楊曉雨，陳東宇，王紅心，樊文龍，何玉清

1. 廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系（廣東東莞 523808）

2. 東莞市寮步醫(yī)院皮膚科（廣東東莞 523400）

過(guò)去三十年間，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，中國(guó)在疾病和殘疾負(fù)擔(dān)減輕方面取得了重大進(jìn)展，以預(yù)期壽命、兒童死亡率、疾病狀況和風(fēng)險(xiǎn)因素衡量的總體人口健康狀況已經(jīng)發(fā)生并正在持續(xù)發(fā)生根本性變化[1]。人群疾病負(fù)擔(dān)反映了人群疾病、傷殘以及危險(xiǎn)因素的分布和水平[2]。開(kāi)展人口健康指標(biāo)的評(píng)估對(duì)幫助人口健康專業(yè)人員和決策者處理衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)至關(guān)重要，有助于制定循證政策和實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”目標(biāo)，是評(píng)價(jià)健康狀況、制定干預(yù)措施和配置衛(wèi)生資源的重要依據(jù)[3]。隨著疾病負(fù)擔(dān)形式的演變，非致命性健康損失的衡量對(duì)于追蹤疾病進(jìn)展十分重要。本研究探討了非致命性健康損失隨時(shí)間變化的情況，強(qiáng)調(diào)了非致命性負(fù)擔(dān)中可能存在尚未詳細(xì)探討的性別特征，特別是健康結(jié)果方面的差異。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global Burden of Disease Study，GBD 2019），利用GBD結(jié)果工具進(jìn)行檢索。其中，中國(guó)地區(qū)的數(shù)據(jù)主要來(lái)自國(guó)家人口普查、人口調(diào)查、疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)系統(tǒng)，以及各種相關(guān)疾病流行率的文獻(xiàn)回顧，使用貝葉斯 Meta 回歸建模工具進(jìn)行分析、建模和估算，確保各病種的率之間的一致性[4]。GBD研究中，疾病及其后遺癥被劃分為多個(gè)層次[5]，其中一級(jí)病因包括3種最廣泛的死亡和殘疾病因，分別為傳染病、母嬰疾病和營(yíng)養(yǎng)性疾病，非傳染性疾病，以及傷害 ，另有22種二級(jí)病因、169種三級(jí)病因和297種四級(jí)病因。同時(shí)，所有風(fēng)險(xiǎn)因素也被劃分為四個(gè)等級(jí)，一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素包括代謝因素、環(huán)境/職業(yè)因素和行為因素3類，二級(jí)有20種，三級(jí)有41種，四級(jí)以最詳細(xì)的分類（69種）說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究主要使用傷殘調(diào)整生命年（disabilityadjusted life year, DALY）指標(biāo)探究中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的主要病因及危險(xiǎn)因素變化情況，其中DALY包括因早死所致的生命損失年（years of life lost,YLL）和因傷殘所致健康生命損失年（years lived with disability，YLD）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel 2019軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，分析指標(biāo)包括DALY計(jì)數(shù)、百分比和年齡標(biāo)準(zhǔn)化DALY率，以及YLL數(shù)和YLD數(shù)。對(duì)22種二級(jí)病因的年齡分布、169種三級(jí)病因的疾病順位變化及其在不同性別、年齡組的DALY數(shù)及年齡標(biāo)準(zhǔn)化率進(jìn)行估計(jì)，并對(duì)41種三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)因素歸因分析[1]。研究采用R 4.1.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并繪圖。

2 結(jié)果

2.1 1990—2019年中國(guó)全病因傷殘調(diào)整生命年變化

1990—2019年，中國(guó)全病因DALY絕對(duì)數(shù)呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)，DALY率從1990年的34 832.88/10萬(wàn)降至2019年的26 871.41/10萬(wàn)，下降了22.86%（圖1-A）。傳染病、母嬰疾病和營(yíng)養(yǎng)性疾病導(dǎo)致的DALY和DALY率均表現(xiàn)出顯著的下降趨勢(shì)，與1990年相比，分別下降了79.47%和82.92%（圖1-B）。非傳染性疾病則出現(xiàn)小幅度的上升，DALY率上升8.05%（圖1-C）。由傷害導(dǎo)致的DALY從1990年的0.55億萬(wàn)人年下降至2019年的0.36億萬(wàn)人年，DALY率下降46.46%（圖1-D）。非傳染性疾病導(dǎo)致的DALY在全部疾病負(fù)擔(dān)中占比最高，由1990年的60.62%升至2019年的84.93%，而傳染病、母嬰疾病和營(yíng)養(yǎng)性疾病及傷害占比則大幅下降（圖2）。

圖1 1990—2019年中國(guó)各類疾病和傷害的傷殘調(diào)整生命年及其率變化趨勢(shì)Figure 1. Trends in disability-adjusted life year and their all-age rates for various diseases and injuries in China from 1990 to 2019

