陳友華，張 釩

(南京大學(xué)社會學(xué)院，江蘇 南京 210023)

一、引 言

由于人的衰老并非線性，即在一段時(shí)間內(nèi)變化不大，但一定年齡后呈加速衰老的趨勢，而衰老會帶來各種身體器官的病變，故而多數(shù)人的長期照護(hù)需求更多發(fā)生在高齡階段。因此，當(dāng)老年人口特別是高齡人口增加時(shí)，社會照護(hù)需求便與日俱增。同時(shí)，婦女作為傳統(tǒng)的家庭照顧者，大量地走出家庭，參與社會工作，家庭照護(hù)缺口進(jìn)一步擴(kuò)大。于是，照護(hù)需求被放置到市場或者政府層面，希望由市場或政府配置專業(yè)人員提供服務(wù)予以滿足。但是，老年照護(hù)所需成本越來越昂貴，甚至有“一人失能，全家失衡”之說。因而當(dāng)老齡化浪潮來襲，家庭照護(hù)功能日益削弱、照護(hù)費(fèi)用居高不下等一系列風(fēng)險(xiǎn)接踵而至，當(dāng)長期照護(hù)可能產(chǎn)生的不菲賬單成為眾多家庭的夢魘之際，人們期待基于國際經(jīng)驗(yàn)并由諸多學(xué)者力薦的“良方”——社會護(hù)理保險(xiǎn)制度，可以緩解中國家庭長期照護(hù)匱乏問題。但這一實(shí)踐受限于有限的人力財(cái)力支撐，以及效果能否在較長時(shí)間維持尚未可知。對此，本文將論證其在中國實(shí)踐的可能性。

本文首先梳理護(hù)理保險(xiǎn)的概念、種類與籌資模式，為討論社會護(hù)理保險(xiǎn)模式可能存在的風(fēng)險(xiǎn)作鋪墊。其次，簡要介紹世界各國護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展歷程，以德國為例詳細(xì)分析社會護(hù)理保險(xiǎn)模式背后的經(jīng)濟(jì)成本和社會機(jī)制，提出“護(hù)理員悖論”概念，指出社會護(hù)理保險(xiǎn)模式存在“人力”和“財(cái)力”風(fēng)險(xiǎn)。最后，借鑒德國經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合中國當(dāng)下的實(shí)際，探討當(dāng)前中國設(shè)立社會護(hù)理保險(xiǎn)制度可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

二、護(hù)理保險(xiǎn)：概念、籌資模式與發(fā)展歷程

根據(jù)2019年出臺的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，護(hù)理保險(xiǎn)是指按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人日常生活能力障礙引發(fā)的護(hù)理需要提供保障的保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)至少涉及兩方：一方是被保險(xiǎn)人，另一方是兌現(xiàn)保險(xiǎn)金給付承諾的主體。被保險(xiǎn)人往往是普通公民，而承擔(dān)保險(xiǎn)金給付兌現(xiàn)承諾的主體通常是國家、公共基金和商業(yè)組織。只有當(dāng)被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)承諾兌現(xiàn)實(shí)踐方簽訂合同并觸發(fā)給付條件，被保險(xiǎn)人才能夠獲得給付保險(xiǎn)金。而被保險(xiǎn)人是否簽訂合同除了受被保險(xiǎn)人的簽署意愿影響外，還與被保險(xiǎn)人所在地域?qū)嵭械淖o(hù)理保險(xiǎn)模式高度相關(guān)。放眼世界，護(hù)理保險(xiǎn)主要有3種模式：社會護(hù)理保險(xiǎn)模式、國家稅收護(hù)理保險(xiǎn)模式和個(gè)人商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式[1]。其中，社會護(hù)理保險(xiǎn)模式和國家稅收護(hù)理保險(xiǎn)模式都隱含著強(qiáng)制性，而個(gè)人商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式由個(gè)人根據(jù)自身意愿自主選擇。目前，實(shí)行社會護(hù)理保險(xiǎn)模式的國家主要是德國、日本與韓國，其他國家多以個(gè)人商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式為主，例如美國等(圖1)。

圖1 護(hù)理保險(xiǎn)類型

2.護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式

社會護(hù)理保險(xiǎn)模式和國家稅收護(hù)理保險(xiǎn)模式的籌資模式都是國家、雇主、個(gè)人等多方共同繳納護(hù)理保險(xiǎn)金，而個(gè)人商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式的資金則純粹來源于個(gè)人。以其自愿與否、資金來源渠道多寡等特性，采取不同護(hù)理保險(xiǎn)模式的國家，其護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋率也各不相同。

奉行社會護(hù)理保險(xiǎn)模式的德國(始于1995年)、日本(始于2000年)、韓國(始于2008年)的護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋率相對較高。具體而言，德國主要基于個(gè)人收入繳費(fèi)，其中，雇員繳納50%、雇主繳納50%[2]。截至2018年，德國7 275萬居民參保社會護(hù)理保險(xiǎn)，占德國總?cè)丝诘?7.8%，另有928萬德國居民參保私人護(hù)理保險(xiǎn)，占德國總?cè)丝诘?1.3%，兩項(xiàng)合計(jì)占德國總?cè)丝诘?9.1%[3]。

日本護(hù)理保險(xiǎn)主要由稅收、社會保險(xiǎn)、個(gè)人共同籌款三部分組成，護(hù)理保險(xiǎn)在某種意義上涵蓋全體國民。在日本，長期照護(hù)的享用者(不管有無收入)皆需繳納10%的共付費(fèi)用(有收入者繳費(fèi)率達(dá)20%)，剩余費(fèi)用由稅收和社會保險(xiǎn)共同承擔(dān)。其稅收部分，國家承擔(dān)25%，都道府縣承擔(dān)12.5%，市町村承擔(dān)12.5%；至于社會保險(xiǎn)，繳費(fèi)者被劃分成兩部分，并依據(jù)人口結(jié)構(gòu)計(jì)算得出為維持基金池的平衡不同人群應(yīng)繳費(fèi)用占比，其繳納比例是浮動的。就當(dāng)下而言，自2017年以來，年齡超過65歲的人群繳納22%，年齡達(dá)40歲未滿65歲的人群繳納28%[4]。前者按照月收入支付一定的保險(xiǎn)費(fèi)用，由所在市町村從養(yǎng)老金中扣除；后者則通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)資金籌集，即被保險(xiǎn)者按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度的標(biāo)準(zhǔn)繳納固定的費(fèi)用[5]。

