萬(wàn)源，儲(chǔ)雷雷，李亞群

（1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；2.泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

0 引言

發(fā)聲性抽動(dòng)是兒童抽動(dòng)障礙中以喉中異常發(fā)聲為主的一種特殊類型，其發(fā)作部位相對(duì)于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)較為局限，主要是由于呼吸道肌肉、口腔肌肉或鼻部肌肉的異常抽動(dòng)，這些部位的肌肉快速收縮產(chǎn)生氣流，通過(guò)鼻腔、口腔、咽喉而發(fā)出異常的聲音[1]。發(fā)聲性抽動(dòng)可分為簡(jiǎn)單發(fā)聲和復(fù)雜發(fā)聲，簡(jiǎn)單發(fā)聲多為不自主發(fā)出無(wú)意義、單調(diào)或重復(fù)的話，或?yàn)榍迳?、干咳等；?fù)雜發(fā)聲多為說(shuō)出貌似有意義的語(yǔ)言，如模仿語(yǔ)句、穢語(yǔ)等。發(fā)病年齡多在7-15歲，男孩多于女孩，本病病程較長(zhǎng)，且易反復(fù)，一定程度上影響患兒家庭生活質(zhì)量，目前臨床上西醫(yī)治療常用藥物為硫必利、氟哌啶醇、可樂(lè)定、阿立哌唑等，不良反應(yīng)較多，而中醫(yī)藥治療發(fā)聲性抽動(dòng)具有不良反應(yīng)小、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)[2]。筆者在臨床上運(yùn)用息風(fēng)滌痰湯加減聯(lián)合撳針治療風(fēng)痰型發(fā)聲性抽動(dòng)30例取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年1月至2021年6月就診于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門診的臨床診斷為發(fā)聲性抽動(dòng)風(fēng)痰型的患兒30例。其中男28例，女2例；8～12歲20例，13～15歲10例；病 程1～2年26例，2～3年4例。參照耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)[3]制定疾病輕重程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中YGTSS評(píng)分25～50分30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)出版的《精神神經(jīng)病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[4]第5版（DSM-V）中的抽動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）Tourette氏障礙

A.病癥的一定時(shí)間內(nèi)會(huì)有多種運(yùn)動(dòng)，還有單一或者較多的發(fā)聲抽動(dòng)現(xiàn)象，即便其不一定同步出現(xiàn)。

B.抽動(dòng)的實(shí)際頻率可為強(qiáng)或弱的狀態(tài)，但是在首次抽動(dòng)后持續(xù)大于1年。

C.于18歲之前發(fā)生。

D.實(shí)際存在的障礙問(wèn)題無(wú)法歸由特定物質(zhì)（比如可卡因等物質(zhì)）產(chǎn)生的生理影響，也無(wú)法歸由為其它的軀體病癥（比如病毒后腦炎等相關(guān)病癥）。

（2）持續(xù)性（慢性）運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙

A.在實(shí)際的病情進(jìn)展過(guò)程中，單一或者較多運(yùn)動(dòng)或者發(fā)生抽動(dòng)持續(xù)影響病情，但并不是運(yùn)動(dòng)以及發(fā)生均同步存在。

B.抽動(dòng)的具體頻率數(shù)據(jù)能夠有強(qiáng)有弱，但是在首次抽動(dòng)后持續(xù)大于等于1年。

C.于18歲之前發(fā)生。

D.實(shí)際存在的障礙問(wèn)題無(wú)法歸由特定物質(zhì)（比如可卡因等物質(zhì)）產(chǎn)生的生理影響，也無(wú)法歸由為其它的軀體病癥（比如病毒后腦炎等相關(guān)病癥）。

E.從不符合Tourette氏障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

標(biāo)注如果是：

僅僅有運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)

僅僅有發(fā)聲抽動(dòng)

