馬洋洋，行艷麗，李紅梅，梁冰，李蓉蓉，李建玉，李忠海，李書英，牛立志

（廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院，廣州 510655，1.中心實(shí)驗(yàn)室，2.腫瘤科，3.手麻科，4.超聲科，5.放射科）

胰腺癌是一種高度惡性的消化道腫瘤，預(yù)計(jì)到2030 年將成為世界癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[1-2]。大多數(shù)患者在初診時(shí)已為局部進(jìn)展性胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC），只有不到20%的新診斷患者能達(dá)到手術(shù)切除的條件，其5 年生存率僅為8%[3-5]。對(duì)于LAPC患者，以FOLFIRINOX、吉西他濱加白蛋白結(jié)合紫杉醇，或吉西他濱單藥治療為主的化療生存獲益有限。

近些年，射頻、微波、冷凍消融等微創(chuàng)療法對(duì)LAPC有一定療效[6-8]。然而，這些依賴于溫度的消融方式對(duì)組織結(jié)構(gòu)的破壞為“非選擇性”，消融病灶的同時(shí)會(huì)損傷血管、十二指腸、膽管和胰管等重要組織結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。不可逆電穿孔（irreversible electroporation，IRE）是一種新型、局部消融方法。它利用毫秒級(jí)電脈沖定向誘導(dǎo)細(xì)胞膜的通透性，使細(xì)胞膜上形成許多不可逆的納米級(jí)孔洞，引起細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境失衡，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。此外，在消融過(guò)程中僅對(duì)消融區(qū)內(nèi)細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層進(jìn)行破壞，對(duì)周圍血管等重要結(jié)構(gòu)不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害[10]。近幾年，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)IRE在治療LAPC方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和效果[11-14]?，F(xiàn)回顧性分析廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院30 例LAPC患者的臨床資料，評(píng)估聯(lián)合治療后的總生存期（OS）、客觀反應(yīng)率（ORR）和不良事件，旨在制訂LAPC更有效的治療策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月至2018年1月期間收治于廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院就診的30例LAPC患者臨床資料，所有患者均接受IRE同步化療治療，其中男16例，女14 例，經(jīng)病理檢查確診均為胰腺腺癌。中位年齡為57 歲，腫瘤中位大小為3.8 cm，胰頭癌患者占23.3%（7/30）。IRE術(shù)前曾接受手術(shù)治療3例，其中2例行胃腸吻合術(shù)、1例行肝腸吻合術(shù)。術(shù)前因梗阻性黃疸行ERCP 5例、膽管引流2例，放置膽管支架3例。患者術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

圖1 LAPC患者行IRE同步化療治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)變化

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲，術(shù)前經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為胰腺癌的患者；（2）TNM分期為Ⅱ期或Ⅲ期，不適合手術(shù)切除或患者及家屬不愿接受手術(shù)切除者；（3）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）預(yù)計(jì)生存期達(dá)3個(gè)月以上，且能接受長(zhǎng)期隨訪者；（5）PS≤2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受全身麻醉者；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙患者；（3）3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)放化療及其他治療；（4）嚴(yán)重心、肺和肝功能不全；（5）嚴(yán)重心律紊亂、癲癇病史或心臟起搏器植入者。

1.2 治療方法

在IRE消融開始之前進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查，明確病灶及其周圍結(jié)構(gòu)情況；術(shù)前血常規(guī)、凝血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等血液學(xué)檢查、腫瘤分期和患者身體狀態(tài)的評(píng)分等。

IRE消融術(shù)需全身麻醉，為避免因高壓電脈沖刺激引起的肌肉強(qiáng)烈收縮及其電極移位，因此術(shù)中應(yīng)使用非去極化型神經(jīng)肌肉阻滯劑減少肌肉收縮。所有患者在IRE消融過(guò)程中均采用心電同步技術(shù)，利用心電同步儀監(jiān)測(cè)患者的R波斜率，使高壓電脈沖都處于心肌收縮的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)釋放，從而避免心律不齊的發(fā)生。在IRE消融開始前先靜脈注射吉西他濱30 min，劑量為1 000 mg/m2，然后行IRE消融手術(shù)。術(shù)后2周吉西他濱（1 000 mg/m2靜脈滴注超過(guò)30 min，d1、8）；替吉奧（60～100 mg/d口服，每日2次，d1-d14每3周重復(fù)）治療一直持續(xù)到出現(xiàn)疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性為止。