與之相似，韓國將全民納入護(hù)理保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)費(fèi)被列入國民健康保險(xiǎn)框架，在原健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上增收一定比例的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。不過，盡管韓國采用的資金籌集方式與日本類似，但二者的繳費(fèi)比例不盡相同，韓國個(gè)人繳費(fèi)比例與日本相比更高。詳細(xì)而言，在護(hù)理保險(xiǎn)籌資責(zé)任分擔(dān)中，韓國政府財(cái)政負(fù)擔(dān)20%，參保人負(fù)擔(dān)80%。參保人中在職人員的費(fèi)用為雇主和個(gè)人共同支付，支付比例為1∶1；社區(qū)參保者(自由職業(yè)、農(nóng)民等)自行支付全額款項(xiàng)；最低生活保障者、醫(yī)療救助者由健康保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)(圖2)[6]。

注：日本社會保險(xiǎn)65歲及以上與40～64歲的保險(xiǎn)申請人的繳費(fèi)比按國家人口結(jié)構(gòu)計(jì)算，比例是浮動的。圖2 德國、日本、韓國社會護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)構(gòu)成

而與采用社會護(hù)理保險(xiǎn)模式或國家稅收護(hù)理保險(xiǎn)模式的國家相比，美國作為施行商業(yè)保險(xiǎn)的典型國家，盡管商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)在國內(nèi)的推行歷經(jīng)數(shù)十載，但覆蓋面仍然十分有限。究其原因，可以歸結(jié)為以下兩點(diǎn)：一是社會護(hù)理保險(xiǎn)模式有強(qiáng)制性特點(diǎn)。例如，德國社會護(hù)理保險(xiǎn)模式的宗旨是讓所有的雇員、失業(yè)者和養(yǎng)恤金領(lǐng)取者，無論其年齡和個(gè)人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)如何都繳納法定的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，分擔(dān)所有被保險(xiǎn)人的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[7]。這很大程度上決定了參與社會護(hù)理保險(xiǎn)資金池建設(shè)的人員數(shù)量與商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)相比更多；二是國家、雇主的投入為社會護(hù)理保險(xiǎn)提供了看似堅(jiān)強(qiáng)的后盾，一定程度上削弱了“強(qiáng)制”本身可能帶來的反抗情緒，有利于社會護(hù)理保險(xiǎn)的推廣。反觀商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式，一是自愿性給予居民自主選擇的權(quán)力；二是個(gè)人基于成本-收益分析對于投保可能更加謹(jǐn)慎。例如，個(gè)人如果對商業(yè)保險(xiǎn)諾言實(shí)現(xiàn)的概率估算或?qū)ψo(hù)理保險(xiǎn)的投入回報(bào)比的預(yù)計(jì)持消極觀點(diǎn)，可能會拒絕參與商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)；三是商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)收費(fèi)相對高昂，因而部分收入較低的個(gè)人或家庭對此望而卻步。因此，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的推廣之路較社會護(hù)理保險(xiǎn)更為坎坷。

但是，與人們普遍的印象相違背的是，作為人均GDP位列世界前茅、國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)勁的美國等絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家更多采用商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式而不是社會護(hù)理保險(xiǎn)模式和國家稅收護(hù)理保險(xiǎn)模式。盡管這一模式看起來更多人受益，參保人的金錢負(fù)擔(dān)也更輕。下文將梳理護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展歷程，對這一現(xiàn)象的原因進(jìn)行說明。

護(hù)理保險(xiǎn)最早源于荷蘭。20世紀(jì)60年代，荷蘭經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅猛，為了保障荷蘭人民的健康權(quán)益，荷蘭政府頒布并實(shí)行了《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》，以此建立了涵蓋全民的社會護(hù)理保險(xiǎn)制度[5]。此后不久，即20世紀(jì)70年代，美國在老齡化的陰霾驅(qū)使之下，其工傷保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)也開始迅速擴(kuò)張到各個(gè)領(lǐng)域。在此背景下，老年人因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)不包含長期護(hù)理費(fèi)用，轉(zhuǎn)而將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場所的現(xiàn)象頻發(fā)。這種現(xiàn)象使得社會醫(yī)療費(fèi)用攀升，被社會認(rèn)為是“道德風(fēng)險(xiǎn)”。為了應(yīng)對這種風(fēng)險(xiǎn)，美國的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。之后，以色列、奧地利、德國、日本、韓國、新加坡等國也相繼建立了護(hù)理保險(xiǎn)制度[8]。

值得注意的是，日本的護(hù)理保險(xiǎn)最初被當(dāng)作公共服務(wù)產(chǎn)品引入國家社會保障體系，2017年以前，日本65歲及以上公民僅需繳納19%的費(fèi)用，而40～64歲的公民需繳納31%的費(fèi)用。然而，隨著老齡化程度的不斷加深，2017年至今，日本65歲及以上公民的繳費(fèi)率上漲了3%。而同屬亞洲板塊的新加坡，2002年就開始實(shí)施“樂齡保健”(即護(hù)理保險(xiǎn))，但于2018年5月底才正式宣布升級為“終身護(hù)保”，即全體滿30歲的國民通過中央公積金自動參與護(hù)理保險(xiǎn)[9]。至此，對比日本、新加坡，再聯(lián)系德國和韓國等采用社會護(hù)理保險(xiǎn)或國家稅收護(hù)理保險(xiǎn)模式的國家的繳費(fèi)設(shè)置，可以發(fā)現(xiàn)：盡管都采取社會護(hù)理保險(xiǎn)或國家稅收護(hù)理保險(xiǎn)模式，但總體而言加入護(hù)理保險(xiǎn)行列越晚的國家，保險(xiǎn)受益人需自行承擔(dān)的部分越多，參與繳費(fèi)的年齡也越早。