圖2 1990年和2019年中國(guó)傳染病、母嬰疾病和營(yíng)養(yǎng)性疾病、非傳染性疾病和傷害在全部疾病負(fù)擔(dān)中的占比Figure 2. Percentage of communicable, maternal, neonatal, and nutritional diseases, non-communicable diseases and injuries in the total disease burden in China between 1990 and 2019

圖3顯示了2019年中國(guó)DALY負(fù)擔(dān)的年齡差異以及按年齡組劃分的22個(gè)GBD二級(jí)非致命性健康損失原因。DALY負(fù)擔(dān)隨年齡增長(zhǎng)逐漸加重， 60歲以上老年人群中所有疾病DALY均較高，其中心血管疾病、慢性呼吸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病占比較大。

圖3 2019年中國(guó)22種二級(jí)病因在不同年齡段人群的分布Figure 3. Distribution of 22 secondary causes of disease in different age groups in China in 2019

2.2 1990—2019年導(dǎo)致傷殘調(diào)整生命年等損失的疾病及傷害順位變化

2019年，我國(guó)全部疾病的DALY達(dá)3.8億萬(wàn)人年，導(dǎo)致DALY損失的前30種疾病中，26種屬于慢性非傳染性疾病。中風(fēng)、缺血性心臟病及慢性阻塞性肺疾病所致DALY在1990至2019年間一直排名前六，傷害中的道路交通傷害和跌落傷順位不斷提升，而自我傷害呈下降趨勢(shì)，傳染病、新生兒疾病排名亦逐年下降（圖4）。

圖4 1990—2019年中國(guó)全部疾病傷殘調(diào)整生命年順位變化Figure 4. Annual order of change in DALY for all diseases in China from 1990 to 2019

2019年，我國(guó)全部疾病的DALY由59.76%YLL和40.24%YLD組成。與1990年相比，YLL下降了26.49%，YLD增加了51.41%。YLL順位變化增長(zhǎng)幅度最大的疾病是肺癌、結(jié)直腸癌（圖5）。YLD順位變化中，年齡相關(guān)性和其他聽(tīng)力損失、腰痛、偏頭痛、抑郁癥、頸痛和其他肌肉骨骼疾病始終排名前十，婦科疾病、焦慮癥、膳食鐵缺乏則出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)（圖6）。

圖5 1990—2019年中國(guó)全部疾病因早死所致的生命損失年順位變化Figure 5. Annual order of change in YLL for all diseases in China from 1990 to 2019

圖6 1990—2019年中國(guó)全部疾病因殘疾所致的生命損失年順位變化Figure 6. Annual order of change in YLD for all diseases in China from 1990 to 2019

2.3 1990年和2019年不同年齡、性別導(dǎo)致傷殘調(diào)整生命年損失的疾病及變化比較

2019年，造成全球與中國(guó)DALY損失排名前10疾病中有6大病因相同，包括中風(fēng)、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、道路交通傷害、腰痛和糖尿?。ū?）。我國(guó)全年齡段人群中，1990—2019年不同性別DALY及DALY率增加最多的均為肺癌，DALY率下降幅度最大的則為慢性阻塞性肺疾?。ū?）。1990—2019年，10歲以下兒童DALY負(fù)擔(dān)大幅下降87.07%；10～24歲人群DALY總體下降57.11%，2019年該年齡段男性DALY損失前10原因中有4個(gè)是傷害導(dǎo)致（道路交通傷害、溺水、自我傷害和跌落），而偏頭痛、兩種精神障礙（抑郁和焦慮）、腰痛是女性DALY損失的主要原因。與1990年相比，2019年25～49歲年齡段人群DALY變化不大，僅增加2.13%，婦科疾病成為該年齡段女性負(fù)擔(dān)最重的疾病，而男性則為道路交通傷害。50～74歲年齡段人群總DALY數(shù)較1990年增加53.33%，該年齡段女性其他肌肉骨骼疾病、抑郁癥、關(guān)節(jié)炎和肺癌的DALY數(shù)與1990年相比增幅較大，而男性癌癥負(fù)擔(dān)明顯增重，其中結(jié)直腸癌和肺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化率有所增加。75歲以上年齡段DALY數(shù)較1990年增加了129.72%，2019年排名前10的疾病，男女DALY數(shù)均出現(xiàn)大幅上升，且兩組在肺癌、缺血性心臟病及阿爾茨海默病和其他癡呆癥的年齡標(biāo)準(zhǔn)化DALY率上均增幅較大，此外，女性在墜落傷上出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)，男性則表現(xiàn)在糖尿病方面（表2）。

表1 2019年導(dǎo)致全球和中國(guó)人群傷殘調(diào)整生命年損失排名前10的疾病變化情況Table 1. Changes in the top 10 diseases causing DALYs lost globally and in China in 2019