IRE 消融過(guò)程：使用CT 掃描儀（Somatom Definition，德國(guó)西門子公司）聯(lián)合超聲波系統(tǒng)（型號(hào)IU22，荷蘭飛利浦公司）指導(dǎo)下經(jīng)皮插入電極針，明確胰腺腫瘤大小、形狀、位置及其與周圍血管、胰管、膽管及腸道的結(jié)構(gòu)關(guān)系，根據(jù)腫瘤大小及位置確定電極針數(shù)及進(jìn)針路線，以進(jìn)針路徑短、避免損傷腹部重要血管、空腔管道及臟器為原則，必要時(shí)可經(jīng)過(guò)部分胃、腸道及肝臟。貼近血管布針時(shí)電極針應(yīng)盡量與血管長(zhǎng)軸平行，應(yīng)避免近距離垂直于血管布針。IRE參數(shù)設(shè)置如下：電壓1 500 V/cm，脈沖數(shù)90～100，脈寬70～90 μs。尖端暴露距離為1.5～2.0 cm，針距1.5～2.5 cm。以10～20個(gè)脈沖進(jìn)行消融測(cè)試觀察消融后電流上升情況，電流達(dá)到25 A以上視為測(cè)試合格，開始正式消融。脈沖釋放后觀察電流上升幅度（12～15 A），最大不能超過(guò)45 A，否則做相應(yīng)的參數(shù)調(diào)整。對(duì)于病灶較大的患者，退針1 cm后進(jìn)行重復(fù)消融或移動(dòng)消融，直至消融區(qū)域覆蓋全部病灶。術(shù)后24 h密切觀察患者生命體征變化，并給予適當(dāng)?shù)闹委?，如抗感染治療、保護(hù)胃和肝臟的藥物、營(yíng)養(yǎng)以及其他對(duì)癥和支持性治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

腫瘤標(biāo)志物199（CA199）：IRE消融后30d測(cè)量CA 199，以評(píng)估初始效果。

隨訪及反應(yīng)評(píng)估：在治療后的1、3和6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，然后每3個(gè)月進(jìn)行一次。影像學(xué)療效評(píng)估基于mRECIST標(biāo)準(zhǔn)[15]。完全緩解（CR）：治療后未發(fā)現(xiàn)新病灶；部分緩解（PR）：腫瘤病灶減少≥30%；穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶沒(méi)有減少到PR或增加到PD；進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶增加≥20%或觀察到新病變?？陀^緩解率（ORR）=（CR+PR病例）/總病例×100%。

安全性：根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)4.0版（CTCAE V4.0）對(duì)治療后30天內(nèi)的不良事件進(jìn)行分級(jí)，CTCAE Ⅲ-Ⅳ級(jí)被歸類為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法分析患者隨訪期內(nèi)的生存狀態(tài)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CA 199水平及OS

IRE同步吉西他濱治療前血清CA 199 水平為（853.39±253.72）U/mL，聯(lián)合治療后1個(gè)月CA 199明顯下降至（626.21±279.15）U/mL，（P=0.002）。中位隨訪時(shí)間為23.8個(gè)月（3.5～36.4個(gè)月），從診斷時(shí)起的中位OS為20.5個(gè)月（圖2A），從IRE起的中位OS為17.1個(gè)月（圖2B）。

圖2 LAPC患者行IRE同步化療的Kaplan-Meier生存曲線

2.2 療效評(píng)估

在聯(lián)合治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，有86.6%（26/30）、76.6%（23/30）和66.6%（20/30）的患者實(shí)現(xiàn)完全消融，ORR值分別為93.3%（28/30）、83.3%（25/30）和66.7%（20/30）。

2.3 安全性

根據(jù)CTCAE V4.0指南，90 d內(nèi)未發(fā)生與IRE治療相關(guān)死亡出現(xiàn)。IRE后30 d內(nèi)有15 種輕微不良反應(yīng)和3種嚴(yán)重不良反應(yīng)。輕微不良反應(yīng)主要如下：惡心嘔吐、腹痛、食欲不振、輕度腹水、發(fā)熱、輕度胸腔積液、腹脹、血小板減少、血紅蛋白減少、白細(xì)胞減少和短暫的心肌酶升高（表1）。嚴(yán)重不良反應(yīng)包括2 例胰腺炎、1 例嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少和1 例胃十二指腸動(dòng)脈出血（Ⅳ級(jí)）。胰腺炎形成的主要原因是在IRE穿刺和消融的過(guò)程中，對(duì)胰腺組織損傷形成的并發(fā)癥。嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥（0.1×109/L）的病例在IRE后第5天被診斷，皮下注射300 μg重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）后，中性粒細(xì)胞水平在24 h內(nèi)上升至5.6×109/L。胃十二指腸動(dòng)脈出血的病例在IRE后第11 天被診斷，可能原因?yàn)槟[瘤侵犯十二指腸，腫瘤消融后血管暴露，易被胃液腐蝕，造成動(dòng)脈出血。胃十二指腸動(dòng)脈出血病例采用560～710 μm的明膠海綿顆粒，并置入2 mm和4 mm大小的彈簧圈各2枚進(jìn)行血管介入栓塞，控制出血。