由于德國的社會保障模式與中國相近[10]，且為社會護(hù)理保險(xiǎn)模式典型的國家，為此下文將以德國為案例。通過對德國的社會護(hù)理保險(xiǎn)模式設(shè)置、運(yùn)行情況和結(jié)果進(jìn)行分析，說明盡管社會護(hù)理保險(xiǎn)模式在一定程度上緩解了德國的老齡照護(hù)困難，但也帶來了不可忽略的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并借此反觀中國的社會護(hù)理保險(xiǎn)模式可能獲得的成效及其風(fēng)險(xiǎn)。

三、德國社會護(hù)理保險(xiǎn)模式的啟示

德國的社會護(hù)理保險(xiǎn)基于現(xiàn)收現(xiàn)付原則，通過繳費(fèi)進(jìn)行籌資[13]。1996—2017年，雖然德國65歲及以上老年人口占總?cè)丝诒壤?5.7%增加到21.4%，老年人口比例增加了5.7%，護(hù)理保險(xiǎn)支出增加，但德國成功維持了護(hù)理保險(xiǎn)基金的收支平衡[11]。這得益于德國在護(hù)理保險(xiǎn)策略上的成功和護(hù)理保險(xiǎn)制度上的持續(xù)改革，尤其是2015—2017年《護(hù)理加強(qiáng)法案Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ》的有效推行。

德國的護(hù)理保險(xiǎn)策略主要是在給付上對居家護(hù)理提供比機(jī)構(gòu)護(hù)理更高的支付水平[14]，不斷提升親屬護(hù)理者的給付待遇，例如護(hù)理假期的延長，法定工傷保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)的提供等。這主要通過如下兩大方法得以實(shí)現(xiàn)：一是通過減少機(jī)構(gòu)老人數(shù)量，有效降低政府在養(yǎng)老院上投入的資金；二是通過由親屬提供居家照護(hù)有效降低聘用正式照護(hù)日益攀升的成本，并緩解花錢但難以雇到護(hù)理員的窘?jīng)r。至于3部《護(hù)理加強(qiáng)法案》，其有效推行主要?dú)w功于其中的創(chuàng)新設(shè)置，主要內(nèi)容如下：①重新劃分護(hù)理等級，由原來的三級變成五級，調(diào)整相應(yīng)的給付水平，并將癡呆癥患者囊括進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)的保護(hù)圈；②引入新的評估工具使評估更加精準(zhǔn)有效[15]；③提高公民繳費(fèi)率，2015年在2013年繳費(fèi)水平上增收0.3個(gè)百分點(diǎn)，2017年在此基礎(chǔ)上繼續(xù)增收0.2個(gè)百分點(diǎn)，2019年再增收0.5個(gè)百分點(diǎn)[7]；④通過提高居民適老化改造報(bào)銷額度、延長家庭照料者假期等非正式護(hù)理的給付水平，增加非正式護(hù)理的吸引力；⑤加深地方市政的參與程度。例如，為護(hù)理申請者、身心障礙者及其親屬提供咨詢服務(wù)、促進(jìn)申請者身心友好空間開發(fā)等。

這些設(shè)置為老年護(hù)理帶來諸多變化，主要是：①護(hù)理人數(shù)顯著增加，護(hù)理率不斷提高。因?yàn)樽o(hù)理范圍擴(kuò)大，被歸類為需要護(hù)理的人與以往相比更多。同時(shí)，護(hù)理保險(xiǎn)可及性增加刺激更多有需求的人申請護(hù)理給付。根據(jù)德國聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，德國需要護(hù)理的人數(shù)由2017年12月的341萬人上升至2019年12月的413萬人；②對于居家照料的政策傾斜略有成效。居家專業(yè)護(hù)理和居家親屬護(hù)理的居家護(hù)理比例增加，機(jī)構(gòu)護(hù)理比例減少。德國聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年12月，在家照顧的人數(shù)增加了27%，80%需要護(hù)理的人在家得到了照顧，其中56%主要由親屬照顧，24%由門診護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)照顧。在療養(yǎng)院接受住院護(hù)理的人僅占20%[16]。

綜上，德國護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)置及其改進(jìn)思路為世界其他國家提供了可供參照的經(jīng)典案例。但是，德國護(hù)理保險(xiǎn)制度的維持存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，主要問題出自“人”和“錢”，下文將對此進(jìn)行論證。

首先是“人”的問題，具體而言表現(xiàn)為護(hù)理人員嚴(yán)重不足。如果以德國目前的1∶3.5的照護(hù)比來測算，大約需要110余萬全職等值護(hù)理人員才能滿足目前的照護(hù)需求?？墒牵聡?lián)邦統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，2019年德國全職護(hù)理人員僅有11.7萬人，考慮兼職人員、學(xué)生、全職等值等人員，護(hù)理人數(shù)最多只有42.2萬人，護(hù)理人員缺口很大。這或與“護(hù)理員悖論”現(xiàn)象高度相關(guān)，即一方面護(hù)理人才奇缺，但另一方面，薪酬、聲望與職業(yè)發(fā)展天花板又觸手可及，嚴(yán)重限制了護(hù)理人才進(jìn)入，導(dǎo)致即便失業(yè)率較高時(shí)，也較少有人謀求護(hù)理員崗位，導(dǎo)致護(hù)理員缺口較大。這絕非簡單呼吁完善護(hù)理員薪酬制度等就可以解決，因?yàn)檫@個(gè)問題的根源在于護(hù)理員的可替代性強(qiáng)，而多數(shù)人出于生物本性，更愿意為自己不能夠做或者極難做的事情付高價(jià)。具體地說，由于護(hù)理員的專業(yè)性相較于醫(yī)生與護(hù)士而言相對較低，護(hù)理技能短期可習(xí)得，成為一名護(hù)理員的專業(yè)門檻較低，因此，護(hù)理員的低薪實(shí)際上是市場理性選擇的后果，短期內(nèi)很難改變。例如，根據(jù)德國官方數(shù)據(jù)，2019年德國失業(yè)率約為5%，但德國護(hù)理員依然有約70萬人的缺口。2021年中國登記失業(yè)率約為4.5%，但即使是最發(fā)達(dá)的上海，護(hù)理員照護(hù)比仍達(dá)到1.56∶100[17]。