（3）暫時(shí)性抽動(dòng)障礙

A.單一或多種運(yùn)動(dòng)和/或發(fā)聲抽動(dòng)。

B.自第一次抽動(dòng)發(fā)生起持續(xù)少于1年。

C.于18歲之前發(fā)生。

D.實(shí)際存在的障礙問(wèn)題無(wú)法歸由特定物質(zhì)（比如可卡因等物質(zhì)）產(chǎn)生的生理影響，也無(wú)法歸由為其它的軀體病癥（比如病毒后腦炎等相關(guān)病癥）。

E.從不符合前兩類障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

主癥：不自主喊叫、口出穢語(yǔ)，或喉中痰聲、清嗓子，多伴有眨眼、咧嘴、肢體抽動(dòng)等；

次癥：煩躁易怒，任性沖動(dòng)，形體偏胖，飲食偏嗜，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦；咽部檢查咽稍充血或不充血，或扁桃體肥大。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（2）年齡4～18歲，性別不限；

（3）YGTSS≥25分；

（4）加入此次試驗(yàn)工作的前2周，已選擇停止運(yùn)用其它的藥物；

（5）未參加其它臨床試驗(yàn)；

（6）有家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合上述的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（2）診斷確認(rèn)為多動(dòng)癥、癲癇以及孤獨(dú)癥等問(wèn)題；

（3）合并存在精神發(fā)育遲滯、躁狂發(fā)作等相關(guān)問(wèn)題；

（4）合并存在心血、肝、腎等重大問(wèn)題的患兒；

（5）藥物引起的抽動(dòng)障礙；

（6）有腦內(nèi)器質(zhì)性病變的患兒；

（7）服用中藥困難或無(wú)法配合撳針治療的患兒。

1.5 治療方法

（1）用息風(fēng)滌痰湯加減治療，藥物組成：膽南星顆粒6g、石菖蒲顆粒10g、遠(yuǎn)志顆粒6g、郁金顆粒10g、白芍顆粒10g、菊花顆粒10g、蟬蛻顆粒6g、葛根顆粒6g等，每次半包，每日2次，水沖服。2周為1個(gè)療程，共治療4周。

（2）埋針：在咽四穴基礎(chǔ)上取喉結(jié)旁開(kāi)2寸及上下各半寸，左右各3穴，共6個(gè)穴位。選擇無(wú)菌撳針（清鈴牌，規(guī)格：0.2mm×0.9mm），預(yù)先對(duì)于取穴位置開(kāi)展對(duì)應(yīng)的消毒處理，垂直撳入穴位，留針處理2-3天。并囑患兒家長(zhǎng)每天早晚按壓埋針處1-2min。留針期間針處盡量避免埋針部位沾水，防止感染。2周為1個(gè)療程，共治療4周。

1.6 觀察方法

研究具體的治療特征，記錄對(duì)應(yīng)的治療前后第2、4周的YGTSS以及中醫(yī)證候評(píng)分。中醫(yī)證候之主癥（不自主喊叫、口出穢語(yǔ)、喉中痰聲、清嗓子、或伴有眨眼、咧嘴、肢體抽動(dòng)等）根據(jù)頻率及輕重，分別記0、2、4、6分；次癥（煩躁易怒、任性沖動(dòng)、形體偏胖、飲食偏嗜）根據(jù)頻率及輕重，分別記0、1、2、3分。

1.7 觀察指標(biāo)

綜合研究YGTSS及中醫(yī)證候評(píng)分的具體變動(dòng)狀況。

1.8 綜合療效評(píng)定

根據(jù)耶魯抽動(dòng)嚴(yán)重程度總體量表（YGTSS），對(duì)抽動(dòng)的種類、頻度、強(qiáng)度、復(fù)雜性、影響、缺損進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)總分、發(fā)聲抽動(dòng)總分、缺損總體評(píng)分、嚴(yán)重程度評(píng)分（發(fā)聲抽動(dòng)總分＋運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)總分）進(jìn)行治療前后積分、積分下降值的評(píng)價(jià)[1]。