表2 1990年和2019年不同年齡及性別導(dǎo)致中國(guó)居民傷殘調(diào)整生命年損失的10種疾病變化情況Table 2. Changes in the 10 diseases comprising the main causes of loss of disability adjusted life years among Chinese residents by different ages and genders in 1990 and 2019

續(xù)表2

2.4 1990年和2019年導(dǎo)致傷殘調(diào)整生命年損失的危險(xiǎn)因素順位及其變化率

2019年我國(guó)由代謝因素、環(huán)境/職業(yè)因素和行為因素導(dǎo)致的DALY損失達(dá)2.87億萬(wàn)人年。如圖7所示，包括吸煙、咀嚼煙葉及吸入二手煙在內(nèi)的煙草風(fēng)險(xiǎn)是造成我國(guó)人群健康損失的首要因素（16.79%），其次是高血壓（14.27%）、飲食風(fēng)險(xiǎn)（12.26%）、空氣污染（11.14%）及高空腹血糖（7.39%）。與1990年相比，高體重指數(shù)（215.25%）、高低密度脂蛋白膽固醇（122.90%）、高空腹血糖（110.29%）等危險(xiǎn)因素的DALY數(shù)增幅較大；僅高體重指數(shù)的年齡標(biāo)準(zhǔn)化率增幅超過(guò)40%，其余排名前10的風(fēng)險(xiǎn)因素除高低密度脂蛋白膽固醇略微增長(zhǎng)外，其他均出現(xiàn)不同程度的下降。與1990年相比，2019年煙草、飲食風(fēng)險(xiǎn)和部分代謝風(fēng)險(xiǎn)因素，包括高血壓、高空腹血糖、高體重指數(shù)、高低密度脂蛋白膽固醇、腎功能受損的順位提高，而環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素如空氣污染，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及行為危險(xiǎn)因素如酒精使用和營(yíng)養(yǎng)不良的順位則呈下降趨勢(shì)。

圖7 1990年和2019年中國(guó)導(dǎo)致傷殘調(diào)整生命年損失的危險(xiǎn)因素順位及其變化率Figure 7. The rank and change rate of risk factors leading to DALY loss in China in 1990 and 2019

2.5 2019年中國(guó)傷殘調(diào)整生命年的三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素比較

圖8顯示了2019年按DALY值大小排序的主要三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素的傷殘調(diào)整生命年百分比。吸煙、顆粒物污染、低出生體重和短妊娠是2019年的前3大風(fēng)險(xiǎn)因素。2019年，吸煙導(dǎo)致了0.57億萬(wàn)人年DALY損失，其中慢性呼吸道疾病占45.56%，腫瘤占30.18%。

圖8 2019年與中國(guó)三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)病因的傷殘調(diào)整生命年百分比Figure 8. Percentage of DALYs related to the leading level 3 risk factors in China in 2019

3 討論

本研究顯示，1990—2019年，中風(fēng)、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病和肺癌是導(dǎo)致我國(guó)人群生命年損失、生命長(zhǎng)度縮短的主要病因，女性相關(guān)年齡標(biāo)準(zhǔn)化率呈不同程度的下降趨勢(shì)，男性則大幅增加，表現(xiàn)出明顯的性別差異。男性DALY損失的原因主要為部分惡性腫瘤，其標(biāo)準(zhǔn)化DALY率增加，可能與男性自我管理意識(shí)較差，危險(xiǎn)因素暴露較多等相關(guān)[6]。因此，針對(duì)男性應(yīng)積極進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，如健康宣教、遠(yuǎn)離煙草、培養(yǎng)良好的飲食生活習(xí)慣，促進(jìn)其養(yǎng)成健康的生活方式。

2019年，導(dǎo)致全球DALY損失排名前10的疾病中，我國(guó)關(guān)于新生兒疾病、腹瀉病和先天性出生缺陷等兒童疾病的DALY占比遠(yuǎn)低于全球水平，這得益于我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的快速增長(zhǎng)及教育水平的持續(xù)提高。自2000年我國(guó)啟動(dòng)一系列針對(duì)此類疾病，尤其是針對(duì)婦女和兒童的干預(yù)計(jì)劃以來(lái)，在減輕此類疾病負(fù)擔(dān)方面取得了較大的進(jìn)展[7]。值得注意的是，盡管年齡標(biāo)準(zhǔn)化的DALY率呈下降趨勢(shì)，但老年群體DALY有所增加，表明老齡化對(duì)未來(lái)健康需求具有重要影響。隨著人口平均年齡的增長(zhǎng)，與年齡相關(guān)的聽(tīng)力損失已成為影響全球尤其是老年群體健康的重要因素。研究表明年齡相關(guān)聽(tīng)力損失與認(rèn)知功能障礙、各認(rèn)知域表現(xiàn)受損以及癡呆發(fā)生率增加之間存在一定的相關(guān)性[8]。此外，越來(lái)越多的工作年齡人口將大部分時(shí)間花在辦公環(huán)境中，缺乏鍛煉，導(dǎo)致腰背和頸部相關(guān)疾病的發(fā)病率增加，應(yīng)加以重視。腰痛、頭痛障礙和抑郁障礙三種慢性非傳染性疾病已成為YLDs四大主要病因中的三種。