其次是“錢”的問題，人口老齡化程度不斷加深，護(hù)理給付日益增加給個(gè)人和國家?guī)沓林刎?fù)擔(dān)。據(jù)測算，德國2030年65歲及以上老年人口比例將達(dá)到23%[18]，這意味著護(hù)理需求將進(jìn)一步擴(kuò)大。屆時(shí)，即使提高居家養(yǎng)老的覆蓋率，仍會因護(hù)理保險(xiǎn)給付面臨巨額支出，對個(gè)人和企業(yè)造成不容小覷的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是自護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)立以來，繳費(fèi)比例已多次上調(diào)，雖然每次調(diào)整幅度較小，但調(diào)整間隔期不斷縮短，調(diào)整頻率越來越高。目前繳費(fèi)者中有子女者業(yè)已從1995年的1.7%上漲到2019年的3.05%；無子女者也由1995年的1.7%上調(diào)至2019年的3.30%，其中需要注意的是：2019年的調(diào)整幅度變大，一次性提高0.5個(gè)百分點(diǎn)，一改之前相對溫和的形式，如表1所示。根據(jù)以往的預(yù)測，2030年護(hù)理保險(xiǎn)支出將達(dá)到460億歐元，相應(yīng)的繳費(fèi)率要提高到3.35%，以當(dāng)下形勢推斷，繳費(fèi)率達(dá)到3.35%的時(shí)間極可能會提前到來。

表1 德國長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率(1995—2019年) 單位：%

德國護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐給中國護(hù)理保險(xiǎn)的啟示是：德國護(hù)理保險(xiǎn)只能有限地解決德國老年人的長期照護(hù)問題，并且面臨維持困難的問題，這主要體現(xiàn)在護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率的持續(xù)提高考驗(yàn)德國經(jīng)濟(jì)社會的承受能力。而與德國相比，中國作為發(fā)展中國家，老年人長期照護(hù)問題的復(fù)雜程度和經(jīng)濟(jì)社會承受能力或許會使得在中國實(shí)踐護(hù)理保險(xiǎn)更為困難。下文將具體對中國的社會護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)狀、問題和經(jīng)濟(jì)社會承受能力進(jìn)行分析，以論證此觀點(diǎn)，并提出可能的解決方法。

四、中國的社會護(hù)理保險(xiǎn)：現(xiàn)狀、問題及應(yīng)對

當(dāng)前，中國雖然也推出了商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，但地方政府推動的護(hù)理保險(xiǎn)多屬于社會護(hù)理保險(xiǎn)范疇[19]。限于篇幅，下文將重點(diǎn)探討社會護(hù)理保險(xiǎn)，暫不對商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行考察與分析。

(1)社會護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)情況

(2)社會護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)成效

至于這場試驗(yàn)的效果，余央央等通過對上海護(hù)理保險(xiǎn)制度的考察，發(fā)現(xiàn)家庭照料和醫(yī)療服務(wù)之間存在互補(bǔ)性[21]。蔡偉賢等指出，中國護(hù)理保險(xiǎn)制度使得代際轉(zhuǎn)移支付下降13.12%，但主要發(fā)生在健康與經(jīng)濟(jì)狀況良好的家庭中，對于健康和經(jīng)濟(jì)狀況較差的樣本的作用則不明顯[22]。這說明當(dāng)前護(hù)理保險(xiǎn)的成效和制度設(shè)計(jì)的初衷，即幫助經(jīng)濟(jì)狀況較差的群體尚有一定出入。王貞等研究指出居家護(hù)理補(bǔ)貼雖然提高了護(hù)理費(fèi)用，對高失能人群的影響不顯著，但可以改善較低失能人群的健康狀況，進(jìn)而減少其醫(yī)療服務(wù)利用，包括住院天數(shù)、住院費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用以及住院率。居家護(hù)理補(bǔ)貼每投入1元，由此將節(jié)約醫(yī)保基金支出約8.6元。機(jī)構(gòu)護(hù)理補(bǔ)貼替代了住院費(fèi)用，但提供護(hù)理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長，最終凈效應(yīng)表現(xiàn)為與醫(yī)療費(fèi)用基本持平[23]。換言之，目前長期護(hù)理保險(xiǎn)對機(jī)構(gòu)的傾斜或許存在方向偏差，參照德國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從投入產(chǎn)出角度來看，或許居家照護(hù)才是更有潛力的發(fā)展方向。此外，當(dāng)前社會護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)初步顯露出帶動服務(wù)市場發(fā)展的正向效應(yīng)。例如，青島居家上門服務(wù)出現(xiàn)“掃樓”式尋找客戶等高度市場化競爭的現(xiàn)象[24]。

(3)社會護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)問題

由于缺少經(jīng)驗(yàn)，中國制度建設(shè)遵循的多是先試點(diǎn)后推廣的方式，中國的護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)也不例外。但一方面，中國護(hù)理保險(xiǎn)制度缺少頂層設(shè)計(jì)，另一方面，在創(chuàng)新驅(qū)動驅(qū)使下，全國護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市熱衷于摻雜進(jìn)許多地方特色，導(dǎo)致如下結(jié)果：