表1 不良反應(yīng)類型及處理情況

3 討論

眾所周知，對(duì)于LAPC患者，雖然化療方案延長(zhǎng)了患者壽命，但總體生存率受益有限。對(duì)化療反應(yīng)有限的主要原因是胰腺癌細(xì)胞間質(zhì)結(jié)構(gòu)周密，不利于化療藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。為了解決這一問(wèn)題，人們發(fā)明了電化學(xué)療法（ECT），ECT是一種利用電穿孔將無(wú)滲透性或滲透性差的化療藥物送入細(xì)胞，促進(jìn)其跨膜運(yùn)輸，以增加其細(xì)胞毒性的療法[16-17]。此外，Bhutiani等[18]的一篇?jiǎng)游镅芯勘砻鳎涸贗RE消融過(guò)程中造成細(xì)胞膜表面形成不可逆的納米級(jí)孔洞，促進(jìn)吉西他濱進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，增加化療藥物對(duì)腫瘤的細(xì)胞毒性作用，從而降低荷瘤小鼠的腫瘤局部復(fù)發(fā)，增強(qiáng)消融效果。最近有研究報(bào)道表明IRE聯(lián)合化療可以提高療效[19-21]，但以上研究都是在行IRE消融前進(jìn)行誘導(dǎo)性化療。本研究旨在探究IRE同步化療治療LAPC的協(xié)同作用。

我們的研究提示IRE同步化療可延長(zhǎng)LAPC患者生存時(shí)間。根據(jù)我們的隨訪結(jié)果，患者從診斷開始的中位OS為20.5個(gè)月。在以前的一些回顧性研究中，患者經(jīng)誘導(dǎo)性化療后行IRE消融術(shù)，其診斷后的中位OS（17.9～32.0個(gè)月）優(yōu)于本研究[20，22-23]，最重要的區(qū)別是這些患者均接受了術(shù)前誘導(dǎo)性化療或放療，并且在患者身體情況穩(wěn)定后再行IRE消融術(shù)，因此消融效果更好。此外，在M?nsson等[24]的一項(xiàng)研究中，他們將經(jīng)皮IRE作為L(zhǎng)APC的一線治療方案，24 個(gè)LAPC患者行IRE消融后，結(jié)果顯示中位OS為13.3個(gè)月，與本研究OS 17.1個(gè)月相比顯著降低。造成這種區(qū)別的主要原因可能是我們的研究中使用IRE同步化療的治療方案，使LAPC患者從中獲益。胰腺癌是一種全身異質(zhì)性腫瘤，傳統(tǒng)化療效果不佳，而IRE是一種局部物理消融技術(shù)。因此，IRE同步化療對(duì)LAPC的臨床治療具有協(xié)同作用。

對(duì)于LAPC患者，IRE同步化療治療有更好的療效。造成這一現(xiàn)象的主要原因可能是在注射吉西他濱化療藥物后30 min內(nèi)吉西他濱的藥物濃度達(dá)到最佳，此時(shí)行IRE治療，電脈沖促使細(xì)胞膜表面形成無(wú)數(shù)納米級(jí)孔洞，更加有利于化療藥物擴(kuò)散到細(xì)胞中，并增加其細(xì)胞毒性[25-26]。以上這些結(jié)果均表明IRE在治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病方面具有潛在價(jià)值。

在安全性方面，根據(jù)CTCAE V4.0標(biāo)準(zhǔn)，大部分為輕微不良反應(yīng)，有4例是嚴(yán)重不良反應(yīng)。盡管已知IRE具有保留血管基本結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，但我們?cè)陔S訪中發(fā)現(xiàn)了一例胃十二指腸動(dòng)脈出血。類似的與十二指腸潰瘍相關(guān)的嚴(yán)重消化道出血在其他研究中也有報(bào)道，發(fā)生率為4.0%～7.0%[19，21]，可能是在IRE消融的過(guò)程中，十二指腸被胰腺腫瘤浸潤(rùn)，消融引起十二指腸潰瘍，使胃酸滲出，最終導(dǎo)致血管破裂和出血。因此，如術(shù)前胰腺腫瘤侵犯十二指腸，行IRE聯(lián)合胃腸吻合術(shù)，可能是一種有效的預(yù)防方法。

總之，IRE可以通過(guò)增加對(duì)可逆電穿孔區(qū)組織的藥物輸送而潛在地增強(qiáng)抗腫瘤效果，有效改善LAPC患者的治療效果。因此，同步使用IRE和吉西他濱治療可能代表了LAPC患者的一種有價(jià)值的治療選擇。然而，本研究樣本量小，未來(lái)有必要進(jìn)行多中心研究以獲得更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)鞏固這一新發(fā)現(xiàn)。