黃 笛，曾憲濤，王 宇，王云云，閻思宇，沈 可，靳英輝

1. 武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

3. 武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

4. 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部學(xué)科建設(shè)與科研管理處（武漢 430071）

醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)在我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展中占據(jù)重要地位。2014年，教育部等六部門印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》提出醫(yī)教協(xié)同、深化改革，全面提高臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量[1]。此后，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》[2]《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》[3]等文件相繼出臺，指出要進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，加強衛(wèi)生健康人才隊伍建設(shè)。在“互聯(lián)網(wǎng)＋”背景下，混合式教學(xué)（blended learning）[4]作為一種融合了傳統(tǒng)課堂教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)優(yōu)勢的新型教學(xué)模式，將其融入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，有助于提高臨床醫(yī)學(xué)生的理論知識水平和實踐操作能力，對于加強臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量可以起到一定的推動作用。本研究通過Meta分析方法全面了解我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中混合式教學(xué)的應(yīng)用情況和效果，以期為培養(yǎng)高水平的臨床醫(yī)學(xué)人才、提升我國醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機對照研究或非隨機化研究。由于實踐及倫理等原因，非隨機化研究常被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，故本研究納入病例對照研究、隊列研究、自身前后對照、歷史對照等非隨機化研究類型。②研究對象：中國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。③干預(yù)措施：干預(yù)組采用線上線下混合式教學(xué)模式，包括基于各種網(wǎng)絡(luò)平臺或資源，并結(jié)合線下教學(xué)；對照組為傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式。④結(jié)局指標(biāo)包括學(xué)生理論知識、實踐/操作技能情況，以及對混合式或傳統(tǒng)教學(xué)模式的滿意度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻；綜述、述評、會議交流或摘要等未提供詳細(xì)數(shù)據(jù)的文獻；未明確說明混合式教學(xué)及其內(nèi)容的文獻；未報告相應(yīng)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)明顯異常而未聯(lián)系上作者的文獻；數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

在 PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang Data）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）中檢索與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)混合式教學(xué)有關(guān)的文獻，檢索時間截止至2022年2月。中文檢索詞包括：臨床醫(yī)學(xué)、混合式教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂、傳統(tǒng)教學(xué)、面對面教學(xué)、課堂教學(xué)；英文檢索詞包括：“medicine”、“clinical medicine”、“blended learning”、“hybrid learning”、“flipped learning”、“traditional learning”、“face-to-face learning”、“ lecture learning”、“classroom learning”。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed數(shù)據(jù)庫檢索策略Box 1. Search strategy in PubMed

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩位研究者獨立進行文獻篩選與資料提取，出現(xiàn)分歧時與第三位研究者討論解決。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選，首先閱讀文獻題目和摘要進行初篩，排除重復(fù)與無關(guān)文獻，然后閱讀全文進行復(fù)篩，最終確定能夠納入系統(tǒng)評價的合格文獻。根據(jù)提前設(shè)計好的資料提取表格進行資料提取，提取內(nèi)容包括：納入研究的基本信息（題目、作者、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)、研究設(shè)計類型、樣本量）、研究對象特征（年齡、性別）、干預(yù)措施（包括混合式教學(xué)的形式和具體內(nèi)容）、結(jié)局指標(biāo)（理論知識、實踐/操作技能情況及滿意度）等。

