張?jiān)录t，王榮

（南京市佑安醫(yī)院 精神二科，江蘇 南京 211123）

0 引言

基礎(chǔ)護(hù)理是?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，其內(nèi)容包括生活照顧、飲食護(hù)理及觀察病情等[1]，是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。而有調(diào)查顯示護(hù)理人員在基礎(chǔ)護(hù)理工作中，巡視病房、健康教育等方面做得比較好，卻在擦浴、洗頭、洗腳等方面落實(shí)狀況最差[2]。精神科患者主要以精神疾病為主，其病情不易控、反復(fù)發(fā)作、生活自理能力下降、依從性差等特點(diǎn)，其中老年精神病患者還常常合并多種軀體疾病，嚴(yán)重困擾醫(yī)護(hù)人員[3]，因此亟需尋找有效合理的護(hù)理方式。PDCA 循環(huán)管理模式是由美國管理專家戴明博士提出，被廣泛使用的一種成熟、有效的管理模式[4]。我科主要收治長期住院的老年精神分裂癥患者為主，患者主要表現(xiàn)為精神癥狀、認(rèn)知功能下降、生活自理能力下降等，因而我科基礎(chǔ)護(hù)理工作任務(wù)重，難度也較大。我科2019年4至2019年10月將PDCA 循環(huán)管理應(yīng)用到足部衛(wèi)生落實(shí)的管理中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本科室2019年4月應(yīng)用PDCA循環(huán)前104例患者，調(diào)查患者足部衛(wèi)生的落實(shí)率及家屬滿意度，其中男32例，女72例；年齡65-87歲，平均（69.2±13.6）歲；其中96例為精神分裂癥，5例阿爾茨海默病，2例精神發(fā)育遲滯，1例與文化相關(guān)的精神障礙。2019年10月應(yīng)用PDCA后再次對(duì)這104例患者進(jìn)行足部衛(wèi)生落實(shí)率及家屬滿意度的調(diào)查。2組患者及家屬、性別、年齡、文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 PDCA 管理方法

PDCA 循環(huán)又名戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。具體內(nèi)容如下：

1.2.1 計(jì)劃階段按照計(jì)劃階段的4個(gè)步驟實(shí)施

（1）找出問題為了更清楚地了解老年精神病患者足部衛(wèi)生的情況，我科質(zhì)量管理組2019年4月對(duì)老年精神科的104例病人的足部衛(wèi)生落實(shí)的情況進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我科老年精神病患者足部衛(wèi)生存在的問題包括：指甲長、角質(zhì)層厚、皮膚干燥、有異味等問題。這104例患者中有6例為三無人員，因此調(diào)查了其中98例家屬的服務(wù)滿意度。（2）分析各種影響因素根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析影響老年精神病患者足部衛(wèi)生落實(shí)的因素，主要包括以下幾方面：①護(hù)理人員重視度不夠；②相關(guān)規(guī)范流程不完善；③檢查力度不夠；④缺乏相關(guān)用具；⑤健康宣教不足；⑥患者依從性差。（3）找出改進(jìn)重點(diǎn)根據(jù)分析出的原因，再次現(xiàn)場查檢，通過柏拉圖找出改進(jìn)重點(diǎn)為①護(hù)理人員重視度不夠；②相關(guān)規(guī)范流程不完善；③檢查力度不夠；④缺乏相關(guān)用具。（4）制定計(jì)劃。

1.2.2 實(shí)施階段根據(jù)制定的計(jì)劃實(shí)施

1.2.2.1 配備完善的洗腳用具（1）為護(hù)理員配備洗腳凳、手套、澡巾等用具；（2）為患者準(zhǔn)備了浴鹽、潤膚乳等；配備充足的毛巾，保證一人一巾，并每周一、四消毒晾曬，避免交叉感染；（3）對(duì)于存在嚴(yán)重灰指甲的患者，定期請(qǐng)修剪灰指甲的師傅到病區(qū)為老人服務(wù)。

1.2.2.2 加強(qiáng)足部衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)為提高護(hù)理人員對(duì)足部衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，組織護(hù)士進(jìn)行足部衛(wèi)生的相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。對(duì)護(hù)理員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及洗腳操作的培訓(xùn)。對(duì)病人除了口頭的健康宣教，還利用展板、多媒體等圖文并茂的形式進(jìn)行宣教，以提高患者對(duì)足部衛(wèi)生的重要性的認(rèn)識(shí)，并反復(fù)進(jìn)行宣教，以提高患者的依從性。

