喻蓉，李玉，曹紅，韓興平，馬文瓊

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科,四川 瀘州 646000)

0 引言

PICC(peripherally inserted central catheter)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管[1]，因其操作簡便、患者痛苦小、留置時間長，能夠安全地輸注刺激性、高滲性化療藥物，廣泛應(yīng)用于癌癥化療患者[2]。導(dǎo)管斷裂是 PICC 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1%～3.5%[3]。麻將作為一種博弈游戲在川渝地區(qū)盛行，是老年離退休群體的主要消遣形式，其成癮性影響老年人的身心健康。由于麻將博弈成癮尚未納入疾病診斷，大多數(shù)人對其沒有明確的認(rèn)識，也沒有與PICC導(dǎo)管斷裂相關(guān)的報道，因此當(dāng)它成為患者導(dǎo)管斷裂的可能因素時，未能被及時識別。隨著健康和疾病模式的轉(zhuǎn)變，患者在治療后更多地回歸社區(qū)和家庭，健康社會工作的重要性逐漸凸顯。一例老年麻將博弈患者PICC斷裂案例，其原因及健康社會工作干預(yù)措施值得研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，繆某，女，63歲，有高血壓史，因乳腺癌術(shù)后擬行化療于2020年05月24日行PICC置管術(shù)，穿刺點在右上臂肘上貴要靜脈，使用三向瓣膜式單腔中心靜脈導(dǎo)管（美國巴德公司，型號為4Fr），置入長度：35cm，導(dǎo)管外露4cm，置管過程順利，導(dǎo)管尖端位置：T6。通過PICC導(dǎo)管對患者行6周期化療，用藥順利。2020年10月18日行日常維護回血不暢、沖管有阻力，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分堵塞，未作處理。2020年10月19日帶管出院后居家休息。患者于2020年11月09日擬行后期化療入院，一般情況可，帶管入院，當(dāng)日維護時訴置管側(cè)上臂疼痛不適。查看置管穿刺處敷料干燥，導(dǎo)管無明顯滑出，抽回血有阻力疑為導(dǎo)管移位或斷裂，遂行胸片檢查，結(jié)果顯示未見連續(xù)導(dǎo)管影，在T7-T8層面可見稍高密度線條影，見圖1。此時導(dǎo)管已留置169天。給予患者置管側(cè)肢制動，用止血帶在右肩峰下2cm-3cm處快速結(jié)扎，每20min-30min放松一次止血帶，每次30s。嘗試拔管，敷貼拔出時導(dǎo)管已斷裂，拔出導(dǎo)管長度8.5cm，見圖2。查看患者PICC長期護理手冊，并根據(jù)拔出的斷管估計內(nèi)部斷裂長度。請介入科急會診，擬行急診手術(shù)取出PICC殘段，暫停本周期化療。立即送至介入室在局麻下行“下腔靜脈及肺動脈造影+PICC管取出術(shù)”，取出體內(nèi)斷裂導(dǎo)管長 30.5cm，見圖3。與體外斷端吻合，將導(dǎo)管送檢，質(zhì)檢結(jié)果提示導(dǎo)管無質(zhì)量問題?；颊哂?020年11月15日病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 術(shù)中導(dǎo)管影像

圖2 導(dǎo)管斷端

圖3 導(dǎo)管殘端

2 PICC斷裂原因分析

患者為A型人格，自訴與老伴興趣不符，子女忙于工作，大多數(shù)時間通過麻將博弈與朋友聯(lián)絡(luò)感情。追訴病史發(fā)現(xiàn)患者在化療間歇期未嚴(yán)格遵照健康教育執(zhí)行，帶管回家參加麻將博弈20余天，每天長達(dá)6-8h，甚至因情緒激動帶管側(cè)肢有用力摔牌情況。

2.1 麻將博弈相關(guān)導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管斷裂的重要誘因。中國人口老齡化正在加深，老人是癌癥的高發(fā)人群，本案例中患癌的空巢老人置管時間5+月，置管時間較長，導(dǎo)管內(nèi)壁容易出現(xiàn)藥物沉淀，受麻將博弈成癮影響，帶管居家共21天，期間10月30日在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維護1次，查閱病例資料發(fā)現(xiàn)行日常維護時沖管有阻力，回血不暢，未做處理。麻將博弈過程中，手臂的大幅度活動，可能刮碰導(dǎo)管，進而使血管內(nèi)膜受到不同程度的損傷，容易出現(xiàn)靜脈微血栓。本案例患者為女性，女性機械性靜脈炎的發(fā)生率高于男性，靜脈血栓更容易堵塞導(dǎo)管[4]，進一步增加了導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險。