一是碎片化嚴(yán)重，缺少整體性考量。通過對試點(diǎn)城市政策的效果評估，戴衛(wèi)東等發(fā)現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)在覆蓋面、籌資來源、護(hù)理服務(wù)、基金管理以及業(yè)務(wù)經(jīng)辦等方面均呈現(xiàn)出一系列“碎片化”特征[25]。謝冰清提出長期護(hù)理公共給付呈現(xiàn)破碎、殘補(bǔ)現(xiàn)象，保障范圍與保障程度均為底線式，并非一種經(jīng)常、固定與常態(tài)的給付來源，功能十分有限[26]。這說明當(dāng)前的長期護(hù)理給付缺乏整體性考量，尚未成體系。這還表現(xiàn)在護(hù)理保險(xiǎn)定位不清，其邊界、功能定位與社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能清楚地分開。此外，護(hù)理保險(xiǎn)以醫(yī)保局為頂層設(shè)計(jì)者，忽略醫(yī)保局作為醫(yī)療保險(xiǎn)的主管機(jī)構(gòu)，可能不具備統(tǒng)合、協(xié)調(diào)財(cái)政、人社、衛(wèi)健、民政等相關(guān)領(lǐng)域的能力，用人單位籌資責(zé)任規(guī)定缺位等[27]。最后，護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系尚未明確，當(dāng)前護(hù)理保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)未能很好地結(jié)合養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展情況。

二是地方特色越多，今后建立全國統(tǒng)一的護(hù)理保險(xiǎn)制度的難度也將越大。如蘇州、南京、南通等地，在開展長期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)前，就已經(jīng)實(shí)施了社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理院結(jié)算等醫(yī)保定額補(bǔ)貼政策。這導(dǎo)致有些地區(qū)有兩種護(hù)理補(bǔ)貼，有些地區(qū)只有其中一種護(hù)理補(bǔ)貼，而有些地區(qū)則一種護(hù)理補(bǔ)貼也沒有。這種政策差異增加了建立全國統(tǒng)一護(hù)理保險(xiǎn)制度的難度。華穎的研究也指出，現(xiàn)有的各試點(diǎn)方案由于過于強(qiáng)調(diào)地方特色和“制度創(chuàng)新”，在參保對象、保障范圍、籌資模式、待遇給付等制度框架設(shè)計(jì)上各不相同，僅籌資渠道就有超過5種組合方式。這種為了強(qiáng)調(diào)方案與眾不同而忽視社會保險(xiǎn)制度的樸實(shí)規(guī)律，長期試而不定導(dǎo)致的新路徑依賴將增加制度統(tǒng)一的成本，五花八門的政策文件為之后制度的統(tǒng)一留下巨大的后患[28]。

三是市場監(jiān)管能力將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。房連泉研究指出青島大量民間機(jī)構(gòu)加入市場，市場競爭中出現(xiàn)了拉攏客戶、套取護(hù)理保險(xiǎn)基金、服務(wù)質(zhì)量下降等不正當(dāng)競爭現(xiàn)象[24]。筆者在對南京等地護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行情況的調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象。

四是龐大的公共開支既帶來沉重的稅務(wù)負(fù)擔(dān)，又增加了國家財(cái)政能力被削弱的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而可能導(dǎo)致政府失靈[26]。這體現(xiàn)在護(hù)理保險(xiǎn)過度依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)，在各試點(diǎn)地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金出資占比均在30%以上，一些地方甚至達(dá)到100%。在某種程度上有消融于醫(yī)療保險(xiǎn)之勢[27]。而我國社?；鹬?，養(yǎng)老和醫(yī)療兩項(xiàng)支出共占90%以上[29]。因此，下文將主要基于德國經(jīng)驗(yàn)，從財(cái)政角度分析社會護(hù)理保險(xiǎn)在中國何以可能的問題。

當(dāng)前中國流動人口規(guī)模龐大。第七次全國人口普查公報(bào)顯示，2020年中國大陸人戶分離人口高達(dá)49 276萬人，剔除市轄區(qū)內(nèi)人戶分離人口11 694萬人，流動人口高達(dá)37 582萬人，這極大沖擊了家庭的護(hù)理功能。因此，基于德國經(jīng)驗(yàn)，中國的社會護(hù)理保險(xiǎn)或許一是要優(yōu)先補(bǔ)貼居家照護(hù)，二是要考慮“人”和“錢”的問題。而居家照護(hù)雖然也很重要，但也離不開“人”和“錢”。因此此處重點(diǎn)的討論還是“人”和“錢”的問題。

先是“人”的問題，中國養(yǎng)老行業(yè)護(hù)理員短缺是政府、市場和學(xué)界的共識，盡管采取了種種措施，但護(hù)理員短缺現(xiàn)象并未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而是愈演愈烈，缺口越來越大，和德國一樣，出現(xiàn)“護(hù)理員悖論”現(xiàn)象?！渡虾ｐB(yǎng)老機(jī)構(gòu)評估報(bào)告》顯示，2020年上海養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員約1.29萬人，缺口達(dá)2.57萬人。

后是“錢”的問題，即開展護(hù)理保險(xiǎn)的資金來源和資金能否長期維持。從當(dāng)前各地護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，中國各試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)資金理論上主要有5種來源：醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥、個(gè)人繳納、單位繳納、財(cái)政補(bǔ)貼以及其他(如社會捐贈、福彩公益等)。但實(shí)際上，社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金是護(hù)理保險(xiǎn)資金的主要來源，甚至是唯一來源[27]。下文將對這幾個(gè)資金來源的可能性及可持續(xù)性進(jìn)行論證，以此探討為何護(hù)理保險(xiǎn)資金在理論上有5種，但實(shí)際上主要或幾乎來自醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，以及護(hù)理保險(xiǎn)資金能否長期維持。

一是社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金。由于護(hù)理保險(xiǎn)在當(dāng)前社會保障體系中的地位是健康保險(xiǎn)，中國當(dāng)前實(shí)踐中又多采取社會護(hù)理保險(xiǎn)模式，因此根據(jù)設(shè)定，保險(xiǎn)金的兌現(xiàn)大多由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)。但是，2020年中國參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為13.57億人，參保率達(dá)96.9%。職工和居民在醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷比例分別達(dá)80%和70%左右[30]。2000年以來剔除價(jià)格因素，中國衛(wèi)生總費(fèi)用年均增速為12.8%，遠(yuǎn)超同期經(jīng)濟(jì)增速[23]。2017年醫(yī)療資金支出是2005年的近14倍，再加上2020年新冠肺炎疫情這類黑天鵝事件，中國醫(yī)療費(fèi)用支出急劇飆升。這意味著中國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支壓力均在持續(xù)增加。如果護(hù)理保險(xiǎn)在將來不能減少對社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的依賴，護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行將難以持續(xù)。為此，倘若要較長久地推行護(hù)理保險(xiǎn)制度，應(yīng)增加護(hù)理保險(xiǎn)其他資金來源的收入。