1.2.2.3 完善并落實(shí)相關(guān)流程制度

（1）根據(jù)老年科臨床工作中的實(shí)際情況制定了足部衛(wèi)生規(guī)章制度，其中包括洗腳的時(shí)間、人員分工以及足部衛(wèi)生需要達(dá)到的具體要求等，并將足部衛(wèi)生狀況納入護(hù)理員交接班的內(nèi)容等；（2）根據(jù)Barthel指數(shù)對(duì)老年精神病患者進(jìn)行自理能力評(píng)估，對(duì)不同自理能力的患者采取不同的洗腳方法：①完全自理的病人，為了保障病人的安全，且有部分患者依從性差，采取護(hù)理人員看護(hù)下洗腳；②部分自理的病人，由護(hù)理員協(xié)助洗腳；③完全不能自理的病人，護(hù)理員全程幫助洗腳；（3）現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)足部異味跟鞋子的清洗、晾曬有一定關(guān)系，因此制定了老年精神科患者的鞋子使用規(guī)范，其中規(guī)定了鞋子的洗曬計(jì)劃，負(fù)責(zé)人員以及更換要求等。

1.2.2.4 加強(qiáng)質(zhì)控力度，改變考核形式

（1）每個(gè)病區(qū)選取護(hù)理員組長，對(duì)護(hù)理員工作采取護(hù)理員組長首先檢查，然后護(hù)理組長檢查，最后護(hù)士長檢查的方式，這樣在病區(qū)護(hù)理員的工作也體現(xiàn)出三級(jí)質(zhì)控；（2）在質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)護(hù)理員給患者洗腳時(shí)并沒有按照操作考核的流程工作，因此操作考核并不能反映護(hù)理員工作中的真實(shí)情況，因此我們完善了老年科護(hù)理員的考核方案，護(hù)理員的操作考核采取考核小組成員在臨床工作中不定期現(xiàn)場考核的方式。

1.2.3 檢查階段尋找和發(fā)現(xiàn)計(jì)劃執(zhí)行過程中的問題并改進(jìn)

護(hù)理組長每周檢查，護(hù)士長每半月督導(dǎo)檢查措施落實(shí)效果，并定期組織小組進(jìn)行討論分析，交流執(zhí)行過程中遇到的問題，聽取臨床護(hù)士意見，總結(jié)歸納并及時(shí)改進(jìn)。

1.2.4 處理階段

（1）標(biāo)準(zhǔn)化根據(jù)臨床護(hù)士反饋，將好的措施繼續(xù)進(jìn)行下去；（2）遺留問題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)：針對(duì)遺留問題，召開小組會(huì)議分析原因，商討整改；再將整改意見落實(shí)到臨床工作中，根據(jù)護(hù)士的反映情況，綜合商討結(jié)果，調(diào)整并制定新的計(jì)劃及措施。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用PDCA模式管理6個(gè)月后，我科質(zhì)量管理組再次對(duì)老年精神科的這104例患者的足部衛(wèi)生落實(shí)的情況進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)查，并再次調(diào)查家屬滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PDCA實(shí)施前后患者足部衛(wèi)生落實(shí)率比較，P＜0.001，見表1。

2.2 PDCA實(shí)施前后患者家屬滿意度比較P＜0.001，見表2。因這104例患者中有6例為三無人員，因此只調(diào)查了其中98例家屬的滿意度。

表1 PDCA實(shí)施前后患者足部衛(wèi)生落實(shí)率比較[n(%)]

表2 PDCA 實(shí)施前后患者家屬滿意度比較（）

表2 PDCA 實(shí)施前后患者家屬滿意度比較（）

3 討論

老年人群是一個(gè)相對(duì)比較特殊的人群，大多數(shù)的老年人都存在較差的認(rèn)知分辨能力，而且還會(huì)伴有一些基礎(chǔ)性疾病，尤其是老年精神患者，其生活自理能力較低。有研究表明在糖尿病足的誘發(fā)因素中超過75%為物理性因素[5]，而這是可以通過有效的足部護(hù)理來避免發(fā)生的[6]。正確的足部護(hù)理還可避免足癬誘發(fā)丹毒[7]，而老年精神科病人又常常伴有糖尿病、高血壓等軀體疾病，也有因?yàn)樽惆_的問題誘發(fā)丹毒的情況，因此足部衛(wèi)生的落實(shí)是老年精神科非常值得關(guān)注的問題。這就需要廣大醫(yī)務(wù)人員不斷的提升自身的專業(yè)水平，加大職業(yè)道德和安全意識(shí)教育力度，尤其是資歷較淺的護(hù)理人員，指導(dǎo)和宣傳老年精神病人足部護(hù)理的重要性，提高足部衛(wèi)生落實(shí)率。

