王琦，劉博君，袁春旺，扈彩霞，鄭加生，張永宏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病與腫瘤介入治療中心，北京 100069）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球范圍內(nèi)第三大腫瘤相關(guān)死亡原因[1]，在中國，其死亡率僅次于肺癌，位居第二位[2]。隨著人們健康意識(shí)的加強(qiáng)以及診療技術(shù)的提升，越來越多的肝癌在早期階段即可得到明確診斷和治療，從而改善了患者的總生存率[3]。研究表明，病毒感染如慢性乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）和（或）丙肝病毒（hepatitis C virus，HCV）感染以及非病毒因素如過度飲酒以及其他遺傳代謝性疾病被證實(shí)與HCC的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4]。但各種病因所致的早期HCC預(yù)后情況尚不明朗。因此本研究旨在分析連續(xù)性入組的973 例早期HCC患者的病因及臨床資料，探索病因和預(yù)后之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

連續(xù)性入組2012年1月1日—2019年12月31日于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院就診為早期HCC的初治患者973例，均接受TACE聯(lián)合局部消融治療直至腫瘤完全緩解。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）初次就診為HCC，BCLC 0 和A期（即單發(fā)腫瘤，或腫瘤個(gè)數(shù)不超過3 個(gè)且腫瘤最大徑≤3 cm）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性肝癌；（2）Child-Pugh C級(jí)；（3）具有嚴(yán)重的心腦肺腎疾病的患者。本研究經(jīng)北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：LL-2019-004-1c），由于是最小風(fēng)險(xiǎn)研究，因此免除書面知情同意過程。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝癌診斷根據(jù)美國肝病研究協(xié)會(huì)（the American Association for the Study of Liver Disease，AASLD）推薦的基于甲胎蛋白（AFP）、超聲及對(duì)比增強(qiáng)CT或MRI檢查進(jìn)行。CT或MRI至少有一種影像學(xué)檢查結(jié)果提示動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化而門脈期或延遲期廓清（“快進(jìn)快出”），即可診斷為HCC。而對(duì)于不具有典型的肝癌影像學(xué)表現(xiàn)的，進(jìn)一步進(jìn)行穿刺活檢以明確診斷[5]。

肝癌復(fù)發(fā)的診斷：對(duì)比增強(qiáng)CT或MRI檢查結(jié)果提示原發(fā)灶旁、肝內(nèi)其他部位以及肝外具有強(qiáng)化結(jié)節(jié)，則視為肝癌復(fù)發(fā)。無復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS）定義為從診斷當(dāng)日到復(fù)發(fā)的時(shí)間跨度，總生存期（overall survival，OS）定義為從診斷當(dāng)日到死亡或末次隨訪時(shí)間的跨度。

1.3 治療方法

明確診斷后根據(jù)指南推薦對(duì)患者進(jìn)行TACE聯(lián)合局部消融治療直至腫瘤完全緩解[5]。在隨訪過程中復(fù)發(fā)的患者根據(jù)腫瘤情況接受TACE和（或）局部消融治療。

在本介入治療中心，絕大部分患者都自愿選擇接受局部治療，為了使預(yù)后不受復(fù)發(fā)后干預(yù)因素的影響，因此排除了復(fù)發(fā)后接受其他治療如手術(shù)、移植等的患者。

1.4 研究對(duì)象分組

根據(jù)研究目的，首先探索基于HBV感染狀態(tài)的預(yù)后差異。涉及到的人群是乙肝感染和聯(lián)合感染相關(guān)HCC患者。對(duì)于乙肝感染相關(guān)患者，根據(jù)HBsAg表達(dá)分為HBsAg陰性組和陽性組，并比較預(yù)后差異；對(duì)聯(lián)合感染患者分組方式同上。

其次要探索不同病因的預(yù)后差異。我們將患者根據(jù)病因分成四組：HBV感染、HCV感染、HBV和HCV聯(lián)合感染以及非病毒感染。

1.5 隨訪

患者出院后每3～6個(gè)月來院復(fù)查一次。檢查內(nèi)容包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。每3個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查，每6個(gè)月進(jìn)行一次對(duì)比增強(qiáng)影像學(xué)檢查。末次隨訪時(shí)間為2021年7月1日，無失訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所涉及的數(shù)據(jù)分析均使用R軟件（v3.6.0）進(jìn)行。連續(xù)性資料用（）表示，符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)或單因素方差分析比較，不符合正態(tài)分布的用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-Walls檢驗(yàn)；分類資料用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。繪制Kaplan-Meier曲線，并采用Log-rank檢驗(yàn)比較組間生存率的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征及預(yù)后資料