療效指數(shù)＝（治療前抽動(dòng)嚴(yán)重程度總評(píng)分-治療后抽動(dòng)嚴(yán)重程度總評(píng)分）/治療前抽動(dòng)嚴(yán)重程度總評(píng)分×100%

臨床控制：參與治療病患的抽動(dòng)現(xiàn)象基本消失，測(cè)定獲得指標(biāo)降低≥95%，而且大于6個(gè)月未產(chǎn)生復(fù)發(fā)；

顯效：參與治療病患的抽動(dòng)現(xiàn)象顯著減小，測(cè)定獲得指標(biāo)降低≥70%，＜95%；

進(jìn)步：參與治療病患的抽動(dòng)現(xiàn)象有所恢復(fù)，測(cè)定獲得指標(biāo)降低≥30%，＜70%；

無(wú)效：抽動(dòng)無(wú)改善或加重，總評(píng)分減少＜30%。

顯效率：（臨床控制＋顯效）/總數(shù)×100%

有效率：（非無(wú)效三類之和）/總數(shù)×100%

1.9 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

基于《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》（2002）[5]確認(rèn)下述標(biāo)準(zhǔn)。

（1）臨床控制：參與治療病患的實(shí)際癥狀、體征進(jìn)入全面恢復(fù)或基本恢復(fù)狀態(tài)，而且對(duì)于各項(xiàng)證候統(tǒng)計(jì)得出具體數(shù)值的減少率參數(shù)≥95%；

（2）顯效：參與治療病患的實(shí)際癥狀、體征進(jìn)入顯著恢復(fù)狀態(tài)，而且對(duì)于各項(xiàng)證候統(tǒng)計(jì)得出具體數(shù)值的減少率參數(shù)70%～95%；

（3）有效：參與治療病患的實(shí)際癥狀、體征進(jìn)入好轉(zhuǎn)狀態(tài)，而且對(duì)于各項(xiàng)證候統(tǒng)計(jì)得出具體數(shù)值的減少率參數(shù)30%～70%；

（4）無(wú)效：參與治療病患的實(shí)際癥狀、體征未有好轉(zhuǎn)，而且對(duì)于各項(xiàng)證候統(tǒng)計(jì)得出具體數(shù)值的減少率參數(shù)＜30%。

注：證候計(jì)分值減少率=[（療前-療后）/療前總積分和]×100%。

總有效率=[（非無(wú)效三類之和）/（四類之和）]×100%。

1.10 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成情況

本次試驗(yàn)共納入30例，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共完成30例，完成率為100%。

2.2 治療前后療效對(duì)比

2.2.1 臨床療效方面

觀察周期結(jié)束時(shí)，綜合療效判定結(jié)果為：顯效12例，進(jìn)步17例，無(wú)效1例，顯效率為40%，有效率為96.6%。中醫(yī)證候療效即：顯效統(tǒng)計(jì)得出具體數(shù)量為10例，有效統(tǒng)計(jì)得出具體數(shù)量為18例，無(wú)效統(tǒng)計(jì)得出具體數(shù)量為2例，有效率93.3%。

2.2.2 關(guān)于YGTSS方面

觀察周期結(jié)束之后，持續(xù)治療4周之后和治療之前的評(píng)分對(duì)比區(qū)別顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體信息詳見(jiàn)表1所述。

表1 YGTSS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 YGTSS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：#P＜0.05，即持續(xù)治療4周之后和治療之前的評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

運(yùn)動(dòng)性評(píng)分 發(fā)聲性評(píng)分 總評(píng)分治療前 11.57±1.43 15±2.34 28±3.65治療2周 9.36±1.23 10±1.63 16±2.44治療4周 4.24±0.65# 5±0.55# 7±1.65#

