6-8]。為此，本研究希望通過(guò)檢測(cè)出生后1 d內(nèi)外周血中VEGF的表達(dá)水平來(lái)探討VEGF是否能作為預(yù)測(cè)新型BPD的生物學(xué)指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)2019年1月至2020年10月在邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的胎齡小于32周的早產(chǎn)兒；(2)BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，出生后28 d仍需用氧的新生兒(參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版)[4]；(3)分組標(biāo)準(zhǔn)，觀察至患兒出生后28 d，根據(jù)BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，將入組患兒分成BPD組和非BPD組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間死亡；(2)復(fù)雜性先天性心臟病、顱內(nèi)出血(≥Ⅲ度)、肺部先天性囊性病變、染色體疾病、遺傳代謝性疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)患兒家屬不同意參與；(4)出生后超過(guò)24 h、轉(zhuǎn)院等導(dǎo)致不能留取血液標(biāo)本者。本研究已通過(guò)邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)審核。

1.2 研究方法

1.2.1 入組57例胎齡小于32周的早產(chǎn)兒

因家屬不同意參與者2例，轉(zhuǎn)院未留取血標(biāo)本者1例，出生后超過(guò)24 h未留取血標(biāo)本者1例，住院期間24 h內(nèi)死亡者11例，共排除15例，最終納入42例。以是否符合BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)分為BPD組(18例)和非BPD組(24例)。所有研究對(duì)象均在出生后第1天收集外周血清測(cè)定VEGF的表達(dá)水平，并記錄和觀察其在出生時(shí)一般資料、住院時(shí)間、體重增長(zhǎng)速率、呼吸支持時(shí)間、抗感染治療時(shí)間、停止使用靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。

1.2.2 檢測(cè)方法

采集研究對(duì)象出生后第1天的外周血2 mL，在室溫下靜置(靜置時(shí)間≥15 min)，靜置后于4 ℃冰箱冷藏不超過(guò)24 h，以轉(zhuǎn)速為4 000 r/min離心10 min后取上清液，再密封置于-40 ℃低溫冰箱中保存。使用人VEGF酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)試劑盒(北京健平金星醫(yī)療器械有限公司)，按照其說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)、450 nm波長(zhǎng)的酶標(biāo)儀上讀取的各孔吸光度(A)值為縱坐標(biāo)繪制曲線圖，并查找樣品A值在該曲線圖上所對(duì)應(yīng)的濃度范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

BPD組和非BPD組在孕母年齡、孕母患病情況(如胎膜早破、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎盤(pán)早剝、地中海貧血)、是否單胎、胎次、出生地點(diǎn)、是否剖宮產(chǎn)、產(chǎn)前激素使用、胎兒性別、產(chǎn)后肺泡表面活性劑使用方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組在出生時(shí)窒息史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組窒息史的比較

2.2 生后診療過(guò)程中臨床治療參數(shù)的比較

BPD組和非BPD組住院天數(shù)、出生體重、胎齡、體重增長(zhǎng)速度、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、呼吸支持時(shí)間、抗感染治療時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，BPD組比非BPD組具有更長(zhǎng)的住院天數(shù)、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、呼吸支持時(shí)間、抗感染治療時(shí)間，同時(shí)具有更小的胎齡、出生體重、體重增長(zhǎng)速度。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床治療參數(shù)的比較

2.3 兩組在合并癥或并發(fā)癥方面的比較

兩組在新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、先天性甲狀腺功能減退癥、Ⅲ度以下顱內(nèi)出血方面無(wú)差異，但早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)的發(fā)生率有差異(P<0.05)，BPD組患兒出生時(shí)窒息及ROP的發(fā)生率較非BPD組高。見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率的比較

2.4 不同組別血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平的比較

VEGF的表達(dá)水平在BPD組和非BPD組、ROP組和非ROP組、窒息組和非窒息組、非極低出生體重組和極低出生體重組、胎齡30周以上組和胎齡30周以下組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VEGF在胎齡越小和出生體重越輕、有窒息和ROP的早產(chǎn)兒中有更高的表達(dá)水平。見(jiàn)表4。

表4 不同組別VEGF水平的比較

2.5 多因素分析

以是否發(fā)生BPD為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行逐步logistic回歸分析。結(jié)果顯示：ROP、住院天數(shù)、出生體重、增長(zhǎng)速度、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、胎齡、總呼吸支持時(shí)間及VEGF表達(dá)水平是早產(chǎn)兒BPD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。各自變量的賦值見(jiàn)表5，多因素分析結(jié)果見(jiàn)表6。

表5 研究因素及其賦值說(shuō)明

表6 多因素logistics回歸分析

3 討論

本研究總結(jié)了醫(yī)治的18例BPD早產(chǎn)兒和24例非BPD早產(chǎn)兒的一般資料和臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)BPD組比非BPD組具有更高的血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平、更高的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率、更長(zhǎng)的住院天數(shù)、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、呼吸支持時(shí)間、更小的出生胎齡、更低的出生體重、更慢的增長(zhǎng)速度，換言之，血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)水平增高的早產(chǎn)兒發(fā)生BPD、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、窒息的概率增加，并預(yù)示出生胎齡越小、出生體重越輕，進(jìn)一步導(dǎo)致臨床治療相關(guān)參數(shù)包括住院天數(shù)、呼吸支持時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)。