各種疾病造成的生命損失在不同年齡間存在較大差異。0～9歲年齡段新生兒疾病的大幅下降，得益于我國(guó)新生兒急救醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，而10～24歲年齡段新生兒疾病DALY率的增加是0～9歲該病患兒存活率大幅提高的負(fù)面影響，存活嬰兒中可能有較大比例存在長(zhǎng)期神經(jīng)和感覺(jué)缺陷[9]。據(jù)調(diào)查，中國(guó)城市學(xué)齡前兒童人群中皮膚病總患病率達(dá)39.05%[10]，兒童病毒性皮膚病成為排名前10的病因中唯一DALY率增加的疾病，或許與手足口病、水痘高發(fā)等有關(guān)。

頭痛障礙在10～24歲和25～49歲年齡組DALY排名中靠前。隨著年齡的增長(zhǎng)，頭痛障礙、缺血性心臟病、中風(fēng)與糖尿病共同構(gòu)成人群疾病負(fù)擔(dān)的主要因素。這些疾病有著共同的危險(xiǎn)因素和治療方法，例如煙草控制、血壓和膽固醇降低治療、急性事件應(yīng)急反應(yīng)和治療等。在50～74歲和75歲及以上年齡組中，肺癌DALY率均呈上升趨勢(shì)，慢性阻塞性肺疾病和肺癌的排名提示持續(xù)加強(qiáng)對(duì)煙草的控制以及減少暴露于室內(nèi)外空氣污染的重要性。但50～74歲年齡組肺癌DALY發(fā)病率上升幅度較小，可能與年輕一代控?zé)熞庾R(shí)相對(duì)較高有關(guān)。環(huán)境改善和國(guó)家向綠色經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型與減少污染有關(guān)的癌癥和慢性阻塞性肺病密不可分[11]。

阿爾茨海默病和其他癡呆癥，以及失明和視力損失是75歲及以上人群DALY損失的病因之一。有證據(jù)表明35%的癡呆癥可以通過(guò)改變一系列危險(xiǎn)因素加以預(yù)防，如煙草、代謝風(fēng)險(xiǎn)和聽(tīng)力損失等[12]，但幾乎沒(méi)有證據(jù)表明這些干預(yù)措施的有效性。研究顯示1990—2017年期間中國(guó)阿爾茨海默病和其他癡呆癥疾病負(fù)擔(dān)呈上升趨勢(shì)，老年人群和女性人群應(yīng)受到重點(diǎn)關(guān)注[13]。1990—2019年，中國(guó)人群中度和重度視力損害患病率較其他G20國(guó)家增長(zhǎng)更快，視力受損的主要原因是未矯正的屈光不正、白內(nèi)障和黃斑變性[14]。老年人跌倒較常見(jiàn)，與精神藥物和心血管藥物、認(rèn)知障礙、抑郁癥和全身虛弱有關(guān)[15]。

目前，煙草和高血壓仍是造成我國(guó)DALY損失的主要危險(xiǎn)因素。雖然在降低高血壓和減少煙草消費(fèi)方面取得了一些進(jìn)展，但鑒于這兩種因素的巨大影響和負(fù)擔(dān)，仍需加強(qiáng)應(yīng)對(duì)措施。從1990年至2019年，部分與飲食相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是高體重指數(shù)。心血管疾病的驅(qū)動(dòng)因素如高收縮壓、膽固醇、空腹血糖和飲食不良等風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，隨著人口老齡化，這一持續(xù)負(fù)擔(dān)可能擴(kuò)大。在不斷擴(kuò)大的中國(guó)醫(yī)療體系中，針對(duì)慢性?。ㄓ绕涫抢夏耆耍┑拇胧?yīng)優(yōu)先考慮。

1990—2019年我國(guó)在傳染病、母嬰疾病和營(yíng)養(yǎng)性疾病及部分非傳染性疾病的疾病負(fù)擔(dān)改善方面取得了一定進(jìn)展，但缺血性心臟病和其他慢性病的負(fù)擔(dān)則持續(xù)增加，提示仍需增加公共衛(wèi)生關(guān)注和投資，提高全社會(huì)對(duì)影響居民生命質(zhì)量較重疾病的重視，針對(duì)不同人群采取相應(yīng)的有效預(yù)防措施，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的監(jiān)測(cè)，為患者提供及時(shí)、有效治療。