2.2.3 中醫(yī)主癥方面

觀察周期結(jié)束后，不自主喊叫、喉中有痰，在治療2周、4周之后與治療之前的評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；口出穢語(yǔ)、清嗓子及伴有眨眼、咧嘴、肢體抽動(dòng)，在治療4周之后與治療之前的評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體信息詳見(jiàn)表2所述。

表2 治療前后中醫(yī)證候主癥評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 治療前后中醫(yī)證候主癥評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：△P＜0.05，即持續(xù)治療2周之后和治療之前的評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； #P＜0.05，即持續(xù)治療4周之后和治療之前的評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不自主喊叫 口出穢語(yǔ) 喉中痰聲 清嗓子 伴有眨眼、咧嘴、肢體抽動(dòng)治療前 4.52±1.89 4.89±1.23 3.56±1.45 3.44±1.32 2.32±1.12治療2周 3.45±1.23△ 3.12±1.41 2.24±1.4△ 2.34±1.2 2.13±1.26治療4周 2.19±1.13# 2.23±1.0# 1.46±1.1# 1.53±0.5# 1.23±0.45#

2.2.4 中醫(yī)次癥方面

觀察周期結(jié)束后，煩躁易怒、任性沖動(dòng)、形體偏胖，即持續(xù)治療4周之后和治療之前的評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體信息詳見(jiàn)表3所述。

表3 治療前后中醫(yī)證候次癥評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表3 治療前后中醫(yī)證候次癥評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：#P＜0.05，即持續(xù)治療4周之后和治療之前的評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

煩躁易怒 任性沖動(dòng) 形體偏胖 飲食偏嗜治療前 2.10±0.97 2.25±0.78 1.78±0.43 1.65±0.57治療2周 1.93±0.45 1.87±0.56 1.38±0.23 1.28±0.53治療4周 0.68±0.56# 0.78±0.48# 0.56±0.65# 0.98±0.29

3 討論

目前西醫(yī)認(rèn)為發(fā)聲性抽動(dòng)發(fā)病機(jī)制暫不明確，在臨床上常被誤認(rèn)為過(guò)敏性咳嗽或呼吸道感染，若常規(guī)治療效果不明顯時(shí)，應(yīng)考慮到發(fā)聲性抽動(dòng)的可能，近年來(lái)，發(fā)聲性抽動(dòng)的發(fā)生率逐漸增加，臨床上應(yīng)提高警惕。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“肝風(fēng)證”“慢驚風(fēng)”等范疇，在中醫(yī)上多認(rèn)為本病病位主要在咽喉，與五臟皆相關(guān)，以肺胃關(guān)系最為密切，小兒脾常不足、肝常有余，脾氣虛弱，則運(yùn)化失健，痰濕內(nèi)生，若嗜食肥甘厚味傷及脾胃，則痰濁尤甚。土虛則木易乘之，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰上擾于咽喉則易有發(fā)聲障礙，故治以化痰熄風(fēng)利咽，具體方藥是在韓新民教授的息風(fēng)滌痰湯（膽南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、白芍、菊花、蟬蛻、葛根等）基礎(chǔ)上隨證加減[6]。咽喉與五臟六腑以及十二經(jīng)脈等有極為密切的聯(lián)系。咽四穴是盛燦若等在開(kāi)展研究的過(guò)程中，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論以及解剖學(xué)的各類知識(shí)，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，體現(xiàn)了腧穴近治的作用特點(diǎn)，故在咽四穴基礎(chǔ)上取喉結(jié)旁開(kāi)2寸及上下各半寸，共6個(gè)穴位，以通調(diào)聲道之氣機(jī)，清化咽喉之痰瘀[7]，此處深部有動(dòng)脈分布，毫針刺入存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而撳針治療有著操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)痛、起效迅速、療效持久的優(yōu)點(diǎn)，小兒易于接受[8]。

綜上所述，息風(fēng)滌痰湯加減聯(lián)合撳針治療風(fēng)痰型發(fā)聲性抽動(dòng)能一定程度上改善臨床癥狀且有效降低YGTSS總評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。