二是社會養(yǎng)老保險(xiǎn)。鑒于護(hù)理保險(xiǎn)的主要保障對象是老年人，在當(dāng)前中國的社會保障體系中，老年人的保障以社會養(yǎng)老保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)為主。因此，在實(shí)踐上，社會養(yǎng)老保險(xiǎn)所征繳的資金或?qū)⒆钣锌赡艹蔀樽o(hù)理保險(xiǎn)的另一主要來源。但據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2020年中國參與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)9.99億人，參保率為90%。而此前，中國人口實(shí)際平均退休年齡為54歲，平均養(yǎng)老金繳費(fèi)年限為26年，平均養(yǎng)老金領(lǐng)取年限為30年。并且在此背景下，中國自2005年開始連續(xù)提高企業(yè)退休人員的基本養(yǎng)老金。同時(shí)，公共財(cái)政2019年對養(yǎng)老服務(wù)投入比2010年增加了10倍。

而剔除政府財(cái)政補(bǔ)貼資金，城鎮(zhèn)養(yǎng)老基金從2014年起就收不抵支，出現(xiàn)1 321億元的赤字并逐年擴(kuò)大，至2017年這一赤字已達(dá)4 649億元。并且，涵括政府財(cái)政補(bǔ)貼資金在內(nèi)，城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老金收入在2020年首次出現(xiàn)負(fù)增長，且低于城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老金支出(表2)。為此，社會養(yǎng)老保險(xiǎn)自身存在無法持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)，難以成為護(hù)理保險(xiǎn)的資金來源之一。

表2 城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老金收支情況(2005—2020年) 單位：億元

此外，值得說明的是，無論社會養(yǎng)老保險(xiǎn)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)、抑或社會護(hù)理保險(xiǎn)都屬于社會保險(xiǎn)。作為延期支付的信用支票，社會保險(xiǎn)運(yùn)行的持續(xù)性以人口可持續(xù)為基礎(chǔ)與前提條件。換句話說，社會保險(xiǎn)在現(xiàn)收現(xiàn)付制背景下，本質(zhì)上是就業(yè)人口供養(yǎng)同一時(shí)代的“退休”人口，可以視作不同世代群體之間的代際合同[31]。低生育率與少子老齡化背景下，通過提高繳費(fèi)率、降低保險(xiǎn)待遇、延遲退休、增加財(cái)政補(bǔ)貼、國有資產(chǎn)劃撥社?；鸬茸龇軌蚪鉀Q的問題有限，所有做法只能延緩而不能阻止社會保險(xiǎn)走向破產(chǎn)的趨勢。

根據(jù)第七次全國人口普查資料，2020年中國60歲及以上人口為264 018 766人，占18.70%，其中65歲及以上人口為190 635 280人，占13.50%，0～14歲人口僅占總?cè)丝诘?7.96%(圖3)。據(jù)張鵬飛測算，全面二孩生育政策前提下，中國65歲及以上人口將由2018年的12.11%上升至2050年的28.20%，老年撫養(yǎng)比將由2018年的0.15上升至2050年的0.48，少兒撫養(yǎng)比將由2018年的0.24上升至2050年的0.25[32]。換言之，到本世紀(jì)中葉，中國每4個(gè)人中至少有一個(gè)65歲及以上的老年人。這表明未來勞動力社保繳費(fèi)無法覆蓋社保支出，將出現(xiàn)嚴(yán)重的收不抵支。

圖3 2020年中國人口金字塔

這種在養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出態(tài)勢下推行社會護(hù)理保險(xiǎn)的做法或許不是最佳做法。在老年人口數(shù)量快速增加、養(yǎng)老金覆蓋面快速擴(kuò)大與領(lǐng)取人數(shù)快速增長以及養(yǎng)老金水平逐年提高的時(shí)代背景下，減少養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)基金不必要的支出，優(yōu)化資源配置，提高“五險(xiǎn)”繳費(fèi)比例、延遲退休、降低養(yǎng)老金替代率或增加稅收都難以較長久地維持社會護(hù)理保險(xiǎn)的支出。

目前，中國“五險(xiǎn)一金”繳費(fèi)比例已經(jīng)極高，其中，個(gè)人繳費(fèi)比例高達(dá)15.5%～23.0%，用人單位繳費(fèi)比例高達(dá)33.8%～41.5%，即五項(xiàng)社會保險(xiǎn)法定繳費(fèi)之和至少相當(dāng)于基礎(chǔ)工資的39.3%，超過了世界上絕大多數(shù)國家。白重恩按照世界銀行2009年測算的實(shí)際承受稅率，中國的社會保險(xiǎn)繳費(fèi)在181個(gè)國家中排名第一，約為“金磚四國”其他三國平均水平的2倍，是北歐五國的3倍，是G7國家的2.8倍，是東亞鄰國和鄰近地區(qū)的4.6倍[33]。楊燕綏等的研究也指出34個(gè)OECD經(jīng)合組織國家中只有意大利和西班牙超過中國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率[34]。楊翠迎等通過更加精細(xì)的比對得出中國在160個(gè)國家中人口老齡化程度排在第60位左右，但社會保險(xiǎn)費(fèi)率卻排在第9位，并將四大洲國家的人口老齡化與社會保險(xiǎn)費(fèi)率水平進(jìn)行擬合，結(jié)果表明中國的社會保險(xiǎn)制度具有與其老齡化水平不相稱的高費(fèi)率水平[35]。由此可見，中國提高社會保險(xiǎn)繳費(fèi)比例的可能性很小。實(shí)際上，中國的社會養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例自2019年開始降低。

