楊穎，康軍，邱景富

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016

1957年，世界衛(wèi)生組織提出三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式并建議各國實(shí)施。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國以城市公費(fèi)勞保醫(yī)療和農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)承擔(dān)居民初級醫(yī)療，赤腳醫(yī)生承擔(dān)了守門人作用，得到世界衛(wèi)生組織的贊譽(yù)[1]。國際經(jīng)驗(yàn)證明，建立科學(xué)的分級診療制度是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)宏觀效率，合理利用醫(yī)療服務(wù)資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的重要途徑[2]。我國自2006年首次提出分級診療以來，國家不斷出臺(tái)相關(guān)政策文件，特別是2015年以來，各地紛紛進(jìn)行試點(diǎn)、改進(jìn)和推廣，取得階段性成就，但是從整體上看成效不盡如人意，基層首診尚未實(shí)現(xiàn)。

2016年8月習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出，沒有基層首診，分級診療就流于形式。因此，重視基層首診，深入分析基層首診實(shí)現(xiàn)困難的原因，對分級診療制度落地至關(guān)重要。

1 從供給側(cè)視角分析基層首診難以實(shí)現(xiàn)的原因

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)概念上，衛(wèi)生服務(wù)供給指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者在某一特定時(shí)間內(nèi)，在一定價(jià)格水平上愿意而且能夠提供的衛(wèi)生服務(wù)，其構(gòu)成要素包括供給意愿與供給能力[3]。要實(shí)現(xiàn)基層首診，首先要求供給方即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠提供適應(yīng)居民健康需求的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而，當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體系并沒有為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供良好的發(fā)展條件和環(huán)境。

1.1 供給能力

從供給能力上看，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力參差不齊，基層服務(wù)能力弱，服務(wù)質(zhì)量低。這一現(xiàn)象的主要成因之一是在于倒三角的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置以醫(yī)院為中心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置總量不足、結(jié)構(gòu)不合理且質(zhì)量偏低?；鶎釉O(shè)施設(shè)備落后，藥品種類較少，特殊專業(yè)人才緊缺。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生、技師以及護(hù)士嚴(yán)重缺少。2019年基層全科醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的18.48%，技師(士)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的3.87%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比為1 ∶0.67，遠(yuǎn)低于同期年全國醫(yī)護(hù)比1 ∶1.15[4]。缺少優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的支持，基層難以提供滿足居民需求的診療服務(wù)。同時(shí)，大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)使得資源和患者都往上走，背離了分級診療患者下沉到基層的目標(biāo)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源愈發(fā)集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)毫無競爭優(yōu)勢，醫(yī)療資源配置的畸形結(jié)構(gòu)日益惡化。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供給能力弱的另一個(gè)主要原因是業(yè)務(wù)能力不足，這主要?dú)w因于人才準(zhǔn)入問題。我國基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)偏低且混亂，醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)差異太大，縣級及以上醫(yī)院醫(yī)師準(zhǔn)入事實(shí)上基本都在碩士及以上，基層機(jī)構(gòu)還以專科為主。國際上，英國有嚴(yán)格的守門人制度，一名全科醫(yī)生需要經(jīng)過5年的醫(yī)學(xué)教育、2年的基礎(chǔ)培訓(xùn)以及3年的全科醫(yī)生培訓(xùn)，并且通過考核；德國的全科醫(yī)生培養(yǎng)由在校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)教育三部分組成，并且繼續(xù)教育持續(xù)終身；在美國要成為一名合格的醫(yī)生，至少需要11年的培養(yǎng)[5]。這些國家高精尖的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系決定了基層優(yōu)秀的衛(wèi)生服務(wù)供給能力，而我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高層次人才較少。2019年衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成中，大專及中專學(xué)歷占據(jù)人才隊(duì)伍主體地位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這類學(xué)歷占比高達(dá)80%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總占比61.2%；在大學(xué)本科學(xué)歷構(gòu)成中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占據(jù)最低比例，為17.3%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例為35.5%；研究生學(xué)歷上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院該項(xiàng)比例僅為0.1%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)成比例為1.5%[4]。

1.2 供給意愿

從供給意愿上看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)動(dòng)力不足，積極性欠缺，這主要?dú)w因于激勵(lì)約束不足。激勵(lì)和約束相輔相成，缺一不可。激勵(lì)機(jī)制上，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺少經(jīng)濟(jì)和制度激勵(lì)。大部分基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇低，績效工資總量不高，結(jié)構(gòu)失衡，缺少合理可行的績效考核分配制度[6]。此種情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作崗位對高素質(zhì)人才缺乏吸引力，很難成為就業(yè)首選；人才短缺，服務(wù)質(zhì)量不高，居民信任度較低，患者上浮，醫(yī)療收入少，待遇提不上去，對高素質(zhì)人才更無吸引力……如此形成惡性循環(huán)(見圖1)，最終表現(xiàn)為基層衛(wèi)生人才市場的劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象：學(xué)歷層次低、技術(shù)能力低的醫(yī)生愿意留下，接受低水平的薪酬待遇；優(yōu)質(zhì)人才選擇離開，追求更高的待遇、發(fā)展空間和社會(huì)地位，逆淘汰現(xiàn)象突出，分級診療難以有效展開。分級診療要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)常見多發(fā)疾病診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等工作，而我國基層衛(wèi)生工作重心在于公共衛(wèi)生服務(wù)，對于醫(yī)療服務(wù)關(guān)注較少。