本研究中發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)的應(yīng)用使得老年精神科患者的足部衛(wèi)生落實(shí)率、患者家屬滿意度均得到了顯著的提升。由此結(jié)果可知，在老年精神科患者護(hù)理中PDCA循環(huán)能夠有效提升患者的足部衛(wèi)生落實(shí)情況，并且提升患者及家屬對(duì)于臨床護(hù)理工作的滿意程度，對(duì)于緩和當(dāng)前緊張的護(hù)患對(duì)立形勢(shì)起到了重要的幫助作用。總結(jié)原因如下：PDCA循環(huán)是由美國著名的質(zhì)量管理專家戴明博士提出的一種質(zhì)量管理方法，在質(zhì)量管理工作中得到了廣泛的應(yīng)用。該循環(huán)將每一項(xiàng)活動(dòng)都視作是一個(gè)閉合的循環(huán)，每個(gè)環(huán)節(jié)都具有承上啟下的作用，并且對(duì)最終結(jié)果均具有直接影響關(guān)系。通過每一次細(xì)節(jié)的改進(jìn)能夠使得整個(gè)循環(huán)管理水平得到有效提升，周而復(fù)始之下將管理水平推向更高的層次。引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域后PDCA循環(huán)更是成為提升護(hù)理管理質(zhì)量的重要舉措，備受醫(yī)學(xué)界及臨床的重視與關(guān)注。老年精神科患者病程時(shí)間普遍較長，由此使其生活自理能力大幅降低，對(duì)足部衛(wèi)生的關(guān)注度隨之下降，加之社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展下共病已經(jīng)成為日常生活中的一種常態(tài)，合并慢性病，尤其是糖尿病的患者足部衛(wèi)生好壞更是直接影響相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。通過PDCA循環(huán)找到了老年精神科患者足部衛(wèi)生存在的問題，分析原因，尋求相應(yīng)的解決方法，使護(hù)理人員及患者意識(shí)到足部衛(wèi)生的重要性，提高足部衛(wèi)生的落實(shí)率及患者洗腳的依從性。尤其是在日常照護(hù)中制定了嚴(yán)格而明確的規(guī)章制度，使得護(hù)理人員的各項(xiàng)護(hù)理行為均能夠有章可循，對(duì)其不規(guī)范的護(hù)理行為形成了強(qiáng)烈的震懾，自覺約束自身的行為，促使各項(xiàng)護(hù)理措施得以規(guī)范的落實(shí)在護(hù)理工作中。由于護(hù)理人員是接觸患者的一線工作人員，對(duì)于患者的了解程度更高，通過收集以往臨床研究報(bào)道并對(duì)其研究內(nèi)容進(jìn)行梳理以總結(jié)具有循證依據(jù)的護(hù)理對(duì)策，能夠從整體上提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì)以及業(yè)務(wù)水平，有效的降低了護(hù)理因素對(duì)患者帶來的不良影響。老年精神科患者足部衛(wèi)生較差的原因還與自身缺乏足夠的主動(dòng)照護(hù)意識(shí)有關(guān)。針對(duì)此點(diǎn)，在PDCA循環(huán)中護(hù)理人員重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)患者的督促，促使其能夠在護(hù)理間隙自覺按照護(hù)理人員的叮囑進(jìn)行自我照護(hù)，如：主動(dòng)修剪指甲、定時(shí)洗腳等?；颊叩淖悴啃l(wèi)生狀況改善了，舒適度提高了，家屬的滿意度也有了一定程度的提高。因此對(duì)足部衛(wèi)生的落實(shí)運(yùn)用 PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念進(jìn)行管理，不僅使患者的足部衛(wèi)生情況得到持續(xù)改善，而且進(jìn)一步提高了我科的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。然而，本研究指出，要想在今后老年精神科患者護(hù)理中推廣使用PDCA循環(huán)就需要做好以下幾方面工作：首先，定期對(duì)本科室護(hù)士開展業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，將最新、最前沿的護(hù)理知識(shí)傳授給所有護(hù)士，提升其知識(shí)儲(chǔ)備以更好的勝任工作所需，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。其次，完善相關(guān)的配套制度。PDCA循環(huán)是一個(gè)閉合循環(huán)，要想正常運(yùn)轉(zhuǎn)就需要其他方面的保證，如人員彈性排班、激勵(lì)機(jī)制等[8]。

綜上所述，在對(duì)老年精神科患者護(hù)理工作中應(yīng)用PDCA護(hù)理模式，能夠顯著提高患者的足部衛(wèi)生落實(shí)率，同時(shí)還提高了護(hù)理人員的工作積極性，在一定程度上還提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。因此，護(hù)理人員要高度重視對(duì)老年精神患者的足部衛(wèi)生護(hù)理質(zhì)量，并長時(shí)間的堅(jiān)持下去，形成良好的工作循環(huán)模式，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)還能夠提升患者對(duì)護(hù)理的滿意程度。