張燕霞，黃茜，張勛，何懷純，馬久紅

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

0 引言

胃腸道重建手術(shù)是臨床上的常見(jiàn)手術(shù)方式，其中以胃大部切除Billroth Ⅱ氏（簡(jiǎn)稱(chēng)畢Ⅱ氏）最為常見(jiàn)，此類(lèi)胃大部畢Ⅱ氏切除術(shù)后病人發(fā)生膽總管結(jié)石的機(jī)率較高，但由于術(shù)后上消化道解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生明顯改變，給內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）、經(jīng)內(nèi)鏡膽總管結(jié)石取石等內(nèi)鏡下操作帶來(lái)極大困難，且易發(fā)生腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)較少醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)[1,2]。目前治療膽總管結(jié)石的方法主要有十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）與十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD），有報(bào)道認(rèn)為，EPBD可以避免膽道括約肌的永久損壞，而EST術(shù)后的胰腺炎發(fā)生率更低，但二者具有相同的膽道結(jié)石取凈率[3-5]。為了比較這兩種方法在治療畢Ⅱ氏胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石中的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將我院29例行EST與EPBD術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的胃大部切除Billroth Ⅱ氏術(shù)后膽總管結(jié)石患者29例，根據(jù)膽總管結(jié)石治療方法的不同分為兩組。其中13例患者行EST治療（EST組），16例患者行EPBD治療（EPBD組）。兩組一般資料,見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況（n=29）

1.2 方法

1.2.1 器械準(zhǔn)備

Olympus CV-260主 機(jī)、Olympus GIF-Q260J型胃鏡、透明帽、Boston科學(xué)黃斑馬導(dǎo)絲和可旋轉(zhuǎn)三腔切開(kāi)刀、聰明型拉式乳頭切開(kāi)刀、柱狀擴(kuò)張氣囊、擴(kuò)張氣囊壓力表、取石網(wǎng)籃、取石球囊、膽管塑料支架、鼻膽引流導(dǎo)管及愛(ài)爾博高頻電刀等。

1.2.2 操作步驟

所有患者術(shù)前禁食8h，禁飲2h。協(xié)助患者取俯臥位，頭偏向右側(cè)。在麻醉醫(yī)生為患者給予靜脈麻醉后，經(jīng)口插入內(nèi)鏡尋找十二指腸乳頭。找到乳頭后進(jìn)行十二指腸乳頭插管，導(dǎo)絲超選進(jìn)入膽管后，拔出導(dǎo)絲注入造影劑直至肝內(nèi)外膽管充分顯影，明確膽總管結(jié)石的大小、數(shù)目與位置。EPBD組患者在行選擇性膽管插管和ERCP后，將0.035導(dǎo)絲插入膽管，延導(dǎo)絲插入適當(dāng)直徑的擴(kuò)張球囊，球囊定位于十二指腸乳頭，將造影劑注入球囊持續(xù)擴(kuò)張，待球囊中間的腰部消失，停止注射，擴(kuò)張需要持續(xù)15-30s。乳頭擴(kuò)張后再用取石網(wǎng)籃或取石球囊取盡結(jié)石。EST組患者在常規(guī)行ERCP膽管造影后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入十二指腸乳頭切開(kāi)刀，使乳頭位于5點(diǎn)或6點(diǎn)方向，接通高頻電刀切開(kāi)乳頭，后再用網(wǎng)籃或球囊取石。結(jié)石取出后放置膽管支架或行鼻膽管引流，結(jié)石取出的標(biāo)準(zhǔn)是在造影后無(wú)充盈缺損。術(shù)后常規(guī)禁食，給予抗感染、抑制酶液分泌等治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)的治療效果取決于結(jié)石的取凈率。治療成功的標(biāo)準(zhǔn)是將結(jié)石完全取凈。膽管結(jié)石術(shù)后近期并發(fā)癥主要有高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)比較組間差異；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石取凈率及碎石率比較

EST組13例病例中，12例一次性ERCP成功取凈結(jié)石，結(jié)石取凈率為92.31%，1例經(jīng)再次ERCP成功取凈結(jié)石，平均取石次數(shù)1.08次，；EPBD組16例病例中，13例一次性ERCP成功取凈結(jié)石，結(jié)石取凈率為81.25%，經(jīng)2次和3次ERCP成功取石的病例分別為2例和1例，平均取石次數(shù)1.25次；其中一名患者采用了碎石網(wǎng)籃碎石處理，碎石率為6.25%。見(jiàn)表2。

表2 兩組結(jié)石取凈率以及碎石率比較（n，%）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

EST組中術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎1例，膽管炎2例，無(wú)高淀粉酶血癥、出血、穿孔等其他內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥；EPBD組中術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥1例，胰腺炎2例，膽管炎1例，出血1例，無(wú)穿孔并發(fā)癥。EPBD組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于EST組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