1.4 納入文獻的偏倚風(fēng)險評價

采用非隨機化干預(yù)性研究評價工具ROBINS-I評價納入研究的偏倚風(fēng)險。此評價工具從混雜偏倚、選擇受試者偏倚、干預(yù)分類偏倚、意向干預(yù)偏離偏倚、丟失數(shù)據(jù)偏倚、結(jié)局測量偏倚、選擇性報告偏倚7個領(lǐng)域，以及相應(yīng)的33個標(biāo)志性問題對納入研究的偏倚風(fēng)險進行評價。根據(jù)評價情況對這7個領(lǐng)域的33個標(biāo)志性問題分別作出“是”、“可能是”、“否”、“可能否”、“無信息”的回答。最后根據(jù)各領(lǐng)域的偏倚風(fēng)險程度，判斷研究的整體偏倚風(fēng)險，包括低偏倚風(fēng)險、中度偏倚風(fēng)險、高偏倚風(fēng)險、極高偏倚風(fēng)險、無信息5個級別[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Stata12.0軟件進行Meta分析。連續(xù)型變量以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）、二分類變量以相對危險度（relative risk，RR）作為效應(yīng)量，并計算效應(yīng)值及其95%的可信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）。采用卡方檢驗、并結(jié)合I2值判斷納入研究間的異質(zhì)性，當(dāng)研究間同質(zhì)性較好時（I2＜50%，P＞0.01）時，選擇固定效應(yīng)模型，反之則選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta合并。采用亞組分析探索異質(zhì)性來源及不同亞組間的差異。采用敏感性分析探討單個研究對合并效應(yīng)量的影響。通過漏斗圖及Egger's檢驗判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程與結(jié)果

初檢獲得318篇有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)混合式教學(xué)的文獻，經(jīng)過逐層篩選后最終納入66篇。文獻篩選流程與結(jié)果如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程與結(jié)果 Figure 1. Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本信息及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

納入的66篇研究中，發(fā)表時間為2015—2022年，調(diào)查地區(qū)覆蓋我國東、中、西部，納入人群總數(shù)為13 461例。干預(yù)組均采用了基于線上線下的混合式教學(xué)法，但依托的網(wǎng)絡(luò)平臺或資源及實施方法不完全相同，對照組均采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)，部分研究融合了基于問題或案例的教學(xué)法。結(jié)局指標(biāo)方面，57篇研究報告了理論知識、20篇研究報告了實踐/操作技能、19篇報告了對教學(xué)方法的滿意度。采用非隨機化干預(yù)性研究評價工具ROBINS-I對納入的66篇研究的偏倚風(fēng)險進行評價，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究的偏倚風(fēng)險為極高或高。納入研究的基本信息及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本信息與質(zhì)量評價結(jié)果Table 1. Characteristics of included studies and results of quality evaluation

續(xù)表1

續(xù)表1

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 理論知識

共納入57項研究，基于隨機效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果顯示，混合式教學(xué)組的理論知識優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[SMD=1.73，95%CI（1.32，2.15），P＜0.05]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖2）。

圖2 混合式教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)理論知識情況的Meta分析Figure 2. Forest plot of theoretical knowledge comparing blended learning and traditional learning

2.3.2 實踐/操作技能

共納入20項研究，基于隨機效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果顯示，混合式教學(xué)組的實踐/操作技能優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[SMD=1.28，95%CI（0.81，1.75），P＜0.05]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖3）。

圖3 混合式教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)實踐/操作技能情況的Meta分析Figure 3. Forest plot of practical/operational skills comparing blended learning and traditional learning

2.3.3 滿意度

共納入19項研究，基于隨機效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對混合式教學(xué)模式的滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)[RR=1.35，95%CI（1.23，1.49），P＜ 0.05]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖4）。

2.4 亞組分析結(jié)果

納入研究的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中無研究生，根據(jù)不同學(xué)歷層次（本科、專科）將納入的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生分為不同亞組，54項研究報告了不同學(xué)歷層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的理論知識情況，17項研究報告了實踐/操作技能情況。Meta分析結(jié)果顯示，尚不能認(rèn)為不同學(xué)歷層次臨床醫(yī)學(xué)生的理論知識、實踐/操作技能存在差異；在理論知識方面，本、?？粕旌鲜浇虒W(xué)效果均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)；在實踐/操作技能方面，本科生混合式教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，而?？粕町悷o統(tǒng)計學(xué)意義；異質(zhì)性檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同亞組的研究間仍存在較大的異質(zhì)性（I2＞95%），說明不同學(xué)歷層次這一因素?zé)o法解釋異質(zhì)性來源（表2）。

表2 不同學(xué)歷層次臨床醫(yī)學(xué)生理論知識、實踐/操作技能的Meta分析結(jié)果Table 2. Meta-analysis of theoretical knowledge and practical/operational skills among medical students with different educational level