圖1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制惡性循環(huán)圖

我國現(xiàn)行醫(yī)保制度內(nèi)部矛盾明顯。一方面，各類醫(yī)保政策都存在對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別化的費(fèi)用報(bào)銷政策，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高，二級次之，三級醫(yī)院最低。另一方面，現(xiàn)行醫(yī)保允許患者自由就醫(yī)，這時(shí)醫(yī)療需求質(zhì)量偏好會(huì)使收入水平較高的居民受醫(yī)保報(bào)銷比例影響較小，若高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選項(xiàng)之中，對高質(zhì)量醫(yī)療的追求會(huì)使居民更加愿意選擇到高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)保的杠桿作用發(fā)揮有限[7]。差別化報(bào)銷政策表現(xiàn)出醫(yī)保希望分流患者，引導(dǎo)患者基層就醫(yī)，但自由就醫(yī)又使患者上浮，醫(yī)療費(fèi)用上升，有悖分級診療有序就醫(yī)格局，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的目的。

2 對策

2.1 賦能

順應(yīng)居民醫(yī)療需求，為基層賦能，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容下沉，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。硬件上充實(shí)物資，繼續(xù)加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持力度；加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，更新醫(yī)療設(shè)備，改善場地條件；擴(kuò)大基層基本藥品目錄，增加藥品種類，提高患者基層藥品可及性。軟件上吸納人才、提升能力。能力提升是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療的質(zhì)量保證，基層醫(yī)生要具備分級診療要求的相應(yīng)素質(zhì)。醫(yī)學(xué)教育方面加強(qiáng)護(hù)理、醫(yī)技、全科人才培養(yǎng)和輸送；政府出臺(tái)人才吸引政策，引導(dǎo)畢業(yè)生基層就業(yè)，同時(shí)提高準(zhǔn)入門檻，建議最低學(xué)歷限制提高為臨床本科。新人提高準(zhǔn)入資格，老人則轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，對現(xiàn)存基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，保證崗位素質(zhì)能力達(dá)標(biāo)，對于素質(zhì)能力低難以勝任的部分人員進(jìn)行轉(zhuǎn)崗處理。保證存量優(yōu)化，增量提升，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

2.2 賦權(quán)

能力提升是前提，賦權(quán)要在基層具備滿足居民健康需求的服務(wù)能力即賦能完成之后進(jìn)行，否則便是棄居民生命健康于不顧。歐美等國大多在國家法律中明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)和就醫(yī)流程，具有強(qiáng)大的法律約束力，居民自覺遵行。要借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，完善相關(guān)制度和法律法規(guī)，以法律的形式規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地位，清楚界定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能分工，強(qiáng)制基層首診，明確就醫(yī)流程?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為國民健康守門人，除公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)外，應(yīng)具備相關(guān)的管理功能，負(fù)責(zé)監(jiān)督引導(dǎo)轄區(qū)居民基層首診，規(guī)范就醫(yī)秩序。2020年6月1日起，我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律——《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》開始施行，其中對促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展有詳細(xì)表述[8]，但并未明確規(guī)定各方責(zé)任和義務(wù)，相關(guān)法律有待完善。

2.3 賦意愿

完善激勵(lì)約束機(jī)制，二者有機(jī)結(jié)合，以激勵(lì)機(jī)制提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極性，激發(fā)工作動(dòng)力，以約束機(jī)制規(guī)范基層工作行為，督促端正不良風(fēng)氣，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)意愿。激勵(lì)機(jī)制方面，健全績效管理，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，推廣公益一類財(cái)政供給、公益二類績效管理的做法[9]。大幅度提高基層待遇，在薪酬福利、社會(huì)保障、發(fā)展空間和職業(yè)生涯規(guī)劃等方面上給予優(yōu)待，實(shí)現(xiàn)人才價(jià)值認(rèn)可，留住人才。增強(qiáng)中央和地方財(cái)政支持力度，堅(jiān)持非營利性單位性質(zhì)，增加基本醫(yī)療服務(wù)比例。醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意愿提升，主動(dòng)性和積極性增強(qiáng)，工作效率提高，分級診療順利實(shí)施，醫(yī)療衛(wèi)生體系自然健康運(yùn)行，由于增加投入帶來的財(cái)政壓力可被消解。約束機(jī)制上，除上文提到的法律約束之外，要做到醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，完善相關(guān)配套政策。完善與分級診療相銜接的醫(yī)保政策，健全參保對象實(shí)行基層首診的相關(guān)規(guī)定，特別是改變自由就醫(yī)的規(guī)定，改革支付方式，充分發(fā)揮醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用。重視信息管理，加快信息管理系統(tǒng)建設(shè)，保證信息安全和患者隱私，探索多種方法來提高服務(wù)效率和患者便利度。

3 小結(jié)

我國分級診療實(shí)施困難的根本原因是供需不平衡。要及時(shí)調(diào)整衛(wèi)生資源布局結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)供需平衡，充分有效地提供衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮衛(wèi)生資源的最佳效率，獲得最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。資源配置問題歸屬于供給側(cè)。因此，供給側(cè)改革不僅是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的重要措施，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域同樣迫切需要,《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“推動(dòng)健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，優(yōu)化要素配置和服務(wù)供給”的要求。

要順利推進(jìn)分級診療，走出基層首診難以實(shí)現(xiàn)的困境，就要切實(shí)進(jìn)行衛(wèi)生健康領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，給基層賦能、賦權(quán)、賦意愿，賦能和賦意愿是基礎(chǔ)、賦權(quán)是保障，補(bǔ)基層短板，提升基層的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，強(qiáng)化基層的管理、服務(wù)職能[10]。同時(shí)完善配套政策，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供給能力和供給意愿，使其提供適應(yīng)居民健康需求的服務(wù)。

利益沖突無