同時(shí)，采用其他國家延遲退休的辦法也無法一勞永逸。有研究表明，延遲退休可以推遲養(yǎng)老保險(xiǎn)資金缺口來臨的時(shí)間窗口，緩解養(yǎng)老保險(xiǎn)資金缺口規(guī)模。只是延遲退休并不能解決養(yǎng)老保險(xiǎn)資金缺口問題[36]，因此，中國可以通過對社會保險(xiǎn)制度進(jìn)行變革，例如規(guī)定只有到法定退休年齡后才能領(lǐng)取養(yǎng)老金，降低養(yǎng)老金替代率等來緩解資金缺口，但如此改革極有可能招致利益相關(guān)者的激烈反對而難以實(shí)施。

因此，護(hù)理保險(xiǎn)的第三、四個(gè)來源——個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)也難以落實(shí)。當(dāng)前中國社會保險(xiǎn)繳費(fèi)已過高，提高空間小，甚至應(yīng)該降低，因而很難通過在原來基礎(chǔ)上增加繳費(fèi)的辦法來設(shè)立護(hù)理保險(xiǎn)，只能通過降低其他險(xiǎn)種的繳費(fèi)比例來支援護(hù)理保險(xiǎn)資金的籌集。但護(hù)理保險(xiǎn)的主要受益對象是老年人，老年人不存在失業(yè)、生育、工傷等問題，且這3個(gè)險(xiǎn)種目前的繳費(fèi)率之和介于3.8%與4.5%之間(表3)，數(shù)值較小，回旋余地十分有限。因而作為老年人的社會保障，同時(shí)又有潛力支撐護(hù)理保險(xiǎn)的僅剩下養(yǎng)老與醫(yī)療保險(xiǎn)資金，但這兩大保險(xiǎn)基金本身也出現(xiàn)資金缺口，這使得問題又回到原點(diǎn)。

不過，除社會保險(xiǎn)基金本身的收支平衡外，還有一種可能性應(yīng)該被考慮：作為一個(gè)能夠充分調(diào)動社會資源的國家，雖然保險(xiǎn)基金本身無法良性運(yùn)轉(zhuǎn)，但假若政府能夠給予相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼，護(hù)理保險(xiǎn)或許能走出“金錢困境”。這也是上述提到的護(hù)理資金的第五個(gè)來源。財(cái)政部2007年至2020年財(cái)政統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，中國財(cái)政收入增長可觀，由2007年的5.13萬億元增加至2019年的19.04萬億元，增長近3倍。不過，與之相應(yīng)的是中國的公共支出也由2007年的4.98萬億元上漲至2019年的23.89萬億元(表4)，換言之，中國財(cái)政由原來的收大于支，逐步演化為入不敷出，甚至財(cái)政赤字越滾越大(1)2020年以來受肺炎新冠疫情影響，中國社會經(jīng)濟(jì)遭到重創(chuàng)，財(cái)政收入顯著減少，財(cái)政支出急劇增加，財(cái)政狀況進(jìn)一步惡化。。雖然赤字不能說明一切，對國家而言，良性負(fù)債或許可以更好地促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長，但目前財(cái)政赤字上升速度過快，風(fēng)險(xiǎn)不斷集聚，財(cái)政狀況迅速惡化，或已經(jīng)超出良性負(fù)債的范圍。而財(cái)政收支狀況惡化，意味著財(cái)政用于社會保險(xiǎn)基金補(bǔ)貼的難度逐漸增大，借助政府財(cái)政補(bǔ)貼之手的護(hù)理保險(xiǎn)也難逃“金錢困境”。

表3 中國“五險(xiǎn)一金”繳費(fèi)比例 單位：%

表4 中國財(cái)政收支情況(2007—2020年) 單位：億元

綜上所述，護(hù)理保險(xiǎn)的幾個(gè)資金來源或不可持續(xù)，或難以落實(shí)，依據(jù)當(dāng)下中國的人力、物力與財(cái)力狀況，尚不具備在全國范圍內(nèi)設(shè)立社會護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)條件。當(dāng)然，面對急速的老齡化形勢亟須有效的應(yīng)對之策，對于業(yè)已到來的老齡社會，我們應(yīng)該以積極的態(tài)度回應(yīng)而非等到有萬全之策之時(shí)再做打算。不過，國家在設(shè)計(jì)老年社會保障體系時(shí)，社會救助、社會保險(xiǎn)與社會福利三者被考慮的優(yōu)先順序應(yīng)根據(jù)國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與財(cái)政狀況偏向有所不同(表5)。貧窮社會比起未來的萬千可能，更重要的是解決今日的生存問題，為此應(yīng)該用社會救助為社會編織兜底安全網(wǎng)絡(luò)，保障公民的生命權(quán)，之后才是利用社會福利制度改善生活境遇。社會保險(xiǎn)更多是一種人類理想，貧窮國家通常沒有能力建立社會保險(xiǎn)制度。與之相對，富裕社會雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)但同時(shí)也充滿風(fēng)險(xiǎn)。為此，在富裕社會，更多會通過社會保險(xiǎn)為公民編織一張經(jīng)濟(jì)安全網(wǎng)。但社會保險(xiǎn)這張經(jīng)濟(jì)安全網(wǎng)尚不夠嚴(yán)密，個(gè)人或家庭一旦遭遇天災(zāi)人禍，很可能從中掉落，因此仍需社會救助兜底，社會福利則更多是錦上添花。

表5 不同發(fā)展水平下的老年社會保障優(yōu)先順序

總而言之，不管身處何種社會，對老年社會保險(xiǎn)的優(yōu)先層級都是一樣的，養(yǎng)老保險(xiǎn)解決的是老年人的溫飽問題，其背后的出發(fā)點(diǎn)是保障老年人的生命權(quán)；醫(yī)療保險(xiǎn)解決的是人的醫(yī)療問題，其背后的出發(fā)點(diǎn)是保障人的健康權(quán)；護(hù)理保險(xiǎn)解決的是老年人的護(hù)理問題，其目的是提高老年人的生活品質(zhì)。換而言之，從優(yōu)先級上講，社會養(yǎng)老保險(xiǎn)應(yīng)置于最優(yōu)先的位置，社會醫(yī)療保險(xiǎn)其次，而社會護(hù)理保險(xiǎn)最后。