973例早期HCC初治患者平均年齡為（56.8±9.0）歲，其中男751（77.1%）例，女222（22.9%）例；BCLC 0 期360（36.9%）例，A期613（63.1%）例；Child-Pugh A級(jí)731（75.1%）例，B級(jí)242（24.9%）例。973例患者中共有1 189個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，平均腫瘤直徑為（23.2±12.2）mm。973例HCC的病因分布及病例數(shù)見圖1，其中病毒感染相關(guān)肝癌占97.2%，非病毒相關(guān)肝癌僅占2.8%。

圖1 早期肝癌患者的病因譜描繪

四種病因病例的臨床資料見表1，可以看出，聯(lián)合感染的患者平均年齡最大，四組中性粒細(xì)胞、INR、纖維蛋白原和白蛋白水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。丙肝相關(guān)肝癌患者中，女性占比較大（42.3%），AST水平較高（P＜0.05）。在非病毒相關(guān)肝癌患者中，高血壓（51.9%）和糖尿病患者占比（33.3%）較大、Child-Pugh A級(jí)占比（51.9%）較小。

表1 不同病因早期HCC患者的臨床資料比較

2.2 不同病因的預(yù)后分析

截止隨訪時(shí)間2021年7月1日，973例患者的中位隨訪時(shí)間為45.1（4.6～115.5）個(gè)月。共有220例死亡，630例復(fù)發(fā)?？傮w1、3、5年累計(jì)無復(fù)發(fā)生存率為75.6%（736/973）、45.9%（447/973）和38.8%（378/973）；1、3、5年累計(jì)總體生存率為99.5%（968/973）、91.3%（888/973）和82.9%（807/973）。

通過Kaplan-Meier曲線發(fā)現(xiàn)不同病因患者的總體生存預(yù)后存在統(tǒng)計(jì)差異，非病毒相關(guān)的肝癌患者累積OS最差，其次為丙肝相關(guān)肝癌：非病毒感染相關(guān)肝癌的5 年生存率為74.1%，中位OS為55 個(gè)月，丙肝相關(guān)肝癌的5 年生存率為75.0%，中位OS為69個(gè)月。單純HBV或HCV相關(guān)肝癌患者的中位OS均未達(dá)到（圖2）。4種病因的早期HCC患者累積RFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者的中位RFS為2～3年（圖3）。

圖2 不同病因早期HCC患者的累積總體生存分析

圖3 不同病因早期HCC患者的累積無復(fù)發(fā)生存分析

2.3 乙肝相關(guān)和聯(lián)合感染相關(guān)肝癌的感染模式分析和預(yù)后比較

乙肝相關(guān)和聯(lián)合感染相關(guān)HCC患者的HBV感染狀態(tài)對(duì)乙肝五項(xiàng)見表2和表3。聯(lián)合感染HCC患者中HBsAg陰性情況較乙肝相關(guān)肝癌更為常見[80.2%（77/96）vs7.9%（63/798）]。乙肝相關(guān)和聯(lián)合感染相關(guān)肝癌HBsAg陽性和陰性患者的復(fù)發(fā)率和病死率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4），K-M曲線顯示乙肝相關(guān)和聯(lián)合感染相關(guān)肝癌HBsAg陽性和陰性患者總體生存和無復(fù)發(fā)生存情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖4）。