2.5 敏感性分析結(jié)果

對納入研究采用逐個排除的方法進行敏感性分析。任意排除一項研究后，合并效應(yīng)量結(jié)果仍顯示混合式教學(xué)組的理論知識、實踐/操作技能優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。排除一項大樣本研究[51]后，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（I2=97.7%，P＜0.01），基于隨機效應(yīng)模型的理論知識Meta分析結(jié)果為[SMD=1.16，95%CI（0.87，1.45），P＜ 0.05]，未對合并效應(yīng)量結(jié)果產(chǎn)生大的影響；其他研究對合并效應(yīng)量的影響均較小。同樣的，單個研究對實踐/操作技能Meta分析的合并效應(yīng)量結(jié)果也均較小。敏感性分析結(jié)果說明Meta分析的結(jié)果較穩(wěn)定。

2.6 發(fā)表偏倚

漏斗圖（圖5）及Egger's 檢驗結(jié)果顯示報告臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生理論知識情況的研究存在發(fā)表偏倚（P=0.001），報告實踐/操作技能情況的研究則未發(fā)現(xiàn)（P=0.798）。

圖5 混合式教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)理論知識情況的漏斗圖Figure 5. Funnel plot of the theoretical knowledge of blended teaching and traditional teaching

3 討論

在“互聯(lián)網(wǎng)＋”時代，融合了網(wǎng)絡(luò)資源與傳統(tǒng)課堂優(yōu)勢的“線上線下”相結(jié)合混合式教學(xué)模式，對加強醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、推進醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展具有重要意義[4]。特別在新冠疫情防控常態(tài)化背景下，這種教學(xué)模式為多元化教學(xué)活動的開展起到了積極的保障作用。本研究檢索了有關(guān)我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)混合式教學(xué)應(yīng)用情況的文獻，發(fā)表時間介于2015—2022年間，調(diào)查地區(qū)覆蓋我國東、中、西部，顯示混合式教學(xué)在我國應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的時間相對較晚，但應(yīng)用范圍比較廣，這可能與隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)資源可及性升高有關(guān)。同時，大多數(shù)文獻（77.27%，51/66）發(fā)表于2020年以后，這可能與疫情防控背景下網(wǎng)絡(luò)平臺或資源被廣泛應(yīng)用于教學(xué)中有關(guān)。另外，通過比較納入的2020年前與2020年后的研究，發(fā)現(xiàn)總體上均遵循了課前線上預(yù)習(xí)+課堂授課+課后（線上/線下）鞏固的模式，除由于課程性質(zhì)（理論課、理論課+實踐課、實踐課）等原因?qū)е禄旌鲜浇虒W(xué)具體實施方法存在差異等共性問題外，二者最大的不同表現(xiàn)在線上學(xué)習(xí)形式，特別是線上學(xué)習(xí)平臺的不同上，2020年前開展的研究主要通過微信、QQ或小范圍學(xué)習(xí)平臺將教師制作好的教學(xué)材料，如課件、操作視頻等發(fā)給學(xué)生提前預(yù)習(xí)，而2020年后由于出現(xiàn)了大量專業(yè)線上學(xué)習(xí)平臺，如MOOC、雨課堂、智慧樹等，線上學(xué)習(xí)的素材更豐富、形式也更多樣，不僅可用于線上預(yù)習(xí)、課后鞏固，還配套設(shè)置了測試、考試與交流環(huán)節(jié)，對于保證線上教學(xué)效果起到了積極作用。但這種混合式教學(xué)模式是否適用于所有課程，特別是側(cè)重于實踐操作的課程，如何根據(jù)課程情況合理分配線上與線下教學(xué)的內(nèi)容、比例和時長，這也是未來需要思考并探索的問題。