2.2 麻將博弈相關(guān)導(dǎo)管斷裂

已有研究成果證實，導(dǎo)管斷裂與肢體功能鍛煉有關(guān)[5]。打麻將的過程中，洗牌、抓牌、砌牌等動作都需要上半身肩膀和手臂的運動[6]。同時打麻將講究氣勢，由于麻將博弈的冒險性和刺激性，想要的牌抓不來，或者抓到想要的牌，都容易導(dǎo)致情緒激動，在牌桌上甚至出現(xiàn)摔牌的情況。該案例中患者右臂置管，右手摸牌，且因為A型人格導(dǎo)致在這種決定輸贏的博弈中，更容易將自身情緒寄托，在這個過程中，置管肢體活動幅度很大，很可能使導(dǎo)管發(fā)生嚴(yán)重扭曲、打折甚至脫落[7]。本案例中使用的是三向瓣膜式導(dǎo)管，其硅膠材質(zhì)不能耐受較大壓力，容易因為周期性扭結(jié)引起繞曲疲勞而斷裂[8]。

3 健康社會工作干預(yù)措施

研究顯示，PICC 留置期間并發(fā)癥的發(fā)生與健康教育的效果、護理的延續(xù)性、患者的依從性以及開展健康教育護士的素質(zhì)等有關(guān)[10]。隨著健康老齡化的發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下的老年健康社會工作大有可為。整合醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、社工三方力量進行健康宣教與干預(yù)，將有利于降低老年P(guān)ICC置管患者并發(fā)癥的產(chǎn)生。本案例中采取以下措施對患者進行健康社會工作干預(yù)：

3.1 根據(jù)患者病例資料、性格特點、消遣活動、年齡特點、家庭情況等，護理人員加強帶管期個性化健康宣教

化療藥物本身對PICC導(dǎo)管有腐蝕作用，隨著化療療程的推進，PICC導(dǎo)管放置時間延長，PICC導(dǎo)管斷裂的風(fēng)險增加。本案例中患者帶管5+月，由于長期輸注刺激性化療藥物，導(dǎo)管壁被侵蝕，管壁脆性增大易折[11]。每個療程結(jié)束后帶管出院時，責(zé)任護士當(dāng)面進行出院后導(dǎo)管維護的口頭指導(dǎo)并給予相應(yīng)的健康教育。本案例中，患者是麻將博弈愛好者，應(yīng)重點加強患者對PICC居家風(fēng)險的告知，突出規(guī)范化維護的重要性，讓患者意識到日?；顒又袑ICC的保護，加強患者對PICC維護不當(dāng)后果的認(rèn)識。本案例中，患者年齡較大，應(yīng)重點加強對其家屬的健康宣教，做好對患者的監(jiān)督和支持工作。

3.2 針對導(dǎo)管斷裂高危人群，護理人員應(yīng)提升專業(yè)修養(yǎng)，加強導(dǎo)管評估意識，做好延續(xù)性護理

PICC導(dǎo)管斷裂移位是小概率事件，護理人員應(yīng)了解PICC置管相關(guān)的并發(fā)癥和臨床表現(xiàn)及如何鑒別與處理。本案例患者屬于導(dǎo)管斷裂的高危人群，麻將博弈的劇烈活動直接導(dǎo)致患者帶管期間依從性差，病例回顧發(fā)現(xiàn)患者在兩個周期的維護中已出現(xiàn)推注不暢、堵管，是否此時已出現(xiàn)管腔的破損或斷裂，由于未及時做好導(dǎo)管的評估現(xiàn)在已經(jīng)不得而知。所以針對此類患者，后續(xù)治療過程中在結(jié)束居家管理回到醫(yī)院，在每次治療前，護理人員均要檢查PICC導(dǎo)管，沖洗通路裝置，抽回血以評估導(dǎo)管功能。在患者帶管出院后護理人員要通過電話、微信等方式隨訪了解PICC導(dǎo)管的維護情況。

3.3 社會工作者引導(dǎo)患者控制麻將博弈時間、使用輔助工具減少刮碰、改變娛樂方式、改善家庭關(guān)系等方式提升帶管期依從性

患者帶管出院居家時間較長，子女不在身邊，缺乏家人的有效監(jiān)督和支持。居家期間的導(dǎo)管規(guī)范維護需要社會工作者進行干預(yù)與指導(dǎo)。研究顯示老年人參與麻將博弈兩小時后，血壓變化明顯[9]?；颊邽橥诵萑藛T，有時間和金錢參與麻將博弈，考慮到麻將作為患者主要消遣方式以及高血壓病史，應(yīng)在社會工作者的引導(dǎo)下將參加麻將博弈活動時間控制在兩個小時以內(nèi)[9]；同時在麻將博弈過程中使用專用導(dǎo)管保護套或自制襪套保護導(dǎo)管避免肢體活動時刮碰導(dǎo)管；PICC置管患者可從事一般工作、家務(wù)、體育鍛煉等，社會工作者可以鼓勵患者利用閑暇時間去公園散步，培養(yǎng)其他肢體活動幅度較小的興趣愛好；麻將博弈減少了與家人相處的機會，社會工作者可以聯(lián)系患者子女，提醒子女花更多時間陪伴患者。

4 小結(jié)

隨著我國老齡化的加深，老年患癌群體的增加，護理人員應(yīng)加強老年P(guān)ICC置管患者帶管期個性化健康宣教，加強導(dǎo)管斷裂評估，社會工作者做好延續(xù)性護理。醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老形成合力，引導(dǎo)患者提升帶管期依從性從而降低導(dǎo)管斷裂的風(fēng)險。