由于胃腸道重建以及迷走神經(jīng)的切斷，胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率顯著上升，高達(dá)11%-42%。而畢Ⅱ氏吻合術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)病率更高，往往發(fā)生在術(shù)后兩年[6-8]。但對(duì)于畢Ⅱ氏吻合術(shù)后患者，由于解剖結(jié)構(gòu)的改變與術(shù)后粘連，十二指腸乳頭的位置及開(kāi)口方向呈 “倒像”，膽總管開(kāi)口位于乳頭右下角5點(diǎn)的方向，內(nèi)鏡需反向操作，致使ERCP操作極為困難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，畢Ⅱ氏胃大部切除術(shù)后患者行ERCP的成功率為68.8%-92.0%[9]，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡附件的改進(jìn)，其診療成功率正在不斷提高。本研究中，29例畢Ⅱ氏胃大部切除術(shù)患者行ERCP治療，均插管成功。其中EST組的一次性結(jié)石取盡率高于EPBD組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報(bào)道相仿，且結(jié)石能否一次性取凈與結(jié)石的直徑和數(shù)量以及膽管的直徑有關(guān)。EPBD組有1例患者因結(jié)石較大，術(shù)中采用了碎石網(wǎng)籃碎石。有研究認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜的膽管結(jié)石患者，單純采用EST或EPBD進(jìn)行取石較為困難，往往需要反復(fù)多次的取石以及碎石[10]。因此使用十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療畢Ⅱ氏胃大部切除術(shù)患者膽總管結(jié)石是否效果更佳，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前眾多研究指出，雖然EPBD與EST在膽總管結(jié)石取石成功率方面相當(dāng)，但EST直接導(dǎo)致Oddi括約肌永久功能喪失，而EPBD能夠保留部分乳頭括約肌功能，并降低術(shù)后出血、穿孔發(fā)生率，因此推薦將EPBD應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療中[11-13]。本研究在二者相關(guān)并發(fā)癥方面，EPBD組術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎、出血的發(fā)生率均高于EST組，而EST組術(shù)后膽管炎的發(fā)生率高于EPBD組，經(jīng)分析可能與以下原因有關(guān)：①行EPBD時(shí)，氣囊擠壓胰管，從而導(dǎo)致胰管口周?chē)嚓P(guān)組織損傷或水腫，胰液引流不暢引發(fā)高淀粉酶血癥、胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥[14,15]。因此在行球囊擴(kuò)張時(shí)應(yīng)密切注意球囊的位置，慢慢地漸進(jìn)地加大壓力，切忌快速加壓，之后根據(jù)不同情況保持壓力15s-2min，這樣能在保證十二指腸乳頭括約肌擴(kuò)開(kāi)取石的基礎(chǔ)上降低并發(fā)癥的發(fā)生率；②本研究中EPBD組的1例患者發(fā)生了術(shù)后乳頭出血，推測(cè)與該患者存在動(dòng)脈硬化有關(guān)，采用1:10000鹽酸腎上腺素注射后無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)前積極處理患者的基礎(chǔ)疾病也是避免術(shù)后并發(fā)癥的重要措施；③相比于EPBD，EST破壞了十二指腸乳頭括約肌的功能，從而增加了術(shù)后反流性膽管炎的發(fā)生率[16]，因此行EST治療時(shí)一定要邊看邊切，依據(jù)患者結(jié)石大小做適當(dāng)?shù)那虚_(kāi)。本研究中無(wú)穿孔發(fā)生，可能與選擇有豐富ERCP操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作或樣本量較小等原因相關(guān)，需要更大的樣本數(shù)據(jù)來(lái)論證。

ERCP作為一種直觀且微創(chuàng)的治療技術(shù)，對(duì)于畢Ⅱ氏胃大部切除術(shù)后的患者有著重要的診療價(jià)值，對(duì)于此類(lèi)病人，我們的體會(huì)是：①采用前視鏡代替?zhèn)纫曠R進(jìn)行ERCP治療，前視鏡下乳頭插管是正對(duì)著乳頭開(kāi)口的，插管方向與膽道軸向一致，可改善內(nèi)鏡下治療的可操作性和成功率；②使用透明帽輔助ERCP，透明帽有助于乳頭的暴露并保持一定的距離，使視野更清晰，便于選擇插管及膽結(jié)石的清除，同時(shí)透明帽的存在有助于空腸袢進(jìn)鏡時(shí)的鉤拉動(dòng)作，保證進(jìn)鏡更安全，減少內(nèi)鏡成袢的機(jī)率；③對(duì)于輸入袢與輸出袢難以判斷情況，可采用X線透視幫助明確方向；④適當(dāng)變換體位并輔以腹部按壓，有助于內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸乳頭位置；⑤在推注造影劑進(jìn)行膽管造影時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)胰頭部胰管顯影時(shí)，應(yīng)立即停止注射并退出切開(kāi)刀，以減少胰腺的損傷；⑥ 對(duì)于較大的結(jié)石應(yīng)先予以碎石，再分次取出。

綜上所述，對(duì)于畢Ⅱ氏胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石的患者，行EST與EPBD微創(chuàng)治療的一次性取石成功率相當(dāng)，且二者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得臨床推廣應(yīng)用。但基于EPBD具有保留乳頭括約肌功能的優(yōu)勢(shì)，操作者可在實(shí)際操作中考慮優(yōu)先選擇。