本研究Meta分析結(jié)果顯示在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的理論知識、實踐/操作技能，以及滿意度方面，混合式教學(xué)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。另外，根據(jù)納入研究對象的學(xué)歷層次，將其分為本科、?？苾蓚€亞組進行分析，顯示在理論知識方面，本、?？苹旌鲜浇虒W(xué)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，但兩個亞組間未存在顯著差異；而在實踐/操作技能方面，本科生混合式教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，而專科生則差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但由于納入報告?？粕难芯枯^少（n=2）且研究間存在較大異質(zhì)性（I2=98.4%），對其結(jié)果的解釋應(yīng)該謹(jǐn)慎，未來需納入更多高質(zhì)量研究進一步探究。Egger's 檢驗結(jié)果顯示報告理論知識情況的研究存在發(fā)表偏倚（P=0.001），這意味著可能更多報告陽性結(jié)果的研究被發(fā)表出來，而陰性結(jié)果的研究則未能被獲取，因此，未來需盡可能納入所有相關(guān)研究，無論其結(jié)果為陽性還是陰性，而對于一些報告陽性結(jié)果的小樣本低質(zhì)量研究在納入時需謹(jǐn)慎。另外，納入的一篇研究顯示，在女生中混合式教學(xué)效果較傳統(tǒng)教學(xué)更好，而在男性中未發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為這可能與女生自控力相對較好，能夠更好地參與線上學(xué)習(xí)有關(guān)[26]。由于納入研究數(shù)據(jù)有限，本研究尚無法探究性別是否對混合式教學(xué)的效果有影響，需待以后有更多數(shù)據(jù)加以驗證。

國內(nèi)外均有相關(guān)研究報告了混合式教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用情況。一篇來自印度的系統(tǒng)評價報告了混合式教學(xué)應(yīng)用于藥學(xué)教學(xué)的情況，顯示混合式教學(xué)在提升學(xué)生知識和技能方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)[72]，與本研究的結(jié)論一致；該研究還發(fā)現(xiàn)混合式教學(xué)在發(fā)達國家的應(yīng)用效果較發(fā)展中國家更好，結(jié)合了案例的混合式教學(xué)效果優(yōu)于未基于案例的教學(xué)法[72]。這與發(fā)達國家較發(fā)展中國家網(wǎng)絡(luò)資源更豐富及獲取更便利有關(guān)；而基于案例的教學(xué)通過模擬現(xiàn)實場景，能促進以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)并增加互動，而這一點對于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尤其重要。一篇來自法國的系統(tǒng)評價比較了混合式教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用情況，顯示混合式教學(xué)在知識學(xué)習(xí)方面的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，研究將教學(xué)模式按支持形式分為基于非聯(lián)網(wǎng)電腦、在線資源、數(shù)字化培訓(xùn)、交互式網(wǎng)絡(luò)平臺、虛擬患者五種并分別與傳統(tǒng)課堂教學(xué)比較，其中基于在線資源、交互式網(wǎng)絡(luò)平臺、虛擬患者的混合式教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，而基于非聯(lián)網(wǎng)電腦、數(shù)字化培訓(xùn)的與傳統(tǒng)教學(xué)沒有顯著差異[73]。一篇來自我國的Meta分析報告了混合式教學(xué)在護理專業(yè)學(xué)生中的應(yīng)用效果，顯示相較于傳統(tǒng)教學(xué)，混合式教學(xué)可以提升學(xué)生的知識和滿意度，但在技能提升方面沒有明顯優(yōu)勢[74]。

本研究共納入66篇文獻，樣本量較大，但仍存在一定的局限性。首先，納入研究的總體質(zhì)量不高，多為非隨機化研究，經(jīng)評價存在較大的偏倚風(fēng)險；其次，納入的報告理論知識情況的研究存在發(fā)表偏倚；最后，研究間的異質(zhì)性較大，特別是在混合式教學(xué)的形式及實施上存在差異。上述因素都會影響本研究結(jié)果的解釋和外推。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)教學(xué)，混合式教學(xué)可以更好地提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的理論知識、實踐/操作技能，學(xué)生對混合式教學(xué)的滿意度也更高，說明混合式教學(xué)可能有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力。這對于提升臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)兼具專業(yè)知識和實踐技能的醫(yī)學(xué)人才具有重要的參考價值。但由于納入研究在混合式教學(xué)形式和實施上標(biāo)準(zhǔn)不一，且總體質(zhì)量不高。因此，未來需納入更多標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量研究，從而為提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量提供更多有價值的信息。