圖4 乙肝相關(guān)（A、B）和聯(lián)合感染相關(guān)（C、D）早期HCC患者基于HBsAg表達(dá)的預(yù)后差異

表2 基于HBsAg表達(dá)的乙肝相關(guān)早期HCC患者的乙肝五項(xiàng)結(jié)果（n=798）

表3 基于HBsAg表達(dá)的聯(lián)合感染相關(guān)早期HCC患者的乙肝五項(xiàng)結(jié)果（n=96）

表4 基于HBsAg表達(dá)的早期HCC患者預(yù)后分析

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及公民健康意識(shí)的提高，越來越多的肝癌患者在早期即可被明確診斷。眾所周知，肝癌的發(fā)生發(fā)展和病毒感染等因素密切相關(guān)。雖然在我國以HBV感染相關(guān)為主，但其他非病毒因素如酒精性肝硬化、非酒精性脂肪肝等病例逐年增加，其預(yù)后差異在業(yè)界并沒有達(dá)到共識(shí)。因此在該研究中，我們連續(xù)性入組973例早期HCC患者，以探索其病因分布及不同病因的預(yù)后差異。

本研究顯示早期HCC患者病毒感染的比例較高（97.2%vs2.8%）。在乙肝相關(guān)人群和聯(lián)合感染相關(guān)人群中HBsAg陽性與陰性的比例差異較大（92.1%vs7.9%），聯(lián)合感染HCC患者中HBsAg陰性情況較乙肝相關(guān)肝癌更為常見[80.2%（77/96）和7.9%（63/798）]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在乙肝相關(guān)和聯(lián)合感染早期HCC患者中HBsAg陽性患者和陰性患者的復(fù)發(fā)率和病死率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們分析可能原因之一是血清中雖然不存在HBsAg表達(dá)，但可能存在隱匿性HBV感染，這些患者在肝組織中可以檢測到HBV DNA。因此可能不僅HBsAg陽性患者存在HBV復(fù)制，陰性患者也會(huì)存在。長期以往，會(huì)引起肝臟的炎癥和纖維化，臨床上未加強(qiáng)隨訪，進(jìn)而加速病程進(jìn)展[6]。

雖然有研究證實(shí)聯(lián)合感染的患癌風(fēng)險(xiǎn)較單一病毒感染者大[7]，但在本研究中兩者預(yù)后并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也與Ko等[8]最新發(fā)表的研究結(jié)果一致：感染并不會(huì)加速單一HBV或HCV相關(guān)HCC的發(fā)展。在HBV流行地區(qū)，大多數(shù)HCV/HBV聯(lián)合感染患者與單一HBV感染患者相比，血清HBV DNA水平相對(duì)較低，這在一定程度上可以解釋HCV可以抑制乙肝病毒的復(fù)制，可能也是這個(gè)原因?qū)е侣?lián)合感染的患者中HBsAg陰性占比較大[9-12]，我們推測，這可能是聯(lián)合感染與HCV/HBV單一感染患者預(yù)后情況相似的原因之一。

本研究顯示非病毒相關(guān)早期HCC患者的OS最差，一方面可能是病毒相關(guān)肝癌預(yù)防和治療策略相對(duì)成熟，因而此類患者預(yù)后優(yōu)于非病毒性相關(guān)肝癌患者。另一方面，可能是由于非病毒性相關(guān)肝癌如非酒精性脂肪肝病，其肝硬化比例較低，進(jìn)而導(dǎo)致較低的早期診斷率和較差的治療效果[13]。而伴隨肝臟疾病癥狀的非酒精性脂肪肝病患者，如腹水、肝性腦病等，在臨床上則具有較高的HCC診斷率，此時(shí)患者由于具有較差的肝功能儲(chǔ)備，因此往往預(yù)后不太理想。不同病因的四組患者中非病毒感染患者罹患高血壓和糖尿病的比例最高，且白蛋白水平和Child-Pugh A級(jí)的患者比例最低，INR和纖維蛋白原水平最高最高。腫瘤資料組間無差異。由此可以看出，非病毒感染患者普遍較差的肝功能儲(chǔ)備直接導(dǎo)致了這類患者較差的長期預(yù)后，這進(jìn)一步印證了Karim等[13]的觀點(diǎn)。

綜上所述，在早期肝癌患者中，病毒感染仍是肝癌發(fā)生的最主要因素，而HBsAg陽性感染占主導(dǎo)地位。即使患者HBsAg陰性，在接受治療后也應(yīng)該規(guī)律隨訪。而對(duì)于其他病因的患者，在癌變之前要加強(qiáng)肝癌的篩查，提高早期診斷率；癌變之后要加強(qiáng)隨訪，改善長期預(yù)后。