隨著極早期早產(chǎn)兒(extremely preterm，EPT)救治成功率的提升，BPD的發(fā)生率也隨之增加，并進(jìn)一步導(dǎo)致BPD的胎齡、體重構(gòu)成和BPD的類(lèi)型發(fā)生了變化。早產(chǎn)、低體重是BPD的獨(dú)立高危因素，且胎齡、低體重與BPD呈負(fù)相關(guān)(即胎齡越小、體重越輕，BPD發(fā)生率越高)[8]。肺發(fā)育過(guò)程經(jīng)過(guò)胚胎期、腺體期、小管期、囊泡期及肺泡期5個(gè)時(shí)期[9]，而胎齡24～35周正態(tài)分布的早產(chǎn)兒處于肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)相對(duì)不足、肺泡結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、肺微血管發(fā)育不良的小管期或囊泡期，導(dǎo)致以肺泡發(fā)育障礙和血管生長(zhǎng)受阻為特征的“新型BPD”的發(fā)生率逐年增加，使得血管發(fā)生發(fā)展中的核心因子VEGF成為BPD發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)[4-5]。研究表明，VEGF在高氧肺損傷BPD模型動(dòng)物體內(nèi)的表達(dá)水平下降，可導(dǎo)致輻射狀肺泡的計(jì)數(shù)下降、肺血管的數(shù)量減少，呈現(xiàn)BPD樣的結(jié)構(gòu)改變；將適量外源性VEGF應(yīng)用于高氧肺損傷BPD模型動(dòng)物的體內(nèi)后輻射狀肺泡計(jì)數(shù)可增加、肺血管的發(fā)育改善，但VEGF的過(guò)度表達(dá)則可引起肺水腫、肺出血等不良反應(yīng)[10]；也有研究發(fā)現(xiàn)，VEGF的表達(dá)受到缺血和缺氧的影響，VEGF mRNA表達(dá)水平在培養(yǎng)的細(xì)胞或組織缺氧、缺血的幾小時(shí)內(nèi)即明顯升高，恢復(fù)供氧、供血后則很快降至正常水平[11]。同時(shí)，VEGF也是誘導(dǎo)早產(chǎn)兒ROP病理性新生血管形成的重要調(diào)節(jié)因素，早產(chǎn)兒因外周無(wú)血管區(qū)視網(wǎng)膜的相對(duì)缺氧誘導(dǎo)局部玻璃體腔內(nèi)的VEGF表達(dá)增多，高濃度VEGF促使新生血管形成后破壞患兒血-視網(wǎng)膜屏障，而在玻璃體腔內(nèi)注射VEGF抑制劑中和局部過(guò)高濃度的VEGF后可阻斷VEGF的致病作用，阻斷ROP患兒視網(wǎng)膜血管的病理性進(jìn)展[12]。

研究發(fā)現(xiàn)，BPD組的平均胎齡、出生體重分別為29+3周(最小胎齡為27+2周，最大胎齡為31+5周)和1.31 kg，非BPD組的平均胎齡、出生體重分別為31+1周(最小胎齡為29+1周，最大胎齡為31+6周)和1.65 kg，胎齡、出生體重與BPD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，窒息、ROP、VEGF表達(dá)水平與BPD的發(fā)生呈正相關(guān)，從而推斷，BPD患兒因?yàn)樘g小導(dǎo)致肺部發(fā)育不成熟，出生后窒息發(fā)生率增高，缺氧刺激肺部、眼部甚至全身血管生長(zhǎng)因子的分泌，使得出生后第1天外周血VEGF的表達(dá)水平增高[1，9，12-13]。因此，VEGF的表達(dá)水平對(duì)組織器官功能的正常發(fā)揮有重要的影響，低表達(dá)或過(guò)表達(dá)都會(huì)引起組織器官功能的異常，因此控制VEGF的表達(dá)水平在適度范圍內(nèi)對(duì)改善BPD至關(guān)重要。另外，有研究表明，血漿中VEGF的表達(dá)水平還受到VEGF+405基因多態(tài)性的影響，提示VEGF在不同個(gè)體、組織器官中的表達(dá)存在差異性[12-14]。后續(xù)需進(jìn)一步探究VEGF的個(gè)體(包括母親與胎兒之間)遺傳易感性差異、不同組織器官的易感性差異，以及探討機(jī)體局部和全身VEGF的表達(dá)水平是否存在負(fù)反饋、影響VEGF調(diào)節(jié)機(jī)制的其他細(xì)胞因子、相關(guān)疾病(如BPD)治療和轉(zhuǎn)歸對(duì)VEGF的影響等。

綜上所述，在肺發(fā)育的過(guò)程中肺泡的分化需要血管的新生，又同時(shí)反作用于肺血管網(wǎng)使之同步擴(kuò)張，兩者的同步協(xié)調(diào)發(fā)育才能形成有效的氣血屏障。早產(chǎn)兒出生后因肺部發(fā)育不成熟所致的低氧血癥，使得外周血中VEGF水平反應(yīng)性升高，并預(yù)示BPD發(fā)生概率的增加，同時(shí)預(yù)示著治療時(shí)間的延長(zhǎng)和治療費(fèi)用的增加。因此，出生后早期(24 h內(nèi))外周血VEGF的表達(dá)水平可以作為早期、極早期早產(chǎn)兒新型BPD發(fā)生率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究為單中心回顧性研究, 樣本量偏小, 隨訪時(shí)間較短, 缺少縱向研究結(jié)果。后期需要開(kāi)展大樣本、多中心、多時(shí)間節(jié)點(diǎn)的長(zhǎng)期對(duì)照研究。