然而，嚴(yán)格意義上說，中國社會養(yǎng)老保險(xiǎn)制度尚未完全建立起來。《2020年人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2020年度中國城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金年支出3 355億元，實(shí)際領(lǐng)取待遇人數(shù)為16 068萬人，平均每人每月可以領(lǐng)取的養(yǎng)老金為174元。這個(gè)數(shù)額對于老年人的養(yǎng)老效用十分有限。再者，鄉(xiāng)村居民的養(yǎng)老金與城鎮(zhèn)職工平均每人每月3 349.85元(2)根據(jù)2020年人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)計(jì)算得出。的養(yǎng)老金相比差距懸殊，有失公平，亟待改進(jìn)。因此，在生命權(quán)、健康權(quán)都尚未得到較好保障的情況下，著手建立社會護(hù)理保險(xiǎn)或許不是最佳策略。實(shí)際上，個(gè)人較高生活品質(zhì)的獲得更多應(yīng)依托于其年輕時(shí)的奮斗或家庭成員的相互扶持，而不是寄希望于通過國家和社會的“饋贈”獲得。國家并不直接創(chuàng)造財(cái)富，國家財(cái)富都是通過稅費(fèi)征繳而來，看似龐大的國家和社會是由一個(gè)個(gè)平凡渺小的個(gè)人與家庭組成，個(gè)人掌握的資源有限，國家和社會能從個(gè)人手中征繳到的資源自然有限，因而能夠保證的往往是身處其中的公民的底線生存權(quán)。

更何況，縱觀發(fā)達(dá)國家的社會福利制度，既有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有失敗的嘗試，并非任何一種嘗試都是值得我們學(xué)習(xí)借鑒的，社會護(hù)理保險(xiǎn)究竟屬于前者還是后者，還有待進(jìn)一步研究。社會福利制度的創(chuàng)建曾經(jīng)以人類福祉的形態(tài)出現(xiàn)，也曾為人類帶來希望與文明的火種。但正如沒有哪一種火種可以亙古不滅，社會福利制度為人類照亮的路也很有限。以葡萄牙(Portugal)、意大利(Italy)、愛爾蘭(Ireland)、希臘(Greece)、西班牙(Spain)5個(gè)歐洲國家“PIIGS”為例，筆者可以看到這樣的情景：社會福利正在逐漸成為一個(gè)國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的阻礙，PIIGS等福利國家深陷社會福利的泥潭而不能自拔。

目前中國僅僅在49座城市開展社會護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，而全國社會護(hù)理保險(xiǎn)制度還沒有建立起來。究其原因，一方面，前已論述，全國暫時(shí)還不具備建立社會護(hù)理保險(xiǎn)制度的條件；另一方面，從目前試點(diǎn)情況來看，各地實(shí)踐都存在眾多問題。那么，既然社會護(hù)理保險(xiǎn)制度在中國一時(shí)還難以建立起來，中國的長期照護(hù)服務(wù)究竟路在何方？

在此，筆者認(rèn)為可以在如下方面進(jìn)行必要的嘗試：一是建立完善生育配套支持措施，構(gòu)建生育友好型社會，促使低生育率回升，增強(qiáng)人口持續(xù)發(fā)展能力。二是鼓勵(lì)老年人遷徙至子女處，實(shí)現(xiàn)相鄰而居或共居一個(gè)屋檐下，進(jìn)而增強(qiáng)代際互助能力。常亞輕等研究指出，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式在其養(yǎng)老中仍將居于核心地位，并發(fā)揮舉足輕重的作用[37]。三是倡導(dǎo)新型孝道，實(shí)現(xiàn)孝道轉(zhuǎn)型，通過家庭服務(wù)社會化方式，彌補(bǔ)家庭養(yǎng)老服務(wù)能力不足。四是鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)制度，解決部分家庭失能半失能老年人長期照顧問題。因?yàn)樯虡I(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)是對價(jià)平衡原則，保費(fèi)與個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)程度掛鉤，又可以在法律范圍內(nèi)自行設(shè)定利率、決定實(shí)施[16-27]。換言之，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)制度既可以解決護(hù)理資金來源問題，又賦予購買者自由選擇的權(quán)力和服務(wù)監(jiān)督的動力(3)限于篇幅，本文在此不對這些具體舉措展開論證，將單獨(dú)成文進(jìn)行詳細(xì)闡述。。當(dāng)然，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)制度或許更適合具有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的人員，中下社會階層的長期護(hù)理照料可能更多還是仰賴家庭。

五、結(jié) 語

在這個(gè)不確定的充滿風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)代，面對已經(jīng)來臨的老齡社會與接踵而至的養(yǎng)老困難，個(gè)人與其寄希望于有可能導(dǎo)致國家財(cái)政破產(chǎn)的社會護(hù)理保險(xiǎn)，不如將希望放置在自己身上：一是努力去創(chuàng)造與積累財(cái)富。二是借助互聯(lián)網(wǎng)的便利，利用互聯(lián)網(wǎng)的共享知識從現(xiàn)在起學(xué)習(xí)護(hù)理知識，為日后成為照料者做準(zhǔn)備。三是走出家門，重新與周邊的人建立聯(lián)系，建立真實(shí)的日常聯(lián)結(jié)，塑造互助命運(yùn)共同體。畢竟未來社會你我都可能會成為一名照料者，而待那一天到來時(shí)，我們都不希望自己“手無寸鐵”以及“孤立無援”。而從等待國家“贍養(yǎng)”的夢幻中“醒來”，求諸自身或許對個(gè)體與國家而言都會是更加積極的“老齡化應(yīng)對策略”。